ASA在缺血性二级预防中的应用课件.ppt

1、阿司匹林在缺血性脑卒中阿司匹林在缺血性脑卒中二级预防的规范应用二级预防的规范应用缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比阿司匹林具有良好的经济效益比目目 录录卒中5年复发率 脑卒中复发率高脑卒中复发率高卒中后年累积复发率 Framingham研究研究 第第1年年 卒中后第卒中后第1年复发危险为年复发危险为10%，之后每年之后每年5%男性男性 女性女性 42%24%第第2年年 第第3年年 0 5%10%15

2、%20%25%0 10%20%30%40%50%脑卒中复发预后差脑卒中复发预后差死亡风险比首发增加1倍 卒中复发致死率、致残率高 Rochester研究研究复发卒中复发卒中30天内的天内的死亡率达死亡率达20-30%复发卒中存活者复发卒中存活者 50%有功能残疾有功能残疾首发卒中 复发卒中 增加增加1倍倍 卒中卒中死亡率 2009 Anti-Thrombotic trial-list Colaboration 荟萃分析荟萃分析16个二级预防试验个二级预防试验研究对象：研究对象：17000例心脑血管疾病高危患者例心脑血管疾病高危患者 均为阿司匹林均为阿司匹林 vs.安慰剂安慰剂观察阿司匹林的疗效

3、和安全性观察阿司匹林的疗效和安全性最新针对阿司匹林预防血管疾病荟萃分析最新针对阿司匹林预防血管疾病荟萃分析 2009最新阿司匹林荟萃分析最新阿司匹林荟萃分析 2009ATC荟萃分析荟萃分析缺血性卒中风险下降缺血性卒中风险下降心血管事件风险下降心血管事件风险下降出血性卒中没有明显增加出血性卒中没有明显增加严重血管性事件风险下降严重血管性事件风险下降Antithrombotic Trialists Collaboration,Lancet 2009;373:184960 2009最新阿司匹林荟萃分析最新阿司匹林荟萃分析 阿司匹林阿司匹林降低各种高危患者的血管事件风险降低各种高危患者的血管事件风险A

4、ntithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86严重血管事件风险下降约严重血管事件风险下降约非致死性心肌梗死风险下降约非致死性心肌梗死风险下降约非致死性卒中风险下降约非致死性卒中风险下降约血管性死亡风险下降约血管性死亡风险下降约急性卒中急性卒中患者患者P0.001危险性危险性Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林降低卒中阿司匹林降低卒中/TIA患者的总体血管事件风险患者的总体血管事件风险既往卒中既往卒中 /TIA患者患者危险性危险性唯一阿司匹林与氯

5、吡格雷直接对照的唯一阿司匹林与氯吡格雷直接对照的卒中二级预防临床试验卒中二级预防临床试验CAPRIE研究研究 评估氯吡格雷(75 mg/d)与阿司匹林(325 mg/d)对降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡联合终点事件的相对疗效和相对安全性。目的目的CAPRIE 研究设计研究设计纳入标准纳入标准 有近期心肌梗死史（35天内）近期缺血性卒中史（7天-6个月内），至少近一周内仍有继发神经系统症状。确诊外周动脉疾病（PAD）随机分组随机分组 氯吡格雷组(9 593 例)口服75mg/d,阿司匹林组(9 586 例)口服325 mg/d 一级终点一级终点 致死或非致死性缺血性中风、心肌梗死和血管性死

6、亡CAPRIE试验结果试验结果一级终点的年危险性：氯吡格雷5.32%，阿司匹林5.83%，氯吡格雷较阿司匹林RR下降8.7。（P=0.043,95%CI 0.316.5）安全性：二者无显著差异。CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39 随访随访13年（平均1.9年,1次/4个月），结论：结论：卒中卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病所有病人所有病人0.260.660.00280.043相对风险降低相对风险降低(%)7.3%(5.7 to 18.7)3.7%(22.1 to 12.0)23.8%(8.9 to 36.2)8.7%(

7、0.3 to 16.5)人群人群P值值相对风险降低相对风险降低/增加增加(95%CI)一级终点亚组结果一级终点亚组结果阿司匹林总事件例数相对多阿司匹林总事件例数相对多82例，其中例，其中PAD组多组多62例，占例，占80%-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 利于阿司匹林利于阿司匹林利于氯吡格雷利于氯吡格雷CAPRIE研究的局限性研究的局限性阿司匹林用量过大阿司匹林用量过大阿司匹林疗效被低估阿司匹林疗效被低估阿司匹林不良反应被高估阿司匹林不良反应被高估指南的分析指南的分析2008ACC指南及指南及2006ESC稳定性冠心病指南共同指出：稳定性冠心病指南共同指出：由于阿司匹

8、林剂量（由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗）并不是其最佳疗效剂量效剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷研究中氯吡格雷的疗效可能被高估。的疗效可能被高估。缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比阿司匹林具有良好的经济效益比目目 录录2008AHA/ASA缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者患者二级预防指南二级预防指南阿司匹林单独治疗(50-325 mg/d)，或阿司匹林联用缓释双嘧达

9、莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血少板治疗手段。（I,A)WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药心脑血管疾病二级预防推荐用药心 血 管 疾 病 预 防-心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2008所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia,A)如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（可能需要终生）阿司匹林治疗。(Ia,A)糖尿病、高血压指南对高危患者糖尿病、高血压指南对高危患者二级预防推荐用药二级预防推荐用药2008年ADA指南、2008年中华医学会糖尿病分会指南：对于有心脑血管疾病史的糖尿病

10、患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病。（A）2007ESC ESH高血压防治指南：对于有心脑血管疾病史的高血压患者，应考虑给予抗血小板治疗，首选小剂量阿司匹林，不会增加额外出血风险。缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识规范化应用的中国专家共识氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50-325 mg/d)，缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林(25mg)复发制剂(2次/d)均可作为首选的抗血小板药物（,A)。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（a,C）。中华内科杂志2009年3月第48卷第3期

11、缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比阿司匹林具有良好的经济效益比目目 录录ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.患者数与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好 N=33819,1988-2002年的51个各类抗血小板药物的临

12、床试验 6050403020100出血事件发生率出血事件发生率2004抗血小板药物出血荟萃分析抗血小板药物出血荟萃分析BMJ 2002;324;71-86 2002ATC荟萃分析荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险小剂量阿司匹林获益远远大于风险获益（事件减少）风险（胃肠道出血）每每千千例例患患者者既往卒中既往卒中 /TIA患者患者急性卒中急性卒中 患者患者既往心肌既往心肌 梗死患者梗死患者急性心肌急性心肌 梗死患者梗死患者2006阿司匹林出血荟萃分析阿司匹林出血荟萃分析The American Journal of Medicine(2006)119,624-638 获益与风险获益与风险与安

13、慰剂相比，使用小剂量阿司匹林与安慰剂相比，使用小剂量阿司匹林：小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当 每千人每年增加 0.3例 颅内出血；每千人每年增加 1.3例 大出血；每千人每年增加 1.2例 消化道大出血。The American Journal of Medicine(2006)119,624-6380.2 0.5 1 2 5利于阿司匹林利于阿司匹林 利于氯吡格雷利于氯吡格雷副作用 RR(95%CI)任何出血 1.00(0.92-1.09)任何消化道出血 1.34（1.11-1.61）致命颅内出血 1.00(0.50-2.00)非消化道/非颅内大出血 0.73

14、(0.49-1.09)消化不良 1.18(1.05-1.32)腹泻 0.75(0.65-0.87)便秘 1.39(1.18-1.65)皮疹 0.77(0.68-0.86)N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs 883例患者使用氯吡格雷1年减少1例消化道出血，增加费用超过1百万美金阿司匹林325mg/d vs.氯吡格雷75mg/d2006阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析272008ACCF/ACG/AHA专家共识专家共识不推荐使用氯吡格雷替代阿司匹林不推荐使用氯吡格雷替代阿司匹林ACCF:美国心脏病学会基金会 ACG:美

15、国胃肠病学会 AHA:美国心脏学会 不推荐不推荐为降低复发性溃疡出血风险为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，而用氯吡格雷替代阿司匹林，推荐推荐阿司匹林加质子泵抑制剂（阿司匹林加质子泵抑制剂（PPI）。）。氯吡格雷溃疡出血复发率较氯吡格雷溃疡出血复发率较阿司匹林阿司匹林+PPI明显升高明显升高 溃疡出血复发率（）随访（月）阿司匹林+PPI（奥美拉唑）024681012246810氯吡格雷Chan FK,et al.N Engl J Med.2005 Jan 20;352(3):238-44.氯吡格雷氯吡格雷+PPI可增加再梗死风险可增加再梗死风险 联用联用/单用单用OR（95%CI

16、）近期PPI治疗（30d内）1.27(1.03-1.57)中期PPI治疗（31-90d内）0.86(0.63-1.19)远期PPI治疗（91-180d内）0.81(0.57-1.18)PPI分类分类 泮托拉唑1.02(0.70-1.47)其他1.40(1.10-1.77)CMAJ.2009 Mar 31;180(7):713-8 研究对象：急性MI患者氯吡格雷 PPI vs.氯吡格雷主要终点:为死亡或90天内再发心肌梗死 氯吡格雷联用PPI(泮托拉唑或可避免)90天内再发心梗风险增加27。2009最新研究最新研究 对消化道出血高危患者，对消化道出血高危患者，推荐推荐使用使用 阿司匹林阿司匹林P

17、PI，不推荐不推荐使用氯吡格雷。使用氯吡格雷。所有抗血小板药物中，小剂量阿司匹林所有抗血小板药物中，小剂量阿司匹林 安全性更好。安全性更好。阿司匹林获益阿司匹林获益风险。风险。小小 结结缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比阿司匹林具有良好的经济效益比目目 录录选择药物时，要考虑中国的国情选择药物时，要考虑中国的国情我国心脑血管疾病患者多同时伴有高血压、高血糖、高血脂等危险因素，为减轻药物经济压力，经济

18、效益比良好的药物无庸置疑是患者的最佳选择。降压药、降压药、降糖药、降糖药、抗血小板抗血小板药药Based on drug costs at http:/,accessed 10 February 2006.常用抗血小板药物每日费用常用抗血小板药物每日费用阿司匹林最低阿司匹林最低 3.89 每日费用(美元)肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 潘生丁潘生丁 抵克力得抵克力得 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 缓释潘生丁缓释潘生丁预防预防1例心血管事件阿司匹林费用最低例心血管事件阿司匹林费用最低Coronary heart disease preventin:insights from modelling

19、incremental cost effectiveness，BMJ 2003，327;1264。10年心血管事件风险为10的人群,每预防1例事件阿司匹林费用最低604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗 他汀他汀 氯吡格雷氯吡格雷 预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.46.Selection of Oral Antiplatelet TherapyAt present,the selection of antiplatelet therapy after stroke and TIA should be indivi

20、dualized.缺血性卒中二级预防抗血小板药物的选择缺血性卒中二级预防抗血小板药物的选择AHA/ASA二级预防指南指出：二级预防指南指出：卒中卒中/TIA后抗血小板治疗应个体化。后抗血小板治疗应个体化。根据药物的疗效、安全性、耐受性和经济效益比选择。根据药物的疗效、安全性、耐受性和经济效益比选择。阿司匹林有效预防卒中复发；阿司匹林有效预防卒中复发；阿司匹林具有良好安全性和经济效益比；阿司匹林具有良好安全性和经济效益比；阿司匹林是缺血性卒中二级预防指南推荐的阿司匹林是缺血性卒中二级预防指南推荐的首选抗血小板药物。首选抗血小板药物。最佳剂型最佳剂型精确肠溶的拜阿司匹灵精确肠溶的拜阿司匹灵拜拜阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃溶解位置小肠与普通阿司匹林相比，胃肠道不良反应减少60%中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期最佳剂量最佳剂量75-150 mg/d32%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86P0.00012002ATC荟萃分析结论荟萃分析结论小剂量阿司匹林防治心脑血管事件效果最佳 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-35