重视预防术后疼痛慢性化课件.ppt

1、重视预防术后疼痛慢性化重视预防术后疼痛慢性化手术后切口或切口周围疼痛手术后切口或切口周围疼痛持续至少持续至少3个月以上个月以上排除其他原因排除其他原因疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以 及异常情况的严重程度不成比例，常常存在手及异常情况的严重程度不成比例，常常存在手 术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者 仍有疼痛主诉仍有疼痛主诉疼痛主诉的时间超过预期恢复时间疼痛主诉的时间超过预期恢复时间客观上存在一定程度的功能障碍或功能减退客观上存在一定程度的功能障碍或功能减退患者常有抑郁或焦虑患者常有抑郁或焦虑外科手术

2、后疼痛总的发生率为外科手术后疼痛总的发生率为10%-50%，其，其 中中2%-10%患者的疼痛非常剧烈患者的疼痛非常剧烈成为影响患者术后生活质量的一个重要成为影响患者术后生活质量的一个重要 临床问题临床问题 术后慢性疼痛很少列入被告知的并发症！术后慢性疼痛很少列入被告知的并发症！手术手术 术后慢性疼术后慢性疼 术后严重慢性术后严重慢性 统计例数统计例数名称名称 痛发生率（痛发生率（%）疼痛发生率（疼痛发生率（%）（n）截肢术截肢术 30-50 5-10 159乳腺手术乳腺手术 20-30 5-10 479剖胸术剖胸术 30-40 10 未统计未统计腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 10 2-4 6

3、09冠脉搭桥术冠脉搭桥术 30-50 5-10 598剖宫产术剖宫产术 10 4 220一些常规手术后慢性疼痛的发病情况一些常规手术后慢性疼痛的发病情况发生率高发生率高对患者影响重大且持久对患者影响重大且持久术后慢性疼痛研究成为术后慢性疼痛研究成为 学术研究热点学术研究热点 年龄和性别：年轻、女性年龄和性别：年轻、女性 患者的心理因素：焦虑、抑郁患者的心理因素：焦虑、抑郁 遗传易感性：遗传易感性：儿茶酚胺儿茶酚胺-O-甲基转移酶（甲基转移酶（COMT）的功能基因多）的功能基因多 态性与不同的疼痛敏感性有关态性与不同的疼痛敏感性有关 红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和红色头发和皮肤白皙女性

4、对疼痛更敏感，这和 melanocortin-1受体基因有关。受体基因有关。手术种类：手术种类：开胸手术、截肢术、乳腺切除术、疝成形术术后慢开胸手术、截肢术、乳腺切除术、疝成形术术后慢 性疼痛发生率最高性疼痛发生率最高 剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生术后剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生术后 慢性疼痛慢性疼痛手术技术、切口部位、手术时间手术技术、切口部位、手术时间手术手术 术后慢性疼术后慢性疼 术后严重慢性术后严重慢性 统计例数统计例数名称名称 痛发生率（痛发生率（%）疼痛发生率（疼痛发生率（%）（n）截肢术截肢术 30-50 5-10 159乳腺手术乳腺手术 20-30 5-

5、10 479剖胸术剖胸术 30-40 10 未统计未统计腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 10 2-4 609冠脉搭桥术冠脉搭桥术 30-50 5-10 598剖宫产术剖宫产术 10 4 220一些常规手术后慢性疼痛的发病情况一些常规手术后慢性疼痛的发病情况神经瘤神经瘤瘢痕瘢痕炎症粘连炎症粘连术后急性疼痛的程度术后急性疼痛的程度神经损伤神经损伤神经病理性疼痛神经病理性疼痛 外周敏化外周敏化 中枢敏化中枢敏化 交感神经系统变化交感神经系统变化 A和和C纤维纤维 致痛介质致痛介质 5-羟色胺、缓激肽、羟色胺、缓激肽、P物质、组胺物质、组胺 花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物花生四烯酸环氧化酶和脂氧

6、合酶的代谢产物脱髓鞘变化脱髓鞘变化 导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放 术前的伤害性刺激和疼痛术前的伤害性刺激和疼痛 切割伤害感受切割伤害感受 术中和术后炎症反应术中和术后炎症反应 神经损伤会造成更持久的神经损伤会造成更持久的 异位放电异位放电 内脏神经的兴奋内脏神经的兴奋地上本没有路，走的人多了，也便成了路。地上本没有路，走的人多了，也便成了路。鲁迅鲁迅当重度疼痛超过当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使以上就会发生神经重塑使 神经系统结构和功能发生变化神经系统结构和功能发生变化 P M Arnstein.Journal of Neuroscience

7、Nursing 1997 T J Coderre.Pain 1993 当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑 W E Broadhead.JAMA 264 1990 L S Hitchcock.Journal of Pain and Symptom Management 1994交感神经系统与疼痛感受系统耦联交感神经系统与疼痛感受系统耦联 交感神经节后纤维在背根神经节交感神经节后纤维在背根神经节 和损伤神经近侧发芽和损伤神经近侧发芽 肾上腺素肾上腺素 手术后慢性疼痛往往含有神经病理性疼手术后慢性疼痛往往含有神经病理性疼 痛的成分痛的成分神经病理性疼

8、痛为难治性疼痛神经病理性疼痛为难治性疼痛 神经瘤性疼痛：神经瘤性疼痛：最常见最常见 相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂 性，具有类似电击样的剧烈放射痛性，具有类似电击样的剧烈放射痛 传入神经阻滞性疼痛传入神经阻滞性疼痛 常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始 出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮 区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛 投射痛投射痛 疼痛可由轻触神经走行区

9、的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。无阵发性发作无阵发性发作 牵涉痛牵涉痛 病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性 发作的持续性痛觉过敏发作的持续性痛觉过敏情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向内脏反应：恶心、呕吐内脏反应：恶心、呕吐运动功能障碍运动功能障碍手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛 觉过敏、痛觉超敏或感觉减退觉过敏、痛觉超敏或感觉减退扳机点扳机点肌肉发僵、痉挛或挛缩肌肉发僵、痉挛或挛缩植物神经功能障碍：相应

10、部位营养障碍表现植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现患肢肿胀患肢肿胀消瘦消瘦除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针 对性的辅助检查。必要时可做对性的辅助检查。必要时可做X线、线、CT、骨扫、骨扫 描等检查排除器质性病变描等检查排除器质性病变神经病理性疼痛评估量表进行神经病理性疼痛神经病理性疼痛评估量表进行神经病理性疼痛 筛查筛查必要时行疼痛区域神经电生理检查、定量感觉必要时行疼痛区域神经电生理检查、定量感觉 检查，确定是否存在神经病理性疼痛检查，确定是否存在神经病理性疼痛外周或中枢神经支配区出现的疼痛外周或中枢神经支配区出现的疼痛相关神经系统病变或损

11、伤相关神经系统病变或损伤疼痛区域感觉部分或完全丧失疼痛区域感觉部分或完全丧失特异检查证实：特异检查证实：外科证据、影像、神经传导速度外科证据、影像、神经传导速度 体感诱体感诱 发电位、皮肤活检发电位、皮肤活检临床表现临床表现 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 炎性疼痛炎性疼痛 受损伤区域的自发疼痛受损伤区域的自发疼痛 有有 有有热痛觉过敏热痛觉过敏 很少很少 常见常见冷痛觉过敏冷痛觉过敏 常见常见 很少很少痛觉超敏痛觉超敏 常见常见 很少很少幻肢痛幻肢痛 常见常见 很少很少阵发性疼痛阵发性疼痛 常见常见 很少很少烧灼痛烧灼痛 常见常见 很少很少搏动性疼痛搏动性疼痛 少见少见 常见常见损伤区域感觉功

12、能减退损伤区域感觉功能减退 有有 无无损伤区域运动功能减退损伤区域运动功能减退 常见常见 无无神经病理性疼痛于炎性疼痛的区别神经病理性疼痛于炎性疼痛的区别尽量减少兴奋向中枢的传导，尽量减少兴奋向中枢的传导，降低中枢敏化降低中枢敏化减少中枢神经重塑减少中枢神经重塑多作用位点、多模式、多学多作用位点、多模式、多学 科参与的围术期疼痛治疗科参与的围术期疼痛治疗减少神经损伤减少神经损伤个体化镇痛个体化镇痛增加镇痛满意度增加镇痛满意度减少焦虑减少焦虑降低疼痛程度降低疼痛程度病人、护士、手术医生病人、护士、手术医生加巴喷丁加巴喷丁普瑞巴林普瑞巴林氯胺酮氯胺酮文拉法辛文拉法辛EMLA(一种局麻药混合液一种局

13、麻药混合液)腔镜技术腔镜技术小切口技术小切口技术机体排斥更少机体排斥更少 的低分子材料的低分子材料 PCEA（阿片（阿片+局麻药）局麻药）NSAIDs3d口服口服持续持续PCA神经阻滞（臂丛、股神经）神经阻滞（臂丛、股神经）NSAIDs57d单次神经阻滞单次神经阻滞PCIA（阿片凯纷）（阿片凯纷）3d 口服口服口服（阿片对乙酰氨基酚口服（阿片对乙酰氨基酚/NSAIDs）麻醉医生麻醉医生外科医生外科医生麻醉护士麻醉护士病房护士病房护士药剂师药剂师心理治疗师心理治疗师精神科医生精神科医生物理治疗物理治疗药物治疗药物治疗神经阻滞治疗神经阻滞治疗微创介入治疗微创介入治疗必要时手术治疗必要时手术治疗多种

14、方法联合治疗多种方法联合治疗以镇痛及促进神经修复为主以镇痛及促进神经修复为主,不主张神不主张神 经破坏经破坏非甾体抗炎药：塞来昔布、洛索洛芬等非甾体抗炎药：塞来昔布、洛索洛芬等麻醉性镇痛药：羟考酮、吗啡等麻醉性镇痛药：羟考酮、吗啡等抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林等三环类抗抑郁药：阿米替林等三环类抗抑郁药：阿米替林等射频热凝射频热凝脉冲射频脉冲射频 电刺激神经系统产生调控作用电刺激神经系统产生调控作用 调节神经功能达到治疗疼痛的目的而不损伤神经组调节神经功能达到治疗疼痛的目的而不损伤神经组织织 频率：频率：2 Hz、温度：、温度：42、时间：、时间：60秒秒*2次次脊

15、髓电刺激脊髓电刺激最早在第二次世界大战时期由外科医生发现在最早在第二次世界大战时期由外科医生发现在 因胸部创伤进行开胸手术的患者中普遍存在的因胸部创伤进行开胸手术的患者中普遍存在的 一种现象，并将其称为慢性肋间疼痛一种现象，并将其称为慢性肋间疼痛有研究报道开胸术后慢性疼痛综合征在术后有研究报道开胸术后慢性疼痛综合征在术后3 个月时的发生率为个月时的发生率为80%，6个月时为个月时为75%，1年年 时为时为61%，严重疼痛者占，严重疼痛者占3%-5%，并且有，并且有50%的患者认为疼痛影响他们的日常生活的患者认为疼痛影响他们的日常生活近几十年我国肺癌发病率呈直线上升。预计近几十年我国肺癌发病率呈

16、直线上升。预计 2025年，我国将成为世界第一肺癌大国年，我国将成为世界第一肺癌大国开胸术后最常见的并发症开胸术后最常见的并发症术后慢性疼痛发生率最高的手术之一术后慢性疼痛发生率最高的手术之一术中牵拉、压迫甚至切断肋间神经、肌肉、肋术中牵拉、压迫甚至切断肋间神经、肌肉、肋 骨造成的创伤和术后这些组织的炎症骨造成的创伤和术后这些组织的炎症胸引流管反复摩擦胸壁、胸膜等机械性损伤胸引流管反复摩擦胸壁、胸膜等机械性损伤受损的神经、肌肉、肋骨等在受损以及再修复受损的神经、肌肉、肋骨等在受损以及再修复 过程中，导致的异常放电、神经纤维异位增生、过程中，导致的异常放电、神经纤维异位增生、局部产生的炎性因子和

17、神经生长因子等周围敏局部产生的炎性因子和神经生长因子等周围敏 化的过程加重了痛觉的形成及其程度化的过程加重了痛觉的形成及其程度症状：症状：肋间神经损伤的表现：胸椎至前胸部呈半环形区肋间神经损伤的表现：胸椎至前胸部呈半环形区 域感觉异常、自发性疼痛域感觉异常、自发性疼痛体征：体征：相应皮肤区的痛觉过敏和痛觉超敏，病程长的患相应皮肤区的痛觉过敏和痛觉超敏，病程长的患 者可有肌肉发僵、痉挛或挛缩，同侧肩部活动障者可有肌肉发僵、痉挛或挛缩，同侧肩部活动障 碍碍有研究显示有研究显示积极预防积极预防可以有效降低开胸术后慢可以有效降低开胸术后慢 性疼痛综合征发生率性疼痛综合征发生率硬膜外镇痛可以降低术后慢性

18、疼痛的发生率硬膜外镇痛可以降低术后慢性疼痛的发生率Senturk M等人研究了开胸术后等人研究了开胸术后6个月术后慢个月术后慢 性疼痛的发生率：性疼痛的发生率：手术开始前即使用硬膜外镇痛组为手术开始前即使用硬膜外镇痛组为45%术后立即开始使用硬膜外镇痛组为术后立即开始使用硬膜外镇痛组为63%术后使用术后使用PCIA（吗啡）镇痛组为（吗啡）镇痛组为78%Senturk M,et al.Anesth Analg 2002胸腔镜手术比开胸手术术后慢性疼痛发生率低胸腔镜手术比开胸手术术后慢性疼痛发生率低以环绕肋骨留置关胸线有以环绕肋骨留置关胸线有70%-100%的几率使的几率使 肋间神经受困于缝线当中，因此关胸时采用肋肋间神经受困于缝线当中，因此关胸时采用肋 骨打孔技术可以很大程度上保护肋间神经，有骨打孔技术可以很大程度上保护肋间神经，有 效减轻术后疼痛效减轻术后疼痛谢谢！