非瓣膜性心房颤动栓塞预防培训课件.ppt
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- 瓣膜 心房 颤动 栓塞 预防 培训 课件
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1、本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。房颤的定义和分类2010ESC房颤管理指南房颤管理指南1分类分类定义定义首诊房颤房颤首次发作,无论心律失常的持续时间、房颤症状的有无或严重性阵发性房颤能够自发终止,通常在48h内;房颤发作可能持续7天;在48h后自发终止的概率很低,必须考虑抗凝治疗持续性房颤持续时间7天;或需要通过心脏复律来终止(无论药物或直流电复律)长期持续性房颤持续时间1年,且决定采用节律控制策略永久性房颤患者(和医生)接受心律失常存在的现状,患者不寻求通过节律控制干预而转复;若接受节律控制策略治疗,则重新归类于长期持续性房
2、颤2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南房颤管理指南2分类分类定义定义阵发性房颤能自发终止或发作7天内干预终止;可能不定频率的复发持续性房颤持续7天长期持续性房颤持续大于12个月永久性房颤患者和临床医生不再尝试恢复或维持窦性心律;房颤治疗的可接受度不仅要基于疾病本身还要基于医生或患者;房颤的可接受度可能改变症状、治疗干预的疗效以及患者和医生的选择非瓣膜性房颤没有风湿性心脏病二尖瓣狭窄,机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复的房颤Eur Heart J.2010 Oct;31(19):2369-429.January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pi
3、i:S0735-1097(14)01739-2.本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗:VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术:AF栓塞预防新策略讨论内容本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。房颤是卒中的独立危险因素房颤是卒中的独立危险因素心房内形成心房内形成静脉样血栓静脉样血栓血栓脱落,血栓脱落,随血流到脑部,随血流到脑部,形成形成缺血性卒中缺血性卒中房颤
4、患者心房房颤患者心房血流减慢,血流减慢,易产生易产生涡流涡流和非房颤患者相比,房颤患者卒中的发生风险增高和非房颤患者相比,房颤患者卒中的发生风险增高5倍倍1所有卒中的所有卒中的1520是由是由AF导致的导致的2AF患者每年卒中发生率约为患者每年卒中发生率约为3431.Wolf PA,et al.Stroke.1991;22:983-988.2.American College of Cardiology.CardioSmart.Atrial fibrillation.2010.3.Hart RG,Pearce LA.Stroke 2009;40:260710.本文档所提供的信息仅供参考之用,不
5、能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。房 颤 所 致 卒 中房 颤 所 致 卒 中高复发率高复发率1年内,复发风险增加年内,复发风险增加4.7倍倍高致残率高致残率1年内,致残率增加近年内,致残率增加近1倍倍高死亡率高死亡率1年内,死亡率增加近年内,死亡率增加近1倍倍房颤所致卒中危害严重房颤所致卒中危害严重1.Xu GL,et al.Cerebro vasc Dis 2007;23:117120本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。房颤的自然进程和处理策略房颤的自然进程和处理策略欧洲欧洲2012房颤处理指南
6、房颤处理指南抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AF抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略ESC GUIDELINES.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清
7、的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗:VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术:AF栓塞预防新策略讨论内容本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题;1.AF类型影响抗凝治疗选择吗?2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐房颤管理指南推荐房颤房颤患者的抗栓治疗应根据患者患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险卒中和出血风险以及患者的以及患者的评价和倾向评价和倾向进行进行个体化个体化选择选择无论房颤的类型无论房颤的类型如何,根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略如何,根据血栓
8、栓塞风险选择抗栓治疗策略January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题;2.抗血小板药物的能预防AF血栓吗?January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南推荐意见房颤管理指南推荐意见1推荐级别证据水平推荐阿司匹林 81-3
9、25mg/d为低风险或具有口服抗凝禁忌患者中VKA的替代药物IA2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南推荐意见房颤管理指南推荐意见2推荐级别证据水平非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc为1的患者,不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题;3.卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc1.You JJ et al.Chest 2012;141(2 suppl):e531S-75S.2.Canadian Journal of
10、Cardiology.2012;28:125136.3.中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.风险分层评分低危0中危1高危2ACCP-91、2012加拿大AF指南2及2012房颤抗凝治疗中国专家共识3仍继续推荐CHADS2评分本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题;3.卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc基于危险因素的CHA2DS2-VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞
11、2血管疾病1年龄6574岁1性别因素(如女性)1最多得分92014 AHA/ACC/HRS 指南明确推荐:非瓣膜性房颤患者,推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险2012 ESC指南:卒中、TIA或系统性栓塞,以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素,其余则为与临床相关的非主要危险因素January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学
12、依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。CHA2DS2-VASc评分评分卒中风险卒中风险(%)随着CHA2DS2-VASc评分的增高,卒中风险也不断增加January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.Lip GY,Tse HF,Lane DA.Atrial fibrillation.Lancet.2012;379:648-61.关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题;3.卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档
13、如有不当之处,请联系本人或网站删除。该研究分析纳入4670例AVERROES、ACTIVE-W、ACTIVE-A研究中阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷且CHADS2评分为1的患者 CHADS2评分为1的患者中,仅26%的患者CHA2DS2-VASc评分评分为1 CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险患者比例患者比例(%)CHA2DS2-VASc评分评分特性特性校正风险比校正风险比(95%CI)年龄年龄65岁岁16574岁岁1.90(1.38-2.64)75岁岁2.24(1.42-3.38)既往外周动脉疾病或既往外周动脉疾病或MI无无1有有0.9
14、7(0.65-1.41)性别性别男性男性1女性女性1.32(1.00-1.75)CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分为1分的患者进一步划分Coppens M,et al.Eur Heart J.2013 Jan;34(3):170-6.关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题;3.卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年(如年龄65岁)1D药物或嗜酒(各1分)1或2积分3分为高危患
15、者最高值9分评分为02分者属于出血低风险患者,评分3分时提示患者出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时,应谨慎地进行获益风险的评估,制定适当的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素,如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物2HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险2014 AHA/ACC/HRS 指南指南1、2012 ESC指南指南2、加拿大房颤指南、加拿大房颤指南3、房房颤抗凝治疗中国专家共识颤抗凝治疗中国专家共识4推荐使用推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险评分评估出血风险1.January CT,et al.J Am Col
16、l Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2533.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.4.中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题;4.接受抗凝治疗患者应该进行出血风险评估?本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个
17、问题;5.接受抗凝治疗患者VKA如何监测INR2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南房颤管理指南1使用华法林治疗的患者,需监测使用华法林治疗的患者,需监测INR抗栓治疗初始时期,至少每周检抗栓治疗初始时期,至少每周检测一次测一次抗凝抗凝(INR范围范围)稳定时,至少稳定时,至少每每月检测一次月检测一次2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2INR的监测频率视患者情况而定的监测频率视患者情况而定应用华法林初期,应用华法林初期,3-5天检测天检测1次次INR达到目标值且华法林剂量相对达到目标值且华法林剂量相对固定,每固定,每4周检测周检测1次次稳定的患者,稳定的患者
18、,最长最长3个月检测个月检测1次次应用影响华法林作用的药物或发生应用影响华法林作用的药物或发生其他疾患,增加检测频率其他疾患,增加检测频率1.January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题;6.房颤伴PCI患者推荐OAC与抗血小板药物的应用推荐意见推荐级别证据水平PCI患者,可考虑
19、使用BMS使DAPT时间最小化IIbCCHA2DS2-VASc2的冠状动脉再通手术患者,推荐使用氯吡格雷+OAC,但无需合并使用阿司匹林IIbBJanuary CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对房颤伴房颤管理指南对房颤伴PCI患者的推荐患者的推荐本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。123ACE抑制剂或ARB推荐用于LVEF减少的HF患者新发房颤的一级预防(IIa,B)非心血管疾病患者不推荐使
20、用ACE抑制剂、ARB或他汀类用于房颤的一级预防(III,B)ACE抑制剂或ARB可考虑用于高血压患者新发房颤的一级预防(IIb,B)他汀类治疗推荐用于冠状动脉手术后新发房颤的一级预防(IIb,A)ACE:血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 ARB:血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题;7.房颤上游治疗有必要吗?本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。房颤
21、是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗:VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术:AF栓塞预防新策略讨论内容本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。非瓣膜性AF抗凝治疗:VKA还是NOACs 内源性凝血途径外源性凝血途径DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237蛋白C/蛋白S抑制肝脏合成抑制肝脏合成II、VII、IX、X、蛋白蛋白C 蛋白蛋白S通过VK间接抑制多个凝血因子的生成起效慢治疗窗窄存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态
22、性华法林:通过华法林:通过多靶点多靶点、间接抑制间接抑制凝血因子发挥抗凝作用凝血因子发挥抗凝作用本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。新型口服抗凝药(NOACs)开启抗凝新时代口服、单靶点、直接抑制DeCaterinaR,etal.JAmCollCardiol.2012;59(16):1413-25.利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班达比加群XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原非瓣膜性AF抗凝治疗:VKA还是NOACs本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如
23、有不当之处,请联系本人或网站删除。非瓣膜性AF抗凝治疗:VKA还是NOACs推荐意见推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc为 0 的非瓣膜性房颤患者,无需抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc为 1 的非瓣膜性房颤患者,不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc2的患者,推荐使用口服抗凝药物华法林IA达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能维持在治疗窗内,推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂ICCHA2DS2-VASc2的终末期CKD(CrCl15ml/min)或血液透析的患者,推荐处方华法林进行口服抗凝治疗IIaBJan
24、uary CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.TIA:短暂性脑缺血发作:短暂性脑缺血发作 INR:国际标准化比值国际标准化比值 CKD:慢性肾病:慢性肾病2014 AHA/ACC/HRS 指南本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。与安慰剂相比,华法林可显著降低卒中风险达与安慰剂相比,华法林可显著降低卒中风险达64%HartRGetal.AnnInternMed2007;146:85767希望希望应用率低应用率低 达标率低达标率低失望失望存在
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