盆腔器官脱垂手术适应证及手术方式选择课件.ppt

1、盆腔器官脱垂手术适应证及手术方式选择盆腔器官脱垂手术适应证及手术方式选择第1页2盆腔器官脱垂的定义盆腔器官脱垂的定义l盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂(POP)(POP)是指盆腔器官和与其相邻是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或自阴道脱出，与压力性尿的阴道壁突入阴道或自阴道脱出，与压力性尿失禁失禁(SUI)(SUI)共归于盆底功能障碍性疾病共归于盆底功能障碍性疾病(PFD)(PFD)第2页手术目的手术目的l纠正解剖学脱垂纠正解剖学脱垂l解除功能障碍解除功能障碍l提高生活质量提高生活质量l防止并发症防止并发症3第3页手术方式手术方式l传统术式：传统手术是相对于使用人工合成材料或捐传统术式：传统手术是

2、相对于使用人工合成材料或捐赠者的替代物来进行盆底重建手术的新技术或新术式。赠者的替代物来进行盆底重建手术的新技术或新术式。l包括经阴道全子宫切除和阴道前后壁修补术或包括经阴道全子宫切除和阴道前后壁修补术或Manchester Manchester 手术、骶棘韧带固定术、子宫骶韧带悬手术、骶棘韧带固定术、子宫骶韧带悬吊术、髂尾肌筋膜悬吊术和吊术、髂尾肌筋膜悬吊术和Mc CallMc Call后陷窝成形术等。后陷窝成形术等。l新手术：包括使用网片的全盆底重建术和腹腔镜骶骨新手术：包括使用网片的全盆底重建术和腹腔镜骶骨阴道固定术、阴道固定术、TVTTVT、TVT-OTVT-O等。等。l 4第4页选择

3、手术方式要考虑的因素选择手术方式要考虑的因素l中盆腔第一水平缺陷、穹窿悬吊的金标准术式中盆腔第一水平缺陷、穹窿悬吊的金标准术式 骶棘韧带固定术骶棘韧带固定术 高位宫骶韧带悬吊术高位宫骶韧带悬吊术 骶骨阴道骶骨阴道/骶骨子宫固定术骶骨子宫固定术 l前盆腔及第二水平缺陷的重建术式前盆腔及第二水平缺陷的重建术式 阴道前壁修补术阴道前壁修补术 抗尿失禁手术抗尿失禁手术 使用网片的修补术使用网片的修补术第5页选择手术方式要考虑的因素选择手术方式要考虑的因素l后盆腔及第二水平缺陷的重建术式后盆腔及第二水平缺陷的重建术式 传统的阴道后壁修补术：在典型病人中仍是标准术式传统的阴道后壁修补术：在典型病人中仍是标

4、准术式 网片加固的阴道后壁修补术：多数情况下无使用网片的必要网片加固的阴道后壁修补术：多数情况下无使用网片的必要 后陷凹成形术：对合并直肠陷凹疝的患者有重要作用后陷凹成形术：对合并直肠陷凹疝的患者有重要作用l会阴体及第三水平缺陷的重建术式会阴体及第三水平缺陷的重建术式 提肛肌缝合及会阴体修补术提肛肌缝合及会阴体修补术l全盆腔重建术式全盆腔重建术式 保留子宫或子宫切除保留子宫或子宫切除+阴道顶端或子宫悬吊阴道顶端或子宫悬吊+阴道前后壁修补术阴道前后壁修补术+会阴体修补术会阴体修补术 使用网片的重建手术使用网片的重建手术 第6页手术途径选择手术途径选择l子宫子宫/穹窿脱垂：经阴道、经腹、腹腔镜、阴

5、穹窿脱垂：经阴道、经腹、腹腔镜、阴腹或阴道腹或阴道/腹腔镜联合腹腔镜联合l阴道前壁膨出：多经阴道、少经腹及腹腔镜阴道前壁膨出：多经阴道、少经腹及腹腔镜l阴道后壁膨出：多经阴道、偶经肛门，经腹阴道后壁膨出：多经阴道、偶经肛门，经腹腔镜有增多的趋势腔镜有增多的趋势7第7页目前常用的术式及适应证目前常用的术式及适应证8第8页骶棘韧带固定术（骶棘韧带固定术（SSLFSSLF）l德国的德国的Sederl Sederl 于于1958 1958 年首次描述了年首次描述了SSLF,SSLF,19711971年以后在美国及欧洲得到了广泛的应用。年以后在美国及欧洲得到了广泛的应用。l主要适用于子宫脱垂同时伴有主韧

6、带、骶韧主要适用于子宫脱垂同时伴有主韧带、骶韧带松弛薄弱者：子宫呈完全性脱垂或子宫切带松弛薄弱者：子宫呈完全性脱垂或子宫切除术后阴道顶端在牵引下脱垂至阴道口或阴除术后阴道顶端在牵引下脱垂至阴道口或阴道口外。道口外。9第9页骶棘韧带固定术（骶棘韧带固定术（SSLFSSLF）l阴式子宫切除术后，通过会阴或阴道后壁切口达到直阴式子宫切除术后，通过会阴或阴道后壁切口达到直肠阴道间隙，进一步分离到达坐骨棘和骶棘韧带。肠阴道间隙，进一步分离到达坐骨棘和骶棘韧带。l使用不可吸收线将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带距坐使用不可吸收线将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带距坐骨棘内侧骨棘内侧1-2.5cm 1-2.5cm 范围

7、内，两针间距范围内，两针间距1.0cm1.0cm，使用特制，使用特制的缝合器可方便操作。的缝合器可方便操作。l如阴道顶端组织够宽，也可行双侧如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLFSSLF，但尚无证据，但尚无证据表明双侧表明双侧SSLF SSLF 比单侧更有效比单侧更有效,反而增加副损伤的风险反而增加副损伤的风险。l由于骶棘韧带位于正常阴道穹窿位置，固定后能较好由于骶棘韧带位于正常阴道穹窿位置，固定后能较好地恢复阴道长度并保持阴道位于肛提肌板上的水平轴地恢复阴道长度并保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向。向。10第10页骶棘韧带固定术骶棘韧带固定术（SSLFSSLF）大多数研究显示此术大多数研究显示

8、此术式获得了很好的阴道式获得了很好的阴道顶端支持。顶端支持。术后的客观治愈率为术后的客观治愈率为67%-96.8%,67%-96.8%,主观治主观治愈率为愈率为70%-98%70%-98%。11第11页后穹窿成形术后穹窿成形术l最早于最早于1957 1957 年由年由Milton McCall Milton McCall 报道了子宫切除术报道了子宫切除术同时行该手术来治疗或预防肠疝同时行该手术来治疗或预防肠疝,也称也称McCall McCall 术式术式,基本术式是在中线折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜基本术式是在中线折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜,封闭道格拉斯窝封闭道格拉斯窝,而达到防止阴道顶

9、端脱垂、肠膨出而达到防止阴道顶端脱垂、肠膨出的目的。的目的。l美国美国MayoMayo医院对此方法进行了改良医院对此方法进行了改良,除了缝合双侧骶除了缝合双侧骶韧带韧带,再将阴道顶端悬吊于骶韧带上再将阴道顶端悬吊于骶韧带上,故又称阴道骶故又称阴道骶韧带悬吊术。韧带悬吊术。12第12页高位骶韧带悬吊术高位骶韧带悬吊术（HUSHUS）l高位子宫高位子宫/阴道骶韧带悬吊术可经开腹、腹腔镜或阴道阴道骶韧带悬吊术可经开腹、腹腔镜或阴道途径来完成。途径来完成。“高位高位”是指在坐骨棘水平缝合骶韧带是指在坐骨棘水平缝合骶韧带。l骶韧带的牢固度及是否能有效的悬吊穹窿是进行骶韧骶韧带的牢固度及是否能有效的悬吊穹

10、窿是进行骶韧带高位悬吊首先要考虑的问题。带高位悬吊首先要考虑的问题。l实验证明骶韧带最大承载重量为实验证明骶韧带最大承载重量为17Kg17Kg。lShullShull（20002000年）：子宫及顶端脱垂时，骶韧带多在接年）：子宫及顶端脱垂时，骶韧带多在接近宫颈远端处变薄或断裂，靠近骶骨的近端处多不受近宫颈远端处变薄或断裂，靠近骶骨的近端处多不受影响，所以，即便是严重的脱垂患者，近端骶韧带仍影响，所以，即便是严重的脱垂患者，近端骶韧带仍可用于悬吊阴道顶端。可用于悬吊阴道顶端。13第13页高位骶韧带悬吊术高位骶韧带悬吊术l基本术式：游离基本术式：游离3-4cm3-4cm骶韧带，将每侧宫骶韧带折叠

11、缝骶韧带，将每侧宫骶韧带折叠缝合合2 23 3针，再缝合到耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜上，不针，再缝合到耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜上，不穿透阴道黏膜。如果保留子宫则需缝合到宫颈后方骶穿透阴道黏膜。如果保留子宫则需缝合到宫颈后方骶韧带起始部位。韧带起始部位。l优点是可将穹窿悬吊的更高和保留更深的阴道从而较优点是可将穹窿悬吊的更高和保留更深的阴道从而较好地悬吊阴道好地悬吊阴道,维持阴道正常轴向及长度维持阴道正常轴向及长度,对阴道顶对阴道顶端支持的成功率为端支持的成功率为82%-96%,82%-96%,患者的主观治愈率为患者的主观治愈率为82%-82%-90%90%。术中并发症有输尿管损伤、梗阻、直肠损伤等。

12、术中并发症有输尿管损伤、梗阻、直肠损伤等。l主要适用于子宫或阴道穹隆脱垂或子宫直肠窝疝、轻主要适用于子宫或阴道穹隆脱垂或子宫直肠窝疝、轻度阴道前后壁膨出、相对年轻，内科合并症少，或者度阴道前后壁膨出、相对年轻，内科合并症少，或者因其他指征需要手术，同时又伴有脱垂者。因其他指征需要手术，同时又伴有脱垂者。第14页经腹子宫或阴道骶骨固定术经腹子宫或阴道骶骨固定术l经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术方式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过方式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过移植物桥接起来，仍然是目前公认的治疗顶端脱垂（移植物桥

13、接起来，仍然是目前公认的治疗顶端脱垂（I I水平缺陷）的水平缺陷）的“金标准金标准“术式，远期成功率可达术式，远期成功率可达74%-74%-98%98%。根据手术路径的不同，可以经腹、由腹腔镜或机。根据手术路径的不同，可以经腹、由腹腔镜或机器人腹腔镜完成。器人腹腔镜完成。第15页腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术l腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术(laparoscopic(laparoscopic sacrohysteropexy/sacrocervicopexy)sacrohysteropexy/sacrocervicopexy)是保留子宫或是保

14、留子宫或子宫颈的重建手术方法；子宫颈的重建手术方法；l适应证：适应证：-度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子宫或子宫颈的情况，尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔宫或子宫颈的情况，尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术者。镜高位宫骶韧带悬吊术者。第16页腹腔镜下子宫腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术的阴道骶骨固定术的优点和要求优点和要求l腹腔镜比开腹更能清楚的分辨盆腔深部解剖结构，手腹腔镜比开腹更能清楚的分辨盆腔深部解剖结构，手术视野更清晰，具有开腹骶骨固定术效果好和内镜手术视野更清晰，具有开腹骶骨固定术效果好和内镜手术微创的优点。术微创的优点。l该手术成为目前国际

15、上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重该手术成为目前国际上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重建手术的主流术式之一。建手术的主流术式之一。l 但腹腔镜下阴道骶骨固定术属四级内镜手术，需要但腹腔镜下阴道骶骨固定术属四级内镜手术，需要熟练掌握镜下缝合技术和骶前区解剖，对设备条件要熟练掌握镜下缝合技术和骶前区解剖，对设备条件要求较高。求较高。17第17页腹腔镜下阴道骶骨固定术的腹腔镜下阴道骶骨固定术的手术手术步骤步骤l修剪网片成修剪网片成Y Y型，宽度型，宽度3cm3cml先行腹腔镜下骶前区分离：暴露结肠右侧旁间隙，辨认先行腹腔镜下骶前区分离：暴露结肠右侧旁间隙，辨认右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域；取右侧

16、输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域；取S1S1椎体前无血管区作为缝合位点椎体前无血管区作为缝合位点(上界位于骶岬下上界位于骶岬下1cm,1cm,下界位于骶岬下方下界位于骶岬下方4cm,4cm,水平宽度为水平宽度为1.5cm)1.5cm)l沿右侧宫骶韧带内侧打开侧腹膜至阴道穹窿处沿右侧宫骶韧带内侧打开侧腹膜至阴道穹窿处第第18页页第18页腹腔镜下阴道骶骨固定术的腹腔镜下阴道骶骨固定术的手术手术步骤步骤l经阴道或经腹腔镜下将网片分排间断缝合固定在阴道前经阴道或经腹腔镜下将网片分排间断缝合固定在阴道前后壁纤维肌层上（可吸收线或不可吸收线均可）后壁纤维肌层上（可吸收线或不可吸收线均可）l用不可吸

17、收线（爱惜邦或普理灵）将网片另一端固定在用不可吸收线（爱惜邦或普理灵）将网片另一端固定在S1S1椎体前方的前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全椎体前方的前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，将网片充分展平，一般需要缝合层，将网片充分展平，一般需要缝合2-32-3针针l网片固定后没有过多的张力，牵拉网片调整阴道深度达网片固定后没有过多的张力，牵拉网片调整阴道深度达-6cm-6cm以上以上l2-02-0号可吸收线缝合关闭后腹膜，包埋网片号可吸收线缝合关闭后腹膜，包埋网片第19页腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术的腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术的手术步骤手术步骤l保留子宫或子宫颈的骶骨固定术手术步骤与阴道

18、骶骨保留子宫或子宫颈的骶骨固定术手术步骤与阴道骶骨固定术相似。固定术相似。l打开子宫直肠窝腹膜，分离阴道后壁与直肠间隙，将打开子宫直肠窝腹膜，分离阴道后壁与直肠间隙，将网片缝合在宫骶韧带附着子宫颈处的子宫颈周围环上网片缝合在宫骶韧带附着子宫颈处的子宫颈周围环上，前方打开膀胱阴道间隙，将网片包绕子宫颈前唇，前方打开膀胱阴道间隙，将网片包绕子宫颈前唇，必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。第20页全盆底重建手术全盆底重建手术 l2004 2004 年法国的年法国的Michel Cosson Michel Cosson 提出了应用网片的提出了应用网片的Prolift Pro

19、lift 术。可以从前、中、后三个区域对整个盆底术。可以从前、中、后三个区域对整个盆底进行重建，全面纠正盆底缺陷。进行重建，全面纠正盆底缺陷。l在国内经闭孔自裁网片加固的阴道壁修补术应用较多在国内经闭孔自裁网片加固的阴道壁修补术应用较多。l但由于适应证掌握不当、培训不到位，导致网片植入但由于适应证掌握不当、培训不到位，导致网片植入的全盆底重建手术出现了一些严重的并发症和高的复的全盆底重建手术出现了一些严重的并发症和高的复发率。发率。21第21页全盆底重建术全盆底重建术l20112011年年7 7月月 FDAFDA就妇科网片合并症发出二次警告：就妇科网片合并症发出二次警告：“采采用经阴道网片修补

20、用经阴道网片修补POPPOP发生严重并发症的情况并不罕见发生严重并发症的情况并不罕见，对于，对于POPPOP采用经阴道网片修补手术效果并没有比不加采用经阴道网片修补手术效果并没有比不加网片盆底重建术更有效。其中，不涉及治疗压力性尿网片盆底重建术更有效。其中，不涉及治疗压力性尿失禁或经腹或经腹腔镜植入网片的安全性和有效性。失禁或经腹或经腹腔镜植入网片的安全性和有效性。”l但对于但对于POPPOP术后复发的患者、年龄偏大术后复发的患者、年龄偏大POP-Q-POP-Q-度的度的初治患者，仍是初治患者，仍是TVMTVM较好的适应证，前提是手术医生必较好的适应证，前提是手术医生必须经过很好的专业培训，熟

21、悉盆底支持结构的解剖特须经过很好的专业培训，熟悉盆底支持结构的解剖特点，熟练掌握手术技巧，与患者充分的术前沟通，保点，熟练掌握手术技巧，与患者充分的术前沟通，保证患者的健康和安全。证患者的健康和安全。22第22页典型病例：胸廓畸形，肌肉萎缩，盆底支持组织薄弱，典型病例：胸廓畸形，肌肉萎缩，盆底支持组织薄弱，子宫脱垂子宫脱垂POP-Q 度（度（2011-07-222011-07-22）23第23页采用改良的经闭孔自裁网片加固的全盆底重采用改良的经闭孔自裁网片加固的全盆底重建术，术后建术，术后3 3年随访无复发。年随访无复发。24第24页抗尿失禁手术抗尿失禁手术l尿道膀胱角缝合术：适用于轻度尿道膀

22、胱角缝合术：适用于轻度SUISUI。lBurchBurch：应用逐渐减少。：应用逐渐减少。l抗压力性尿失禁的吊带：抗压力性尿失禁的吊带：TVT,TVT-OTVT,TVT-O（一线主流手术）。一线主流手术）。l抗压力性尿失禁抗压力性尿失禁minimini吊带：吊带：TVT-TVT-S,MiniArcS,MiniArc等，尚无循证医学及长期随等，尚无循证医学及长期随访的资料。访的资料。25第25页预防手术后复发的关键l充分的术前评估，精确的解剖缺陷定位；充分的术前评估，精确的解剖缺陷定位；l个体化的治疗方案选择，针对缺陷进行特异性修复；个体化的治疗方案选择，针对缺陷进行特异性修复；l分离到位，固定

23、正确；分离到位，固定正确；l通过解剖结构重建实现功能恢复。通过解剖结构重建实现功能恢复。l中国盆底专家对使用网片的共识和建议（中国盆底专家对使用网片的共识和建议（2012.7.2012.7.北北京）：盆底重建手术为京）：盆底重建手术为级手术，只有在完成足够的级手术，只有在完成足够的理论和技术培训后，具有良好的经阴道手术经验，才理论和技术培训后，具有良好的经阴道手术经验，才能慎重开展此类手术。能慎重开展此类手术。l无论是传统术式还是新术式，需要告知患者术后自我无论是传统术式还是新术式，需要告知患者术后自我管理的重要性，同时，手术医生对此类患者有持续管管理的重要性，同时，手术医生对此类患者有持续管

24、理的责任和义务理的责任和义务之我见。之我见。26第26页呼吁l建立基于患者利益考虑的转诊制度和会诊制度建立基于患者利益考虑的转诊制度和会诊制度,以避以避免失败手术后继发严重的盆腔器官脱垂。给患者造成免失败手术后继发严重的盆腔器官脱垂。给患者造成痛苦、给手术带来困难。痛苦、给手术带来困难。l确立初治手术方案（非网片植入）和补救手术方案（确立初治手术方案（非网片植入）和补救手术方案（植入网片的重建或悬吊术）植入网片的重建或悬吊术）仅代表个人意见。仅代表个人意见。l按患者年龄选择手术方式（专家共识按患者年龄选择手术方式（专家共识鲁永鲜）鲁永鲜）小于小于5050岁：保留子宫岁：保留子宫 50-60 50-60岁：保留阴道功能，慎用网片岁：保留阴道功能，慎用网片 70 70岁以上：身体状况好的切除子宫的各种重建手术；身体状况岁以上：身体状况好的切除子宫的各种重建手术；身体状况不好的考虑阴道封闭术不好的考虑阴道封闭术27第27页欢迎各位同道莅临妇科病房指导欢迎各位同道莅临妇科病房指导第28页