多学科围手术期气道管理专家共识解读课件.pptx

1、主要内容010203040506消化和营养插管相关问题应激反应乏力/睡眠不佳等活动受限相关问题疼痛心肺功能外科手术患者围手术期面临多种挑战影响预后 延迟康复 增加医疗费用手术本身可导致各种问题Management of patients in fast track surgeryManual of fast track recovery for colorectal surgeryM.Springer Science&Business Media,2012.采用有循证医学证据的围手术期处理的系列优化措施，以减少手术患者生理及心理创伤应激，达到加速康复目的ERAS的概念加速康复外科（Enhanc

2、ed recovery aftersurgery，ERAS）的理念和治疗康复模式，已逐步成为围手术期处理的关键11.Br J Anaesth 1997;78:606-17.2.李宁.中华胃肠外科杂志 2015;18(7):635-637.3.Varadhan KK,et al.Crit Care Clin 2010;26(3):527-47.应用ERAS 优化围手术期管理 快速康复 缩短住院日 降低医疗费用ERAS已在临床普遍应用并取得成功一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/加速康复治疗的疗效。加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治疗

3、费用（4993美元 vs 11383美元 P0.001）。Bosio RM,et al.The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.050100150200250300乙状结肠切除术右结肠切除时间(分钟)手术时间减少标准治疗快速康复治疗8.33.60246810标准治疗快速康复住院时间（天）缩短住院时间01020304050标准治疗快速康复并发症（%）降低并发症发生率P0.01P0.01P65 岁健康状况和其他危险因素既往治疗史肺部基础疾病及其它胸部疾病吸烟指数大于400 年支气管定植菌 哮喘或气道高反应性肺功能临界状态或低肺功能肥胖 BM

4、I28 kg/m2 术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下 9 个方面：共识内容术前危险因素气道定植菌气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险因素J Thorac Dis 2014;6(9):1200-1208变量OR95%CIP值DLCO 70%5.8381.318-25.8540.020手术时长 3小时6.3661.349-30.0330.019气道定植菌9.4482.206-40.4650.001术后肺炎危险因素多因素分析结果一项研究分析了术后肺炎的危险因素，共纳入78例肺癌手术的患者。多因素分析显示，术前气道定植菌是术后肺炎发生的独立危险因素（OR,9.448;95%CI

5、,2.206-40.465）术前危险因素肺功能临界状态或低肺功能肺功能临界患者术后并发症发生率更高肺功能临界状态或低肺功能定义:第 1 秒用力呼气容积（FEV1）75岁和一氧化碳弥散量（DLCO）50%60%共识内容一项研究纳入1999-2011年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共1259例，评价不同肺功能分级患者围手术期并发症发生率及生存率。结果显示，肺功能临界患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功能临界患者。术前危险因素合并肺部基础疾病1 Warner D O,et al.The Journal of the American Society of Anesthesiologists,

6、1996,85(3):460-467.2Yasuo Sekine,et al.Lung Cancer,2002,37:95-101.合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等可增加发生术后肺部并发症风险共识内容哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高1合并COPD患者围手术期肺部并发症显著增加25.4%8.4%3.0%4.2%15.4%28.2%11.5%16.7%0%5%10%15%20%25%30%肺不张长时间氧疗肺炎长时间发生率（%）P0.001COPD组非COPD组一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者的研究显示，其肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增

7、加，可能是影响该组患者长期预后的原因。哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在0.8%-23%之间 是非哮喘患者的6倍(0.81%vs.0.16%)术前风险评估评估方法呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患者咳痰能力肺功能测试临床常用，需关注弥散功能相关指标建议常规测定动脉血气分析心肺功能运动试验 可更好反应心、肺功能在压力负荷下的状态，有助于隐匿性心、肺疾病的检出；若检测过程中血氧饱和度降低幅度大于15%，建议行支气管舒张试验PFTCPETPEFABG共识内容术前风险评估评估标准指标低风险高风险极高风险或手术禁忌双肺功能 临床因素 气促（04级）012334目前吸烟0排痰量（14级）01234肺活量测

8、定 FEV12.0 L0.82.0 L0.8 LFVC3.0 L，50%预计值1.53.0 L，50%预计值1.5 L，30%预计值FEV1/FVC70%70%50%支气管舒张剂的效果15%1%15%未改善负荷试验 亚极量试验 爬楼梯3层3层1层运动血氧检测运动中下降4%极量试验 运动氧耗20 ml/（minkg）1119 ml/（minkg）10 ml/（minkg）VO2max75%预计值60%预计值气体交换 静息PaO2（mm Hg）6080456045静息PaCO2（mm Hg）45455050静息DLCO50%预期值30%50%预期值30%预期值患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预

9、测指标共识内容防治措施术前宣教医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项戒烟大于2周 正确的咳嗽、咳痰方法呼吸训练的意义及方法缓解焦虑、紧张情绪帮助患者理解并配合围手术期治疗，促进加速康复共识内容防治措施高危患者防治方案高危因素术前管理方案管理方案病史年龄65岁或吸烟史400年/支且戒烟15天+抗感染（备选）（有明确的应用证据）祛痰消炎和平喘：雾化吸入糖皮质激素或支气管舒张剂激励式肺量计吸气训练:（必需）功率自行车运动训练爬楼梯训练 气管定植菌+气道高反应性（BHR）+呼吸末峰值流速(PEF)PEF250L/min+或肺功能临界状态(MPE)+或合并高危因素患者术前防治方案

10、共识内容消炎和平喘-药物治疗方案对合并高危因素患者，推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日23次，如布地奈德剂量为2mg/次+硫酸特布他林雾化吸入5mg/次哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入 5 mg/次，每日 23 次，疗程714 d主要内容010203040506术中危险因素体液失衡术中输液量输液种类输液速度麻醉操作困难气道气管内插管麻醉药物机械通气单肺通气小儿手术操作开胸不同术式手术时间过长手术操作损伤术中并发症术中危险因素体液失衡晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障

11、碍，从而造成缺氧输液量不足/过分利尿可导致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张术中输液量、种类及速度控制不当可增加并发症风险共识内容术中危险因素麻醉操作(1)困难气道明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。气管内插管明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。麻醉药物麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/血流比值，引起术中

12、低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。共识内容术中危险因素麻醉操作(2)机械通气机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，大潮气量、高气道压等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤。单肺通气单肺通气时，灌注无通气肺的血流未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，且因肺组织缺氧、牵拉易造成肺损伤，从而引起一系列的气道并发症。小儿麻

13、醉危险因素小儿体内氧储备少，耐受缺氧的能力更差，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿，插管后导管位置易移位或扭折。共识内容术中危险因素手术因素共识内容术式及切除范围开胸对胸壁结构及完整性的破坏和损伤大手术切除范围大小对肺功能的损失不一样，尽量多保留肺实质术中并发症如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等手术时间手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性大手术操作过度挤压或牵拉，电刀烧灼、剥离、切割等都可造成肺组织损伤压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管可干扰循环，间接影响呼吸功能 术中危险因素防治措施适量补液术前患者若无糖尿病史，术前2小时饮用400毫升碳水化合物术中采用目标导向液体方案，以平衡

14、盐溶液作为基础补液，通常为12 ml/（kgh）。补充额外的液体需求，最大可达40 ml/kg。输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP68 mm Hg，尿量0.5 ml/（kgh），混合静脉血氧饱和度75%，血乳酸2 mmol/L，SVV13%。术前补充碳水化合物采用目标导向液体方案输注速度和剂量共识内容小儿麻醉危险因素术中危险因素防治措施麻醉操作(1)处理非紧急气道的目标是无创，处理紧急气道的目的是挽救生命气道处理首选最适用最熟悉的方法，维持通气和氧合为第一任务困难气道麻醉药物用非去极化肌松药置入喉罩剂量为12倍ED95，气管内插管剂量为23倍ED95避免使用长效肌松

15、药，防止术后肌松药残余作用小儿潮气量1015 ml/kg分钟通气量100200 ml/kg呼吸频率2025次/分呼气吸气时间比值1:1.5（新生儿可调至11）吸入氧浓度一般80%-90%不超过6 h，60%-80%不超过1224 h定容型呼吸机适用于体重15 kg以上小儿定压型呼吸机是小儿必须的机械通气模式共识内容术中危险因素防治措施麻醉操作(2)对于哮喘及气道高反应患者，建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以减少气管内插管时支气管痉挛的发生Mallampati分级12级、心肺功能良好、气道分泌少、BMI指数小于23kg/m2 的患者可进行仅抑制术侧肺和支气管的神经反射的非

16、气管插管的高选择性麻醉选择双腔支气管导管，大小适中，宁细勿粗推荐使用纤维光导喉镜或气管镜引导等可视化插管，或用支气管堵塞器进行肺隔离尽量在肌松药充分发挥作用时进行操作轻柔，避免插管或小套囊过度充气的气道损伤建议喉镜辅助吸引口咽部分泌物、血液及手术碎片污染，用细的支气管镜吸引气道内的血液、凝血块、分泌物等气管内插管共识内容术中危险因素防治措施麻醉操作(3)机械通气单肺通气气道压力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cm H2O，单肺通气时气道压力不超过40cm H2O3 ml/kg6 ml/kg的小潮气量低的呼气末正压（PEEP）吸入氧浓度小于50%60%时间超过1h，应间断膨胀萎陷肺

17、在膨肺前尽可能将双侧气道分泌物和血液吸引干净检查肺漏气时膨肺的压力不大于20cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25cm H2O 关胸前确认肺已经膨胀良好,保证胸腔引流管通畅,于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体共识内容术中防治措施手术操作(1)手术尽可能微创化，尽可能保持胸廓完整性在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化对于需行肺叶切除术的患者，应合理设计切除范围，推荐对合适的患者进行亚肺叶切除无论何种手术，均应根据术者熟练程度和患者特征选择最适用最熟悉的术式共识内容术中防治措施手术操作(2)尽可能地保护肺组织，做到无创牵拉肺，避免过度牵拉、挤压、钳

18、夹和捻搓肺组织尽量控制并缩短手术时间，以减少相关气道炎症复杂手术可利用3D打印等技术制定更精准的手术程序，减少副损伤 操作轻柔缩短手术时间精细解剖共识内容主要内容010204030506术后危险因素容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症；过长机械通气会增加呼吸机相关性肺炎发生率疼痛可限制患者体位改变，无法有力咳嗽，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加肺部感染的发生率排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等疼痛 麻醉后苏醒时间延迟 排痰不充分共识内容术后危险因素未早期下床活动 胸腔积液中量或积气大于30%则出现呼吸系统症状，可增加呼吸道相关并发症易引起肺不张、肺炎

19、及静脉血栓栓塞症等并发症术前合并疾病控制不佳术前合并疾病控制不佳增加术后肺部并发症发生率胸腔积气、积液共识内容术后危险因素防治措施手术结束前适当提前停用肌肉松弛药，避免术后呼吸机过度辅助通气强调个体化治疗提倡多模式镇痛联合应用鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，体位引流、胸背部拍击等方法，保持呼吸道通畅，促进痰液排出及肺复张必要时行支气管镜吸痰，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、局部使用糖皮质激素及支气管舒张剂（详见“4气道管理常用药物治疗方案”）缩短苏醒时间 保持气道通畅 有效镇痛 术后危险因素防治措施早期下床活动尽可能术后第1d 即下床活动 经主管医师和麻醉师评估后可更早下床严格管理液

20、体入量 术后前3 d 液体摄入量控制在3550ml/（kg24h）全肺切除者液体摄入量控制应更严格鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体摄入量同时应防止补液过少加强合并疾病控制加强如COPD，哮喘等气道疾病的控制加强营养支持合理补充蛋白质主要内容010205030406常用药物治疗方案抗菌药物共识内容对于术后气道感染风险较高的人群，如气管内致病性定植菌感染发生率显著增高的患者，应于术前预防性应用抗菌药物。如术后出现肺部感染临床表现，应进一步行血常规检查、胸部 X 线片、痰液细菌培养及药敏试验，并根据检验结果针对性选用抗菌药物。具体可依据抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)抗菌药物常用药物治疗

21、方案糖皮质激素共识内容糖皮质激素对于应激调控具有重要临床意义，有益于减轻患者术后创伤反应，减少术后肺部并发症，且具有咽喉黏膜保护作用雾化吸入给药方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可避免或减少全身给药的毒副作用建议糖皮质激素与支气管舒张剂联合应用，与2 受体激动剂有协同增效作用对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日23次糖皮质激素如布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg，术前37d和术后37d，每日23次用法用量01860420000510152025GOLD1级GOLD2级GOLD3级GOLD4级COPD患者术前使用布地

22、奈德，显著改善肺功能1Sebastin G G,et al.Archivos de Bronconeumologa(English Edition),2007,43(5):262-266.2 Blkbas S,et al.European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2011,39(6):995-1000.术前使用布地奈德，显著改善肺功能，获得手术机会172.0%55.0%76.0%60.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%P0.001治疗后治疗前30例因肺功能较差未能行手术的COPD合并肺癌患者，通过呼吸康复训练，药物治疗（包括沙

23、美特罗、异丙托溴铵、布地奈德）治疗2周，肺功能显著改善。80%（24例）患者获得手术机会FVC占预测值的百分比FEV占预测值的百分比治疗后治疗前48例新诊断COPD的肺癌需手术患者，联用组24例给予噻托溴铵+布地奈德+福莫特罗。治疗1周后，联用组71%的患者GOLD评级改善，50%患者FEV1提高10%以上术前使用布地奈德，显著改善肺功能 2术前使用布地奈德，减少单肺通气肺叶切除患者术中术后炎症反应一项前瞻性随机双盲研究，94例单肺通气行肺叶切除术患者随机分为布地奈德组（治疗组）和生理盐水组（对照组），治疗组于单肺通气前使用布地奈德雾化治疗20min，对照组使用生理盐水雾化吸入。并于T0（雾化

24、治疗前），T1（单肺通气前），T2（肺复张30min后），T3（术后24h），T4（术后48h），T5（术后72h）检测血清和肺灌洗液中炎性因子水平。布地奈德组生理盐水组围术期TNF-变化围术期IL-8变化肺叶切除术患者术前使用布地奈德雾化治疗，术中术后炎性因子水平明显低于对照组Ju N Y,et al.Anaesthesia,2014,69(1):14-23.围术期使用布地奈德，显著减少术后气道并发症的发生对照组，常规支持治疗布地奈德组，常规支持治疗基础上，围术期加用布地奈德40例行脊柱融合术患者随机分为两组，对照组采用常规支持治疗，布地奈德组术前1d至术后3d加用布地奈德。结果显示，布地奈

25、德组术后肺部并发症（如咳嗽，气促，呼吸困难）发生率明显低于对照组围术期雾化吸入布地奈德，术后肺部并发症显著减少1布地奈德组对照组1 Li W,et al.Journal of thoracic disease,2014,6(12):1800.2温开兰,等.昆明医科大学学报,2015,36(3):105-109.5.35.13.22.22.72.61.70.9012345612h24h36h48h拔管后即刻雾化吸入布地奈德，显著减少气管插管后咽喉部并发症 2150例双腔插管肺大疱切除术患者，随机分为三组，分别术后立即吸入布地奈德，利多卡因和生理盐水。术后不同时间咽喉部相关并发症评价显示，布地奈德

26、组咽痛，非疼痛性不适，嘶哑和咽喉部粘膜评分均显著优于生理盐水组（p65 岁健康状况和其他危险因素既往治疗史肺部基础疾病及其它胸部疾病吸烟指数大于400 年支气管定植菌 哮喘或气道高反应性肺功能临界状态或低肺功能肥胖 BMI28 kg/m2 术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下 9 个方面：共识内容主要内容010203040506术中危险因素防治措施麻醉操作(3)机械通气单肺通气气道压力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cm H2O，单肺通气时气道压力不超过40cm H2O3 ml/kg6 ml/kg的小潮气量低的呼气末正压（PEEP）吸入氧浓度小于50%60%

27、时间超过1h，应间断膨胀萎陷肺在膨肺前尽可能将双侧气道分泌物和血液吸引干净检查肺漏气时膨肺的压力不大于20cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25cm H2O 关胸前确认肺已经膨胀良好,保证胸腔引流管通畅,于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体共识内容术后危险因素防治措施手术结束前适当提前停用肌肉松弛药，避免术后呼吸机过度辅助通气强调个体化治疗提倡多模式镇痛联合应用鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，体位引流、胸背部拍击等方法，保持呼吸道通畅，促进痰液排出及肺复张必要时行支气管镜吸痰，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、局部使用糖皮质激素及支气管舒张剂（详见“4气道管理常

28、用药物治疗方案”）缩短苏醒时间 保持气道通畅 有效镇痛 01860420000510152025GOLD1级GOLD2级GOLD3级GOLD4级COPD患者术前使用布地奈德，显著改善肺功能1Sebastin G G,et al.Archivos de Bronconeumologa(English Edition),2007,43(5):262-266.2 Blkbas S,et al.European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2011,39(6):995-1000.术前使用布地奈德，显著改善肺功能，获得手术机会172.0%55.0%76.0%60

29、.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%P0.001治疗后治疗前30例因肺功能较差未能行手术的COPD合并肺癌患者，通过呼吸康复训练，药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵、布地奈德）治疗2周，肺功能显著改善。80%（24例）患者获得手术机会FVC占预测值的百分比FEV占预测值的百分比治疗后治疗前48例新诊断COPD的肺癌需手术患者，联用组24例给予噻托溴铵+布地奈德+福莫特罗。治疗1周后，联用组71%的患者GOLD评级改善，50%患者FEV1提高10%以上术前使用布地奈德，显著改善肺功能 2术前使用布地奈德，减少单肺通气肺叶切除患者术中术后炎症反应一项前瞻性随机双盲研究，94例

30、单肺通气行肺叶切除术患者随机分为布地奈德组（治疗组）和生理盐水组（对照组），治疗组于单肺通气前使用布地奈德雾化治疗20min，对照组使用生理盐水雾化吸入。并于T0（雾化治疗前），T1（单肺通气前），T2（肺复张30min后），T3（术后24h），T4（术后48h），T5（术后72h）检测血清和肺灌洗液中炎性因子水平。布地奈德组生理盐水组围术期TNF-变化围术期IL-8变化肺叶切除术患者术前使用布地奈德雾化治疗，术中术后炎性因子水平明显低于对照组Ju N Y,et al.Anaesthesia,2014,69(1):14-23.围术期使用布地奈德，显著减少术后气道并发症的发生对照组，常规支持治疗

31、布地奈德组，常规支持治疗基础上，围术期加用布地奈德40例行脊柱融合术患者随机分为两组，对照组采用常规支持治疗，布地奈德组术前1d至术后3d加用布地奈德。结果显示，布地奈德组术后肺部并发症（如咳嗽，气促，呼吸困难）发生率明显低于对照组围术期雾化吸入布地奈德，术后肺部并发症显著减少1布地奈德组对照组1 Li W,et al.Journal of thoracic disease,2014,6(12):1800.2温开兰,等.昆明医科大学学报,2015,36(3):105-109.5.35.13.22.22.72.61.70.9012345612h24h36h48h拔管后即刻雾化吸入布地奈德，显著减

32、少气管插管后咽喉部并发症 2150例双腔插管肺大疱切除术患者，随机分为三组，分别术后立即吸入布地奈德，利多卡因和生理盐水。术后不同时间咽喉部相关并发症评价显示，布地奈德组咽痛，非疼痛性不适，嘶哑和咽喉部粘膜评分均显著优于生理盐水组（p0.05）咽喉部粘膜反应评分15%0%术后肺部并发症发生率布地奈德组对照组P0.05常用药物治疗方案支气管舒张剂共识内容围手术期应用支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力、缓解反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛，还可促进排痰，有效降低术后肺部并发症发生常用于围手术期气道管理的药物为短效2受体激动剂和胆碱能受体激动剂，代表药物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和异丙托溴铵哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险支气管舒张剂如硫酸特布他林雾化吸入 5 mg/次，每天 2 3 次，疗程为 7 14 d用法用量