深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱课件2.ppt

1、|右心房连接的上下腔静脉|我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（）适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术 监测监测 a a 危重病人抢救和大手术期行监测危重病人抢救和大手术期行监测 b b 导管监测导管监测 c c 监测监测 d d *广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、

2、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位p锁骨下静脉穿刺需要垫肩p颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位p股静脉需要平卧并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1血胸（血胸（%）0.4-0.60.4-0.6感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（%）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行

3、至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）|中心静脉穿刺套装（我院用）|治疗包（消毒、铺巾）|无菌手套、口罩、帽子、手术衣|络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水|5注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由覆盖 上段位于内侧，颈内动脉后方 中段位于前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.与无名静脉和上腔静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线几乎成一

4、直线 b.右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法定位定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈针干与皮肤呈4545角，直指同侧乳头角，直指同侧乳头体位体位去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1010-15-15 消毒、铺巾局麻定位 a.2%利多卡因 2 b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管穿刺置管 a.a.穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压 b.b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红进入静脉，突破感，回血通

5、畅，呈暗红色，色，压力不高压力不高 c.c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不不 能用力外拔能用力外拔 d.d.外套管，捻转前进，扩管有度外套管，捻转前进，扩管有度 e.e.沿导丝置导管沿导丝置导管封管封管回抽血顺畅，先以回抽血顺畅，先以 5-10 5-10脉冲式推入，脉冲式推入，再以肝素盐水再以肝素盐水1-21-2推入推入固定固定缝线缝线 ，敷贴，敷贴 a.进针深度:一般1.53，肥胖者24 b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头避免空气进入避

6、免空气进入 a.a.体位不合适，低，深吸气体位不合适，低，深吸气 b.b.重视每一个操作环节，手指堵住重视每一个操作环节，手指堵住针尾针尾置管深度 a.男1315，女1214，小儿58 b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压510，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸

7、像确诊 处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，下降，缺血、缺氧 诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 处理处理 a.a.左侧头低位，通过导管抽吸空气左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.b.经皮行右室穿刺抽气经皮行右室穿刺抽气 c.c.急诊行体外循环急诊行体外循环|明确的导管相关性血行性感染:|导管培养阳性(半定量或定量)|拔除导管前外周血培养阳性|两者为相同微生物|可能的导管相关性血行性感染:菌血症

8、+|插管部位脓性分泌物|导管接头培养阳性|导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时|非菌血症导管相关性感染|导管培养阳性,且为感染来源|没有发生菌血症|为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)|导管局部感染|导管培养(半定量或定量)|(不)伴局部症状(红,痛)|没有全身炎症反应 L,J,A,.2004;30(8):1681-4.2004 25.致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1|在的病例,40%的仅一个导管腔有细菌的明显定植|随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的

9、可能性为66%(2/3)|总体而言,对于病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%|60%的机会发现细菌定植,P,.a .2003;31:1688 1690|目的:|证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差()对于鉴别和非的作用|设计:|前瞻性临床试验|研究对象:|15个月内总共9例和24例非,.:a .2003 15;37(4):469-75|结果|与非相比,的显著增加(457.-4;P .001)|采用 120 作为诊断的临界值|敏感性,88.9%|特异性,100%|,100%|89 96%(试验前概率28 54%)|结论:|在应用持续读数血培养系统的医院中,是诊断

10、的一种简单可靠的方法,.:a .2003 15;37(4):469-75|手部清洁|插管时最严格的隔离措施|洗必泰皮肤消毒|选择适当的插管部位|每日评估留置导管的必要性|1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症.1999;29:1287-94 2000;356:1307-1312|对于医生而言|手部清洁|非无菌帽子和口罩|帽子应覆盖所有头发|口罩应当罩紧口鼻|无菌手套和隔离衣|对于患者而言|使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体 .2002;136:792-801|股静脉和锁骨下静脉插管的|145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管|预后|股静脉插管组感

11、染并发症更高:19.8%4.5%(p .001)|股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%.1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%.0%|机械并发症发生率相似:17.3%18.8%(p=)2001,286:700-7|将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分|记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策*原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂损伤臂*丛神经丛神经*表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选*穿刺部位穿刺部位*淋巴管损伤：与汇合

12、处有胸导管汇入，淋巴管损伤：与汇合处有胸导管汇入，*损伤致乳糜胸损伤致乳糜胸1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点|锁骨下径路|锁骨上径路穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位头低位1515,肩后垫小枕（背肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧向对侧穿刺点定位：锁骨中、外穿刺点定位：锁骨中、外1/31/3交界处，锁骨下交界处，锁骨下1.01.0先用2%利多卡因作穿

13、刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2、股动脉内侧旁开0.5-1进针，与皮肤夹角30-45，针尖

14、指向脐技术流程|妥善固定以防脱出|每日封管1-2次，可用肝素盐水（100肝素1-2）|预防导管相关感染|隧道式（）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁隧道式（）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的导管。皮下潜行。如带涤纶套的导管。|输液港（）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手输液港（）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。|经外周静脉置入中心静脉导管（）多由上臂头静脉、经外周静脉置入中心静脉导管（）多由上臂头静

15、脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存但强度很好，可以在体内保存1212年，适用于长期中心年，适用于长期中心静脉输液。静脉输液。|经外周静脉途经置管至中心静脉经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。的导管。禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。、肺癌上腔静脉阻塞的病人。穿刺的部位穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。脉

16、。贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。管至该部位时，会感到明显障碍。1、向病人解释，签字。、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。、测量静脉长度。测量时手臂外展呈测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右度角。从预穿刺点沿静脉走向

17、到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（胸锁关节再向下致第三肋间隙（4555）。）。股静脉：放置深度为股静脉：放置深度为2030。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。病人的护理病人的护理 1、换药：穿刺后第一个、换药：穿刺后第一个24小时更换一小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。次敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水、封管：生理盐水510正压冲洗，防正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管断输液者每周冲管2次以上。

18、次以上。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：口服抗生素，做培养。处理方法：口服抗生素，做培养。护士应加强换药。护士应加强换药。消毒范围消毒范围88。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。与医生商量

19、，是否要拔管然后重新穿刺。3、导管断裂：、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。4、血栓形成、血栓形成 表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。处理：用抗凝药物，将导管拔出

20、。5、导管堵塞、导管堵塞 原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。血液返流。血液返流。逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。折所引起的。处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。|血液净化|血流动力学监测|胸腔穿刺置管引流|基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管|注意导丝不要留在胸腔|接引流袋|置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉|留置时间股静脉不超过2周颈内

21、静脉1-2月|导管类型粗三腔、双腔血流量100-200AV血流方向血流方向管腔管腔|血液滤过：对流|血液透析：弥散|血液灌流：吸附|血浆置换|（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷1.手测的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。选定测压零点右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致 改变,使得测得的 增高。故测

22、量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。|为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3速度维持输液，持续冲洗导管和换能器波形波形|x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环|v波 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值，代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及

23、周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。|y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。|在a波后c波前所测的值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，应在呼气末读取。正常值为26(O.2670.8)。510 20。|若波形中不包含病理性a波或v波，平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。本身并不能表明病人的容量状态，但包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。1.大a波()见于房室分离

24、，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。2波异常增大。见于三尖瓣返流。31520提示输液过多或心功能不全。的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次测定并非循环血量的可靠指标，但系列测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。|定量反映输液过程中心血管的反应|快速纠正液体缺乏|避免液体负荷过多的风险|5|人工胶体|没有硬性规定|使用输液泵|指南推荐晶体液 50030胶体液 300-50030|连续监测、|警惕肺水肿|关注突发变化|2,继续快速补液|2-5，暂停补液

25、|5，停止快速补液正确的监测才能进行正确的治疗？|循环状态如何？|心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？|病人是否需要补充液体还是减少液体？|是否可以停止、缩短或避免机械通气？|心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？|后负荷如何？正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间。|心血管状况如何？|心输出量（）|前负荷如何？|全心舒张末期容积()|扩容治疗会增加心输出量吗？|每搏量变异()|心脏收缩功能如何？|左室最大收缩力指数()|全心射血分数()|是否会发生或是已经出现了肺水肿？|血管外肺水（）什么是？

26、是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。什么是技术什么是技术?3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 胸腔内血容量胸腔内血容量 血管外肺水血管外肺水*肺血管通透性指数肺血管通透性指数*心功能指数心功能指数 全心射血分数全心射血分数 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 动脉压动脉压 心率心率 每搏量每搏量 每搏量变异每搏量变异 脉

27、压变异脉压变异 系统血管阻力系统血管阻力 左心室收缩力指数左心室收缩力指数*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数两部分参数|的连接？型号型号2013L072014L082014L162015L202014L50口径口径3F(20G)/0,94F(18G)/1,44F(18G)/1,45F(16G)/1,74F(18G)/1,4长度长度78162050适合放的位置适合放的位置儿童，股动脉成人，腋动脉成人（小体型）股动脉成人股动脉成人桡动脉技术是如何工作的技术是如何工作的 任一标准中心静脉通路 热稀释动脉导管独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测所有参数都不需要肺动脉导管用技术进行放置针

28、对成人和儿童病人有各种型号配置在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管（4046）压力传感系统（8115）包括 4046中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 404613.03 16.28 37.0 140117 92()5 2762 3.24 78 42 5%1140()625 压力线压力线206动脉热稀释导管动脉热稀释导管 一次性压力传感器一次性压力传感器 8115（包括（包括4046）温度测量电缆温度测量电缆 80150注射液温度电缆注射液温度电缆 80109导管连接|监测参数的临床意义循环状态心功能前负荷治疗治疗优化氧供和氧耗优化氧供和氧

29、耗监测监测重症治疗的目标已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？第一步第一步:容量管理容量管理目的目的?监测关键是什么？监测关键是什么？改善心输出量（）（）如何改善心输出量如何改善心输出量?改善心输出量改善心输出量改善心输出量改善心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性 改善心输出量（）监测关键是什么？监测关键是什么？VVV,106改善心输出量（）VVSVSV 107,改善心输出量（）VVSVSV,108改善心输出量（）VVV,为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！改善心输出量（）前负荷前负荷灌注压灌注压/容量的前负荷参数容量的前负荷参数 容量反映

30、值和灌注压容量反映值和灌注压容量反映值容量反映值/容量的前负荷参数容量的前负荷参数 /110监测前负荷 .,2004;32:691-699 111灌注压灌注压 /反映前负荷反映前负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷 .,2004;32:691-699112肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 监测前负荷灌注压灌注压 /反映前负荷反映前负荷灌注压灌注压 /不能正确的评估心脏前负荷不能正确的评估心脏前负荷相比较，并没有显示出优越性相比较，并没有显示出优越性(,N J 2006;354:2564-75).压力不是容量！压力不是容量！影响因素影响因素:心室顺应性心室顺应性导管的位置导管的位置()机械通气

31、机械通气腹腔内高压腹腔内高压 监测前负荷灌注压灌注压 /反映前负荷反映前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数/反映前负荷反映前负荷114监测前负荷前负荷前负荷灌注压灌注压/容量反映值容量反映值/容量的前负荷参数容量的前负荷参数 / 4 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 =监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数/反映前负荷反映前负荷 和每搏输出量有良好的关联性 .,2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数/反映前负荷反映前负荷胸腔内血容量胸腔内血容量 =4 +监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数/反映前负荷反映前负荷 ,2000;26:180

32、-187()=1.25*28.4 .57 01000200030000100020003000()通常是的1.25倍监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数/反映前负荷反映前负荷 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷()和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数/反映前负荷反映前负荷 容量反映值容量反映值 /反映前负荷反映前负荷监测前负荷前负荷前负荷灌注压灌注压/容量反映值容量反映值/容量的前负荷参数容量的前负荷参数 / “吸气 .,2003;52:1005-1013容量反映值的生理学意义容量反映值的生理学意义呼气

33、吸气呼气吸气早期吸气早期吸气晚期吸气晚期呼吸周期中血压的波动监测前负荷=每搏变异量每搏变异量 呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加容量反映值容量反映值 /反映前负荷反映前负荷监测前负荷监测前负荷 增加的前负荷容积相同：增加的前负荷容积相同：1 =2 但是：但是：1 2 1 2 1 2因机械通气引起的前负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（）会导致每搏量的改变（）会导致每搏量的改变（），改变），改变程度与病人个体的曲线有关。对容量反应良好的病人，其曲线处于直程度与病人个体的曲线有关。对容量反应良好的病人，其曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（）。线阶段，有较高的每搏

34、量变异（）。监测前负荷=脉压变异量脉压变异量 呼吸周期中，压力波形的变化 和类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化监测前负荷容量反映值容量反映值 /反映前负荷反映前负荷125监测前负荷 /反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。/可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，对于没有心律失常的完全机械通气病人而言， 血管外肺水在管理前负荷中的作用血管外肺水在管理前负荷中的作用=监测前负荷-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法-对容量过度

35、补充有预警功能肺水 血管外肺水（）与的严重程度、机械通气天数、住时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。=7 =8 =14 =19 ():3 7 肺水 101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据和的测量结果进行治疗。在组的病人住 的时间和机械通气时间都显著降低。22 天天15 天天9 天天*机械通气天数机械通气天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组7 天天肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿*=*正常正常升高升高升高升高*=*升高升高升高升高正常正常*=*正常正常正常正常正常正常正常肺正常肺血管外肺水血管外肺水*(

36、p 63)肺血管通透性指数（）判断肺水肿的种类肺水 解决了如下问题解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系肺血管通透性指数和临床的关系 解决了如下问题解决了如下问题:综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！肺水有多少肺水有多少?为什么会有这些量的肺水为什么会有这些量的肺水?肺水 连续脉搏轮廓心输出 监测不停跳冠状动脉手术病人 F.,2003在不停跳中测量心输出量。在不停跳中测量心输出量。测量的测量的连续心输出理（）与主动脉多普勒超连续心输出理（）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。声探头测量的结果非常接近。反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助反应

37、迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助|心血管状况如何？|前负荷如何？|扩容治疗会增加心输出量吗|心脏收缩功能如何？|是否会发生或是已经出现了肺水肿？|如何利用技术来管理病人？利用的治疗决策树利用的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。可以很方便地管理病人的血流动力学状态。正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过过 250,000个病人上成功运用（到个病人上成功运用（到2004年年1月）月）+不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践的治疗决策的治疗决策文本文本ICU能有效检测：能有效检测：血流动力

38、学不稳定状态血流动力学不稳定状态 休克休克 脓毒血症脓毒血症 肺损伤肺损伤 器官衰竭器官衰竭 严重烧伤严重烧伤手术室能有效检测：能有效检测：高危病人，高风险介入高危病人，高风险介入 移植手术移植手术 心脏手术心脏手术能防止：能防止：围手术期循环系统并发症围手术期循环系统并发症 及肺水肿及肺水肿技术的参数可以对病人的心血管状况()，前负荷()，后负荷()，心脏收缩能力()，肺状况()进行检测同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人杂的病人早期使用技术，能够预防并发症的发生早期使用技术，能够预防并发症的发生推荐：推荐：适应症和应用领域结束语|中心静脉置管术的适应症与禁忌症？|准备工作与相关的并发症？|颈内静脉穿刺部位的解剖特点与穿刺定位？|颈内静脉穿刺置管术的并发症与处理？|导管相关血流感染的监测方法？|导管相关感染的预防？|锁骨下置管的方法与特点？|股静脉的解剖特点？|置管术的禁忌症、并发症与并发症的处理？|容量负荷试验的具体操作方法与注意事项？|的定义？|的连接方法？|的适应症与禁忌症？