胸部的局部解剖与手术课件.ppt

1、目录胸部解剖与手术 临床实验中心尹晓燕QQ191990627 目录lSummarization 概述概述lThoracic wall and surgery胸壁与手术胸壁与手术lThoracic cavity and surgery胸腔与手术胸腔与手术 主要内容主要内容 Main Contents目录第一节、概述第一节、概述 Summarizationl境界境界 The boundaryl分部分部 The regions l表面解剖表面解剖 surface anatomyl胸部标志线胸部标志线 The Lines of orientation on the Thorax目录胸部胸部是躯干的上部

2、，位于颈部与腹部之是躯干的上部，位于颈部与腹部之间间。1.境界境界目录其上界是从颈静脉切迹沿锁骨上缘至肩其上界是从颈静脉切迹沿锁骨上缘至肩峰，然后至第七颈椎棘突的连线。峰，然后至第七颈椎棘突的连线。1.境界境界目录下界为剑突、肋弓、第下界为剑突、肋弓、第11肋前端、肋前端、第第12肋下缘和第肋下缘和第12胸椎棘突的连胸椎棘突的连线。线。1.境界境界目录两外侧界为三角肌的前、后缘。两外侧界为三角肌的前、后缘。1.境界境界目录胸壁和胸腔胸壁和胸腔2.Region目录颈静脉切迹颈静脉切迹 jugular notch胸骨角胸骨角 sternal angle 剑突剑突xiphoid process锁骨锁

3、骨 clavicle 锁骨下窝锁骨下窝 infraclavicular fossa肋弓肋弓costal arch胸骨下角胸骨下角 infrasternal angle剑剑 肋肋 角角xiphocostal anglexiphocostal angle3.体表标志体表标志 Surface Landmarks目录颈静脉切迹颈静脉切迹胸胸 骨骨 角角目录(1)向后平对第向后平对第4胸椎胸椎下缘；下缘；意义意义胸胸 骨骨 角角目录The level where the trachea divides into the right and left principal(main)bronchi.(2)通

4、过左、右主支气管分通过左、右主支气管分杈杈处处，即气管杈水平；，即气管杈水平；胸胸 骨骨 角角平面平面目录 The boundary line between the superior and inferior mediastina(3)上、下纵隔的分界上、下纵隔的分界线；线；胸胸 骨骨 角平面角平面目录剑剑 突突目录肋肋 弓弓目录costal arch胸胸 骨骨 下下 角角目录 剑剑 肋肋 角角目录目录(1)The anterior median line 前正中前正中线线(2)The sternal line 胸骨胸骨线线(3)The midclavicular line 锁锁骨中骨中线线

5、(4)The parasternal line 胸骨旁胸骨旁线线(5)The anterior axillary line腋前腋前线线(6)The midaxillary line 腋中腋中线线(7)The posterior axiltary line腋后腋后线线(8)The scapular line 肩胛肩胛线线(9)The posterior median line后正中后正中线线胸胸部部标标志志线线目录目录parasternal linesternal line目录目录目录 组成组成:皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸壁外层皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸壁外层 肌、胸廓和肋间肌以及胸内筋膜肌、胸廓和

6、肋间肌以及胸内筋膜 等构成。等构成。胸壁可分为浅层结构和深层结构。胸壁可分为浅层结构和深层结构。第二节第二节、胸壁与手术胸壁与手术Thoracic Wall and Surgery目录一、浅层结构一、浅层结构（一）皮肤（一）皮肤（二）浅筋膜：（二）浅筋膜：含浅血管和皮神经含浅血管和皮神经:（三）乳房：（三）乳房：目录乳房乳房breast 由乳腺、脂肪组织和皮肤组成。外形、位置和范围外形、位置和范围青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第26肋高度，在浅筋膜浅、深二层之间。目录 乳头乳头 输乳管输乳管 乳晕乳晕 乳腺小叶：乳腺小叶：15-20个个乳腺小叶有一输乳管，以乳乳腺小叶有一输乳管，以乳头为中

7、心呈放射状排列。头为中心呈放射状排列。返回返回目录 乳房悬韧带或乳房悬韧带或 Cooper韧带：韧带：腺叶间结蹄组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称 “凹皮征凹皮征”目录乳房后隙乳房后隙 乳房基底面的浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙。乳腺癌如侵及此间隙，病变部分即固定于胸前壁而不易固定于胸前壁而不易移动移动。乳房后隙目录乳房的淋巴乳房的淋巴 女性乳房的淋巴管十分丰富，互相吻合成网，可分浅、深二组。浅组浅组位于皮内和皮下；深组深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，两组有广泛吻合。返回返回目录胸肌淋巴结胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）尖淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨

8、上淋巴结外侧淋巴结膈上淋巴结目录“橘皮样橘皮样”改变：改变：l淋巴水肿所致局部皮肤出现点状凹陷，称-l诊断乳腺癌的重要依据。目录乳房常用的手术切口乳房常用的手术切口1.1.放射状切口放射状切口2.2.乳晕边缘弧形切口乳晕边缘弧形切口3.3.下弧形切口下弧形切口4.4.纵向梭形切口纵向梭形切口目录v深筋膜深筋膜 deep fasciav胸壁外层肌胸壁外层肌 superior muscles of thoracic wallv肋及肋间隙肋及肋间隙 ribs and intercostal spacev胸内筋膜胸内筋膜 internal thoracic fascia目录（一）（一）深深 筋筋 膜膜

9、 deep fascia锁胸筋膜锁胸筋膜目录通过锁胸筋膜的结构通过锁胸筋膜的结构：头静脉头静脉,淋巴管淋巴管,胸肩峰动静脉胸肩峰动静脉,胸外侧神经胸外侧神经.目录lThe pectoralis major 胸大肌胸大肌lThe subclavius 锁骨下肌锁骨下肌lThe pectoralis minor 胸小肌胸小肌lThe serratus anterior 前锯肌前锯肌胸肌间隙：胸大、小肌之间。内含胸肌间淋巴结，胸肌间隙：胸大、小肌之间。内含胸肌间淋巴结，收集乳房深部淋巴收集乳房深部淋巴尖淋巴结尖淋巴结（二）胸廓外（二）胸廓外 肌肉肌肉 目录l intercostal muscles

10、肋间肌肋间肌l intercostal vessels and nerves肋间血肋间血管和神经管和神经lthe internal thoracic vessels 胸廓内血胸廓内血管管（三）胸廓和（三）胸廓和 肋肋间间隙隙目录1、肋、肋间间肌肌肋肋间间外膜外膜肋肋间间外肌外肌肋肋间间内内肌肌肋肋间间最最内内肌肌肋肋间内间内膜膜目录 intercostal artery胸廓内动脉胸廓内动脉胸主动脉胸主动脉肋间后动脉肋间后动脉肋间神经肋间神经2 2、肋间神经和血管的、肋间神经和血管的关系关系目录v 肋间动脉、静脉和神经行于肋沟内、肋间肋间动脉、静脉和神经行于肋沟内、肋间内肌与肋间最内肌之间。内肌

11、与肋间最内肌之间。三者排列顺序自上三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。而下为静脉、动脉、神经。在肋角处，在肋角处，三者三者各各发出发出下支下支，行于肋骨上缘。，行于肋骨上缘。v临床常在肩胛线第临床常在肩胛线第7、8肋间中部作胸膜腔肋间中部作胸膜腔穿刺穿刺目录v临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、第第7 7或或8 8肋间隙中肋间隙中部或肋上缘稍上方进针。部或肋上缘稍上方进针。目录施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？Skin 皮肤皮肤superficial fascia浅筋膜浅筋膜deep fascia深筋

12、膜深筋膜superficial muscles of the thoracic wall胸壁肌胸壁肌rib and intercostal muscles 肋间肌肋间肌 endothoracic fascia 胸内筋膜胸内筋膜 parietal pleura.壁胸膜壁胸膜肺目录乳腺癌根治术步骤乳腺癌根治术步骤目录1.体位体位仰卧位，患侧上肢外展90并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。目录2.切口及分离皮瓣切口及分离皮瓣 一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘 锁骨之间的中点，下端到肋弓下2横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位

13、置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指图1-1。图1-1目录 先作外缘切口，再作内缘,内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼图1-2分离皮肤 目录 分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口图2。图2乳房周围肌肉 目录3.切断胸大肌切断胸大肌在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。图3-1切断胸大肌肱骨头 目录4.切断胸小肌切断胸小肌图3-2切断胸小肌止点 目录5.解剖腋静脉和清解剖腋静脉

14、和清除腋窝淋巴结及脂肪除腋窝淋巴结及脂肪组织组织目录 先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等图5-1。5-1腋窝部的解剖 目录 当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经图5-2，应避免损伤。5-2清除后的腋窝 目录6.切除乳房切除乳房 图6整块切除乳房 目录7.引流、缝合引流、缝合 在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入

15、腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针图7。图7引流、缝合皮肤 目录 如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮图8。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎图9。图8皮瓣太紧时作中厚皮片植皮 图9包裹缝扎固定 目录（一）（一）胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔（二）（二）肺肺（三）（三）纵膈纵膈（四）（四）肺癌切除术肺癌切除术三、三、胸腔及手胸腔及手术术目录 一、胸膜一、胸膜 胸膜的配布胸膜的配布 二、胸膜腔二、胸膜腔 1 1、肋膈隐窝肋膈隐窝 2 2、肋纵隔隐窝、肋纵隔隐窝 胸膜和胸膜腔胸膜和胸膜腔目录脏胸膜

16、脏胸膜壁胸膜壁胸膜胸膜腔胸膜腔胸膜顶胸膜顶肋胸膜肋胸膜膈胸膜膈胸膜肋膈隐窝肋膈隐窝纵隔胸膜纵隔胸膜目录位置和位置和体表投影体表投影 锁骨中线锁骨中线 腋中线腋中线 肩胛线肩胛线 肺下界肺下界 6肋肋 8肋肋 10肋肋 胸膜下界胸膜下界 8肋肋 10肋肋 11肋肋目录一、位置和一、位置和体表投影体表投影二、结构二、结构（一）肺叶：左二右三（一）肺叶：左二右三左肺被斜裂分为上、下2叶；右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下3叶。肺肺 目录（二）肺门和肺根 肺门肺门为肺纵隔面中部的凹陷，有支气管、肺动、静脉、支气管动、静脉、淋巴管和神经出入。肺根为肺根为出入肺门的结构被结缔组织包绕。目录肺肺 门门 和和

17、肺肺 根根右肺右肺左肺左肺V.A.B.V.A.B.前后:前后:目录肺肺 门门 和和 肺肺 根根右肺右肺左肺左肺上上下：下：B.A.V.B.上上下下:A.B.V.*目录（三）支气管肺段 每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段支气管肺段，简称肺段。肺段呈锥形，底位于肺表面，尖朝向肺门。右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。目录尖段后段前段外侧段内侧段上段内侧底段前底段外侧底段后底段尖后段前段上舌段下舌段上段内侧前底段外侧底段后底段目录纵纵 隔隔 Mediastinuml纵隔的概念、境界、分区纵隔的概念、境界、分区l上纵膈上纵膈l下纵隔下纵隔目录1.概概念念与与境境界界目录上上纵纵隔隔下下纵纵隔隔前

18、前纵纵隔隔中中纵纵隔隔后后纵纵隔隔目录上：奇上：奇静静脉弓脉弓(自后自后前前)下：肺下：肺韧韧带带后：右迷走神后：右迷走神经经 奇奇静静脉脉前前:上腔上腔静静脉脉 右膈神右膈神经经 心包膈血管心包膈血管 部分心包部分心包 右心房右心房右肺根的毗邻右肺根的毗邻纵膈右侧面观纵膈右侧面观目录左肺根的毗邻左肺根的毗邻纵膈左侧面观纵膈左侧面观上上:主主动动脉弓脉弓(自前自前后后)下下:肺肺韧带韧带后后:左迷走神左迷走神经经胸主胸主动动脉脉前前:左膈神左膈神经经 心包膈血管心包膈血管目录上纵隔上纵隔 由前向后分为3层:前层前层：胸腺、左、右头臂静脉；中层中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经；后层后

19、层：气管胸部、食管胸部和胸导管等。目录下下纵纵隔隔 分为前、中、后纵隔。（一）前纵隔（一）前纵隔：内有胸腺下部、纵隔前淋巴结及疏松结缔组织。（二）中（二）中纵纵隔隔：内有心包、心及出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管、心神经丛及淋巴结等。目录(三）后三）后纵纵隔：隔：位于心包后壁与下位8个胸椎之间，上平胸骨角，下达膈。内有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸交感干和纵隔后淋巴结及内脏大、小神经等。右侧目录1933年，Graham首例成功全肺切除 病例：患者：James Gilmore ,医生，48y,左上叶癌；左全肺非解剖性切除+放射粒子植入；PTNM:T2N1

20、(IIB）存活30年，死于其他病肺切除肺切除目录全肺切除全肺切除适应证：中心性肺癌 死亡率：6-8%并发症率：31.9%Au J,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J,Chest 1994;106:329-330目录肺叶切除肺叶切除1940年，Blades 和 Kent报告肺叶切除治疗支气管扩张Au J,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J,Chest 1994;106:329-330目录肺叶切除肺叶切除适应证：周围型肺癌或中心 型肺癌限于肺叶内 死亡率：2-4%并发症率：28%

21、Au J,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J,Chest 1994;106:329-330目录右肺上页切除右肺上页切除 目录右肺上页切除右肺上页切除 目录右肺上页切除右肺上页切除 目录右肺上页切除右肺上页切除 目录右肺上页切除右肺上页切除 目录右肺上页切除右肺上页切除 目录右肺上页切除右肺上页切除 目录袖式切除袖式切除l1947年，Price-Thomas报告首例支气管袖切l1959年，Allison报告首例支气管+肺动脉双袖切目录袖式切除袖式切除适应证：肺叶内肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管手术死亡率：1-12%局部复发率：6-23

22、%优点：避免全肺切除目录袖式切除袖式切除目录肺动脉袖式切除肺动脉袖式切除目录左肺上叶双袖切目录肺段切除或楔形切除肺段切除或楔形切除目录肺段切除或楔形切除肺段切除或楔形切除1973年，Jensik RJ首先报道适应证 周围型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放疗手术死亡率：1.4-3.5%局部复发率：14-23%目录目录右肺上页段切除右肺上页段切除目录右肺上页段切除右肺上页段切除目录右肺上页段切除右肺上页段切除目录右肺上页段切除右肺上页段切除目录总总 结结l概述：胸骨角、胸部标志线胸骨角、胸部标志线l胸壁：乳房后间隙、乳房后间隙、Cooper韧带、韧带、乳房淋巴引流、乳房淋巴引流、肋间血管及神经、肋

23、间血管及神经、l肺：肺：肺门、肺根、肺的分段肺门、肺根、肺的分段l纵膈纵膈：分区（四分法）分区（四分法）目录测试题测试题1.关于胸骨角平面的意义，下列哪项是错误的？lA 两侧平对第二肋软骨，是计数肋骨的标志lB 平食管的第二狭窄处lC 肺根位于此平面lD 纵隔分为上、下纵隔的分界平面lE 气管分为左、右主支气管处C 解析：肺根前方平对第24肋间隙前端，后方平第46胸椎高度，可见肺根位于胸骨角平面以下。故C错误。目录l2.乳房外侧部淋巴回流的主要途径是注入：lA 胸肌淋巴结lB 胸肌间淋巴结lC 胸骨旁淋巴结lD 锁骨上淋巴结lE 纵隔前淋巴结A*胸肌淋巴结是位于胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列，属

24、于腋淋巴结，收纳乳房外侧部和中央部的淋巴回流。*胸肌间淋巴结是位于胸大、小肌之间，不属于腋淋巴结，收纳乳房深部的淋巴回流。*乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。目录l3.关于乳房的叙述，下列哪项是正确的？lA 位于深筋膜内lB 位于浅、深筋膜之间lC 有510根输乳管lD 乳房悬韧带（cooper韧带）的一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层lE 胸肌筋膜与胸大肌之间的间隙，称乳房后隙D目录l4.自肋角向前，肋间后血管和肋间神经的位置排列关系，正确的是：lA 动脉、静脉、神经lB 神经、动脉、静脉lC 静脉、动脉、神经lD 动脉、神经、静脉lE 静脉、神经、动脉C目录l

25、5.在胸外侧壁，肋间神经位于：lA 肋间外肌与肋间内肌之间lB 肋间外膜与肋间内肌之间 lC 肋间外肌与肋间内膜之间lD 肋间内膜与胸内筋膜之间lE 肋间内肌与肋间最内肌之间E目录l6.胸膜腔穿刺时，进针位置应选lA 腋中线以后，应沿下一肋骨的上缘lB 腋中线以前，应沿下一肋骨的上缘lC 腋中线以后，应与肋间隙的中间lD 腋中线以前，应沿上一肋骨的下缘lE 腋中线以后，应沿上一肋骨的下缘A目录l7.不参与构成胸壁的肌是：lA 胸大肌lB 胸小肌lC 前锯肌lD 腹横肌lE 腹外斜肌D目录l8.关于隔肌以下正确的是：lA、分为肋部和腰部两部 lB、中心部为肌质，周边部为腱膜 lC、由膈神经支配 lD、仅有食管裂孔和主动脉裂孔 lE、膈与胸壁间有窄隙形成的肋膈隐窝C目录