多发性骨髓瘤-课件.ppt

1、多发性骨髓瘤概况多发性骨髓瘤概况多发性骨髓瘤 ppt课件1概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理生理和临床表现病理生理和临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗多发性骨髓瘤 ppt课件2概 述定义定义 是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。流行病学流行病学 我国骨髓瘤发病率约为1/10万。发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者较少见。男女比例为3:2。多发性骨髓瘤 ppt课件3病因尚不明确。病因尚不明确。目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于B B记忆细记忆细胞或幼浆细胞，有胞或幼浆细胞，有C-mycC-myc基因

2、重组和部分基因重组和部分N-rasN-ras基因高表达，基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6IL-6异常增高与骨髓异常增高与骨髓瘤的发病有关。瘤的发病有关。多发性骨髓瘤 ppt课件4病理生理和临床表现（一）骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。多发性骨髓瘤 ppt课件5髓外浸润：髓外浸润：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿

3、大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。神经浸润。神经浸润。浆细胞白血病。浆细胞白血病。贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。养因素等有关。病理生理和临床表现（一）多发性骨髓瘤 ppt课件6病理生理和临床表现（二）M M蛋白引起的临床表现：蛋白引起的临床表现：感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。出血倾向：原因是M蛋白致血管

4、壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。淀粉样变性和雷诺现象。多发性骨髓瘤 ppt课件7病理生理和临床表现（三）肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：是：游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；高血钙；高尿酸血症等。多发性骨髓瘤 ppt课件8实验室和其他检查（一）血象血象 有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白血病。多发性骨髓瘤 ppt课

5、件9骨髓象浆细胞浆细胞15%15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁内可见核仁1212个，并可见双核或多核浆细胞。个，并可见双核或多核浆细胞。实验室和其他检查（一）多发性骨髓瘤 ppt课件10实验室和其他检查（二）M M蛋白测定蛋白测定 血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链或型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。多发性骨髓瘤 ppt课件11免免 疫疫 电电 泳泳多发

6、性骨髓瘤 ppt课件12实验室和其他检查（三）血钙、磷测定血钙、磷测定 因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。血尿酸增高血尿酸增高血清血清22微球蛋白、乳酸脱氢酶和微球蛋白、乳酸脱氢酶和C C反应蛋白均可升高，常反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。提示预后或预测治疗效果。尿和肾功能检查尿和肾功能检查 90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。多发性骨髓瘤 ppt课件13多发性骨髓瘤 ppt课件14实验室和其他检查（四）X X线检查线检查 有四种改变：溶骨性改变。弥漫性骨质疏松。病理性骨折。骨硬化，极少见。多发性骨髓瘤 ppt课件1

7、5 骨质破坏骨质破坏多发性骨髓瘤 ppt课件16骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞15%15%，常有形态异常；，常有形态异常；血清中有大量异常血清中有大量异常M M蛋白或尿中本周蛋白蛋白或尿中本周蛋白1g/24h1g/24h，而正，而正常常IgIg低于正常；低于正常；溶骨病变或广泛的骨质疏松。溶骨病变或广泛的骨质疏松。诊断诊断IgMIgM型时一定要具备上述三项；仅有、两项者型时一定要具备上述三项；仅有、两项者属不分泌型；仅有、两项者须除外反应性浆细胞增属不分泌型；仅有、两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUSMGUS）。）。多发性骨髓瘤 pp

8、t课件17血清血清2 2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子IL-6IL-6的活性呈负相的活性呈负相关。据此关。据此BatailleBataille提出简易分期如下：提出简易分期如下：期：血清2微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋白30g/L；期：血清2微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋白30g/L；期：血清2微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋白30g/L。多发性骨髓瘤 ppt课件18多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤Durie-Salmon分期分期 I期：符合以下各项标准1血红蛋白100 g/L2血钙正

9、常3 X 线 检 查 正 常 或 只 有 孤 立 的 溶 骨 性 病 变4 M 蛋 白 水 平：I g G 5 0 g/LIgA 30 g/L尿中轻链4 g/24 hI I I 期：符 合 下 列 至 少 任 何 一 项1.血红蛋白2.98 mmol/L3.X射线多发性溶骨性病变4.M 蛋 白 水 平：I g G 7 0 g/LIgA50 g/L尿中轻链12 g/24 hII期介于I期和III期之间 多发性骨髓瘤 ppt课件19需与下列疾病鉴别：需与下列疾病鉴别：反应性浆细胞增多。意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。原发性巨球蛋白血症。其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤

10、、白血病等。骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。多发性骨髓瘤 ppt课件20高剂量马法兰高剂量马法兰 MM治疗的发展历程治疗的发展历程多发性骨髓瘤 ppt课件21Primary induction therapy for transplant candidates(NCCN2007)VAD地塞米松地塞米松反应停地米反应停地米DVD雷诺利度胺地米雷诺利度胺地米(category 2B)万珂地米万珂地米(category 2B)PAD(category 2B)多发性骨髓瘤 ppt课件22Primary induction therapy for non-tran

11、splant candidatesMPMPT(category 1)VMP(category 2B)VAD地米地米反应停地米反应停地米DVD(category 2B)多发性骨髓瘤 ppt课件23Maintenance therapySteroids(category 2B)Interferon(category 2B)适用于适用于IgA型与合并肝炎型与合并肝炎多发性骨髓瘤 ppt课件24Salvage therapyRepeat primary induction therapy(if relapse at 6 mo)Bortezomib(category 1)VD雷诺利度胺地米雷诺利度胺地米

12、雷诺利度胺雷诺利度胺C-VAD大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺反应停反应停反应停地米反应停地米DT-PACE地米地米多发性骨髓瘤 ppt课件25Supportive care骨骼病变骨骼病变 双磷酸盐双磷酸盐贫血贫血-EPO肾肾功能功能-Plasmapheresis in light chain disease感染感染-Prophylactic antibiotics,intravenous gammaglobulin疼痛疼痛-有症状的椎体压缩性骨折可行椎体整有症状的椎体压缩性骨折可行椎体整形形多发性骨髓瘤 ppt课件26Supportive care高钙血症的治疗高钙血症的治疗水化水化/速尿速尿

13、双磷酸盐双磷酸盐激素和激素和/或降钙素或降钙素多发性骨髓瘤 ppt课件27Supportive care高粘滞症的治疗高粘滞症的治疗有症状的高粘滞症：血浆置换有症状的高粘滞症：血浆置换症状：症状：头晕、眩晕、眼花、耳鸣、突发头晕、眩晕、眼花、耳鸣、突发意识障碍、手指麻木、冠脉供血不足、意识障碍、手指麻木、冠脉供血不足、慢性心衰等慢性心衰等多发性骨髓瘤 ppt课件28多发性骨髓瘤 ppt课件29患者，女，71岁因“右髋部疼痛2月余”于2008.9.4-2008.10.15先于我院骨科后转血液科住院治疗2008.11.12因“确诊多发性骨髓瘤2月，再次化疗”入院 典典 型型 病病 例例多发性骨髓瘤

14、 ppt课件30现病史现病史患者4月余前无诱因下感右侧髋部酸胀不适，反复发作，逐渐加重，无畏寒发热，无胸痛腰酸等不适。2月余前患者右髋部疼痛明显加重，自觉右髋部逐渐肿胀，压痛明显，局部皮温不高，不发红，至当地医院行CT检查示右髂骨见溶骨性破坏，局部见较大软组织肿块。遂诊为“右髂骨恶性肿瘤”收住我院骨科。多发性骨髓瘤 ppt课件31既往史、个人史、家族史均无殊。多发性骨髓瘤 ppt课件32查体查体神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。皮肤粘膜无出血点。双侧颌下，颈部，腋窝未及明显肿大淋巴结。胸骨无压痛。心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。T11、T12、L1椎体棘突压痛、叩痛明显，右髂部肿

15、胀，无发红，扪及约11*9cm肿块，质地偏硬，活动度差，压痛明显，右下肢4字试验阳性，右下肢肌力正常，皮肤感觉正常，足背动脉搏动可。双下肢无水肿。神经系统检查阴性。多发性骨髓瘤 ppt课件33辅助检查辅助检查9.8骨盆CT平扫：右髂骨恶性肿瘤考虑。9.7髋关节MRI：右侧髂骨恶性肿瘤。9.8骨骼ECT：右侧4-7前肋、左侧第7前肋、多个胸腰椎、右髂骨可见放射性异常浓聚。9.16 腰椎MRI：腰1、2椎体变扁及信号异常，腰4/5椎间盘突出。多发性骨髓瘤 ppt课件34（9.5）骨穿：浆细胞骨髓瘤骨髓象 骨髓象描述：有核细胞增生明显活跃，浆细胞占近2/3(浆细胞61.5%)，以成熟和小型居多；粒红

16、比1.3：1，两系造血受抑，未见原始细胞和明显的病态造血现象;巨核细胞少见。活检：基本浆细胞骨髓瘤和缺铁骨髓组织象 描述：浆细胞异常增生，呈散在性和片状浸润，细胞以幼稚型为主；粒系、红系和巨核细胞造血中度受抑 CT引导下病灶穿刺病理：（右髋）小圆细胞肿瘤，倾向恶性，建议活检，进一步明确诊断。多发性骨髓瘤 ppt课件35血常规（9.5）：RBC2.42百万/ul，Hb7.6g/dl，WBC4.7千/ul，Plt74千/ul；（10.13）：RBC2.88百万/ul，Hb9.2g/dl，WBC4.4千/ul，Plt179千/ul(11.13):RBC3.47百万/ul，Hb11.1g/dl，WBC

17、5.3千/ul，Plt205千/ulESR：140mm/h(9.5；9.12)34mm/h（9.29）8mm/h（11.13）多发性骨髓瘤 ppt课件36Ig（g/l）+C3 多发性骨髓瘤 ppt课件3724小时尿轻链（mg/l）多发性骨髓瘤 ppt课件38血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳：9.15：白蛋白39.9%，球蛋白 35.2，白/球0.6611.14：白蛋白63.8%，球蛋白 12.2，白/球1.76 多发性骨髓瘤 ppt课件39（9.16）2微球蛋白8.750mg/LCcr:33.0ml/min,肿标：CEA26.2ng/ml，CA125 88U/ml（9.12）LDH 98U/L （11.13)273U/L（9.05）肝功能：总蛋白8.51g/dl，白蛋白3.15g/dl，球蛋白5.36g/dl，白/球0.59，余正常 肾功能：BUN34.2mg/dl 尿酸：8.04mg/dl多发性骨髓瘤 ppt课件40 诊诊 断？断？多发性骨髓瘤 ppt课件41诊断：多发性骨髓瘤（IgA/K型，IIA期）多发性骨髓瘤 ppt课件42治疗治疗9.15日-18日起予TD（反应停 150mg +DXM 40mg）方案化疗10.21起予VD方案化疗（万珂 1.75mg+DXM 20mg）共4次固令（氯曲膦酸盐）多发性骨髓瘤 ppt课件43多发性骨髓瘤 ppt课件44