《卒中预防》课件2.ppt

1、缺血性卒中TIA二级预防伟大革命导师列宁曾发作过4次卒中l1922年5月第一次卒中，右侧偏瘫l1922年12月第二次卒中，失去工作能力l1923年3月第三次卒中，卧床、失语l1924年1月21日因卒中再次发作而去世发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高复发率高复发率高患病率高患病率高每年新发卒中病例约200万例平均每12秒秒就有一人发生卒中1是我国人口总死亡第二二位原因平均每21秒秒就有一人死亡1存活者中约3/4丧失劳动能力，每年直接医疗支出约120亿亿元人民币1复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的速度递增2我国现存脑卒中患者700多万多万11.中华人民共和国卫生部中华人民共和

2、国卫生部2005年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要 2.Stroke.2008 Jun;39(6):1668-74 在中国，预防下一次卒中复发缺血性脑卒中患者的总医疗费预估缺血性脑卒中患者的总医疗费预估*2004年 第19卷 第07期*间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算卒中的分类卒卒 中中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒隐匿性卒中中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉

3、挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源动脉源性栓塞性栓塞15%85%20%25%20%30%5%动脉粥样硬化 缺血性脑血管病的主要原因缺血性卒中TIARodica E.Stroke.2009;40:1032-1037.Marc Fisher.Am J Manag Care.2008;14:S204-S211.小血管疾病小血管疾病颅内出血颅内出血心源性栓子心源性栓子大动脉疾病大动脉疾病卒 中常见病因缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒

4、中机制6.卒中的严重程度7.病人因素缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.2.2.急性卒中的病理生急性卒中的病理生急性卒中的病理生理学理学理学3.3.3.卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的判定判定判定4.4.4.评估卒中全身危险评估卒中全身危险评估卒中全身危险因素因素因素5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中？出血性卒中？静脉系统血栓？缺血性卒中的诊断步骤1.1.1.缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步诊断诊断诊断2.急性卒中的病理生理学3.

5、3.3.卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的判定判定判定4.4.4.评估卒中全身危险评估卒中全身危险评估卒中全身危险因素因素因素5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1.缺血性脑损伤的严重程度缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严脑低灌注的持续时间和严重程度重程度3.判定血管闭塞的程度判定血管闭塞的程度缺血性脑血管病的辅助检查CTA、MRA、DSA、TCD颈动脉超声、颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD经食道超声经食道超声主动脉弓高分辨主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TT

6、E、TEETCD发泡试验、经食道超声发泡试验、经食道超声缺血性卒中的诊断步骤1.1.1.缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步诊断诊断诊断2.2.2.急性卒中的病理生急性卒中的病理生急性卒中的病理生理学理学理学3.卒中的血管损伤的判定4.4.4.评估卒中全身危险评估卒中全身危险评估卒中全身危险因素因素因素5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏AF、瓣膜病）（血管动脉粥样硬化狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、血管痉挛、动脉炎）缺血

7、性卒中的诊断步骤1.1.1.缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步诊断诊断诊断2.2.2.急性卒中的病理生急性卒中的病理生急性卒中的病理生理学理学理学3.3.3.卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的判定判定判定4.评估卒中全身危险因素5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1.传统危险因素（高血传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、压、吸烟、糖尿病、血脂异常）血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多综合征、红细胞增多症、血小板增多症、症、血小板增多症、高纤维蛋白

8、原血症高纤维蛋白原血症)3.其他其他:高同型半胱氨高同型半胱氨酸血症酸血症缺血性卒中的诊断步骤1.1.1.缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步诊断诊断诊断2.2.2.急性卒中的病理生急性卒中的病理生急性卒中的病理生理学理学理学3.3.3.卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的判定判定判定4.4.4.评估卒中全身危险评估卒中全身危险评估卒中全身危险因素因素因素5.卒中机制6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1.原位血栓形成原位血栓形成2.栓塞性卒中栓塞性卒中3.腔隙性梗死腔隙性梗死4.血流动力学血流动力学/分水岭梗死分水

9、岭梗死5.血管痉挛血管痉挛粥粥样样硬化硬化血栓形成血栓形成心源性心源性小血管小血管其他其他原因不明原因不明粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因韩国改良韩国改良-TOAST-2007-TOAST-2007年年缺血性卒中的诊断步骤1.1.1.缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步诊断诊断诊断2.2.2.急性卒中的病理生急性卒中的病理生急性卒中的病理生理学理学理学3.3.3.卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的判定判定判定4.4.4.评估卒中全身危险评估卒中全身危险评估卒中全身危险因素因素因素5.5.5.卒中机制卒中机

10、制卒中机制6.卒中的严重程度7.7.7.病人因素病人因素病人因素1.临床临床:NIHSS2.影像影像:部位部位/大小大小缺血性卒中的诊断步骤1.1.1.缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步诊断诊断诊断2.2.2.急性卒中的病理生急性卒中的病理生急性卒中的病理生理学理学理学3.3.3.卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的卒中的血管损伤的判定判定判定4.4.4.评估卒中全身危险评估卒中全身危险评估卒中全身危险因素因素因素5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素1.年龄年龄2.既往功能状态既往功能状态3.并发症并发症4.伴发病伴发

11、病5.心理心理6.社会社会7.经济经济8.价值取向价值取向缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）1.传统危险因素（高血压

12、、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小1.年龄年龄2.既往功能状态既往功能状态3.并发症并发症4.伴发病伴发病5.心理心理6.社会社会7.经济经济8.价值取向价值取向完整的诊断是个体化治疗的基础-进展性卒中的治疗出现全身出现全身并发症并发症治疗并发症治疗并发症血栓向近血栓向近心端扩大心端扩大 抗抗 栓栓 治治 疗疗提高灌注压提

13、高灌注压再灌注再灌注损伤损伤清除自由基清除自由基脑水肿脑水肿治疗脑水肿治疗脑水肿性疾病的演变及性疾病的演变及结局结局未发病未发病疾病前期疾病前期临床发病临床发病时间时间危险因素出现危险因素出现健康健康遗传易感性遗传易感性不良行为方式不良行为方式亚临床状态亚临床状态亚临床状态进展亚临床状态进展临床发病临床发病MIPAD卒中卒中VCI血管性死亡血管性死亡一级预防一级预防二级预防二级预防症状开始出现症状开始出现早期预防早期预防Sacco RL,et al.Stroke.2007;38:1980-1987卒中预防水平二级预防二级预防一级预防一级预防健康促进健康促进 靶向靶向:整个人群整个人群靶向靶向:

14、有危险因素有危险因素但没有卒中的人群但没有卒中的人群靶向靶向:卒中病人卒中病人 动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素1.Yusuf S et al.Circulation 2001;104:274653.2.Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.生活方式生活方式 吸烟 饮食 缺乏锻炼遗传遗传 遗传易感性 性别 年龄全身疾病全身疾病 肥胖 糖尿病系统情况系统情况 血管病史 高血压 高脂血症 高凝状态 高同型半胱氨酸局部因素局部因素:促凝因子升高：纤维蛋白原,CRP,PAI-1 血流类型,管径，动脉结构*Sudden death defi

15、ned as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);Includes only fatal MI and other CHD death;does not include non-fatal MI 1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89

16、:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.与普通人群相比风险增高与普通人群相比风险增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中57倍334倍123 倍19倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险有过卒中史患者再发危险显著升高显著升高 措 施NNT抗血小板100抗高血压45他汀类46Donnan GA,J Hypertens.2003,21:s25卒中二级预防他汀治疗效果发展中国家更应重视人群治疗的策略发展中国家更应重视人群治疗的策略202520

17、25年年中国有中国有3 3亿高血压亿高血压 国家年份20002025印度118.2213.5中国181.6299.2亚洲其他国家和地区*71.4129.4高血压患者人数(百万)*韩国、泰国和台湾地区Kearney PM,et al.Lancet 2005;365:21723高血压高血压血脂异常血脂异常 血压对卒中危险的影响Donnan GA,et al.Current Opinion in Neurology 2003;16:81高血压与缺血性卒中年龄组发生率人群危险度相对危险度治疗减少5020%40%4.06030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.03

18、8%Goldstein LB,et al.Stroke 2001;32:280降压对卒中的预防预防作用预后试验事件例数ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01Rashid P,et al.Stroke 2003;34:2741平均降低百分率平均降低百分率卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心衰50%JNC 729.63%认识不足不良反应用药品种次数多时间长价格因素其他中华现代临床医学杂志中华现代临床医学杂志,2006,4

19、(24)影响高血压患者药物依从性的因素影响高血压患者药物依从性的因素每种原因所占比例 遗忘21.48%17.04%7.41%4.44%20%措 施NNT抗血小板100抗高血压45他汀类46Donnan GA,J Hypertens.2003,21:s25卒中二级预防他汀治疗效果00.51.01.52.02.53.0160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后Iso H,et al.N Engl J Med

20、.1989;320:904-910.胆固醇水平与缺血性卒中相关胆固醇水平与缺血性卒中相关中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作 二级预防指南 2010 出台中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.亮点亮点与05版脑血管病指南相比，新指南的亮点是什么？循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案严格按危险分层采用合适的治疗方案中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.新指南新指南核心原则！核心原则！新指南对于他汀类药物使用的建议：充分体现了

21、新指南的核心原则l他汀类药物使用：l 循证证据为指导l严格按危险分层制定治疗方案他汀类药物使用的危险分层解读指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%(级推荐，A级证据)中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-559.SPARCL研究：研究：阿托伐他汀阿托伐

22、他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险日显著降低卒中患者心脑血管事件风险主要终点：致死性或非致死性脑卒中1612840致死性或非致死性脑卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂立普妥16调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559.Amarenco P,et al.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血

23、管亚组不明原因组16163030191915151313HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)各卒中亚型再发卒中风险的变化各卒中亚型再发卒中风险的变化SPARCL-卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL研究结论SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;3

24、55:549-559.基于SPARCL 研究证据，2008 AHA/ASA推荐所有动脉粥样硬化性卒中或TIA患者应积极他汀治疗2006 AHA/ASA2008 AHA/ASA卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降化病的患者，他汀降LDL-C的目标值的目标值为为100mg/dl，对合并多种危险因素，对合并多种危险因素的极高危患者的极高危患者LDL-C 70mg/dl。基于基于SPARCL研究的证据，研究的证据，对于动脉对于动脉粥样硬化性卒中或粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，

25、以降低卒中和心血管事件风险。以降低卒中和心血管事件风险。Adams RJ,et al.Stroke.2008;39.荟萃分析亦表明：他汀治疗使卒中患者获益2007荟萃分析荟萃分析2009荟萃分析荟萃分析他汀用于卒中一级、二他汀用于卒中一级、二级人群：卒中发生风险级人群：卒中发生风险降低降低21%(P2.07 mmol/L,应将应将LDL-C降至降至2.07 mmol/L或使或使LDL-C下降幅度下降幅度40%(级推荐，级推荐，A级证据级证据)SPARCLSPARCL-DM。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.2008伴有多种危险因素的缺血性脑卒中伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA

26、患者（如冠患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等）是动脉粥样硬化人群，基心病、糖尿病、吸烟等）是动脉粥样硬化人群，基于于SPARCL研究，研究，需要强化他汀管理！需要强化他汀管理！SPARCL-DM：阿托伐他汀积极治疗更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏卒卒 中中冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.003全部卒中全部卒中/TIA患者患者1（n=4731）30%P=0.000151%P=0.0001合并糖尿病的

27、卒中合并糖尿病的卒中/TIA患者患者2（n=794）1.Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559.2.美国糖尿病学会第67届年会专家述评 既往有卒中病史的既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次发生卒中和发生型糖尿病患者再次发生卒中和发生冠心病或血运重建的风险均高于没有糖尿病的患者，这项在冠心病或血运重建的风险均高于没有糖尿病的患者，这项在无冠心病史的无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示，型糖尿病患者中进行的分析显示，阿托伐他汀阿托伐他汀能有效降低上述风险。能有效降低上述风险。Michael Welch博士（博士（SPARCL研究的主要负责人

28、、研究的主要负责人、Rosalind Franklin医学与科医学与科学大学校长、神经病学家学大学校长、神经病学家）指南建议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标治疗，建议目标LDL-C40%(级推荐，级推荐，C级证据级证据)ASAPATROCAPSPARCL-颈动脉亚组颈动脉亚组。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S降低动脉粥样硬化性卒中事

29、件的根本是稳定逆转斑块泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块外膜外膜脂质核脂质核脂质脂质核核外膜外膜阿托伐他汀对颈动脉斑块致血栓形成能力的作用l研究设计：随机、双盲、安慰剂对照对切除对切除标本标本进行组化分析进行组化分析立普妥立普妥20mg/日日安慰剂安慰剂Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.入选患者入选患者(n=59)：1.双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄2.准备分两步做颈动准备分两步做颈动脉内膜剥脱术脉内膜剥脱术第一次颈动脉内第一次颈动脉内

30、膜剥脱术膜剥脱术平均治疗平均治疗4.5个月个月第二次颈动脉内第二次颈动脉内膜剥脱术膜剥脱术注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受者给予噻氯匹定 400mg/d。对切除对切除标本标本进行组化分析进行组化分析ATROCAP阿托伐他汀20mg/日能够稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（各参数的降低百分比（%)-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0溃疡溃疡炎症炎症巨噬细胞巨噬细胞安慰剂（安慰剂（n=30）立普妥立普妥20mg20mg（n=29

31、）Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.ATROCAP42%P2.1mmol/L（80mg/dl）强化强化立即启动立即启动标准标准2.6mmol/L（100mg/dl）高危高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C值值危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高高危危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%小结：不同危险分层，不同他汀预防策略中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.动脉粥样动脉粥样硬化人群硬化人群临床实践中如何选择他汀？临床实践中

32、如何选择他汀？不同他汀，作用不尽相同现有他汀降LDL-C 30-50%所需剂量从标准剂量起，剂量每增加一倍，从标准剂量起，剂量每增加一倍，LDL-C 水平降低约水平降低约6%NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39剂量剂量立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀10mg37%20mg43%35%40mg49%37%37%80mg55%42%45%33%33%初发脑血管意外的原因是什么初发脑血管意外的原因是什么?大血管或小血管大血管或小血管动脉粥样硬化动脉粥样硬化不明不明心源性心源性WarfarinWarfarin抗血小

33、板抗血小板Albers GW,et al.Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ,et al.N Engl J Med 1998;339:1415-1425.措 施NNT抗血小板100抗高血压45他汀类46Donnan GA,J Hypertens.2003,21:s25卒中二级预防他汀治疗效果抗血小板治疗也是一个连续的过程/TIA其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠有重要危

34、险因素（糖尿病、冠 心病、代谢综合征、持续吸烟）心病、代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴 脑动脉支架或其他成形术脑动脉支架或其他成形术 伴不稳定心绞痛伴不稳定心绞痛 伴无伴无Q波心梗波心梗临床描述氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危低危低危氯吡格雷氯吡格雷75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/d或或氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/dChin J Stroke,2008,12:880-888.COX(环氧化酶)ADP(二磷酸腺苷)TXA2(血栓素A2

35、)氯吡格雷氯吡格雷/噻氯吡噻氯吡啶啶ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)胶原、凝血酶、胶原、凝血酶、TXA2激活激活TXA2抗血小板制剂作用模式.Schafer AI.Am J Med 1996;101:199209.中国缺血性卒中/TIA二级预建议一：l非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）l缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）l如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐

36、，A级证据）中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 中国缺血性卒中/TIA二级预建议二：l氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。l动脉粥样硬化性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)(I类推荐，B级证据)中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No

37、.3 中国缺血性卒中/TIA二级预l高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日+阿司匹林75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月(I类推荐，A级证据)l近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，首次给予氯吡格雷300mg，此后氯吡格雷(75mg/日)联合阿司匹林(75-150mg/日)治疗，治疗30天(I类推荐，C级证据)，改为单用氯吡格雷(75mg/日)9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物

38、的选择(II类推荐，C级证据)。中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 缺血性卒中/TIA患者抗栓药物的使用及影响因素分析-中国七城市门诊连续病例的横断面调查中国卒中杂志2007年 第2卷 第4期阿司匹林更适合中国人的长期抗栓药物综合药物经济效益学因素考虑阿司匹林最佳综合药物经济效益学因素考虑阿司匹林最佳Based on drug costs at http:/,accessed 10 February 2006.每日费用每日费用(美元美元)2肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林潘生丁潘生丁氯吡格雷氯吡格雷0.052.84

39、3014最佳剂型精确肠溶的拜阿司匹灵拜拜阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃溶解位置溶解位置小肠小肠与普通阿司匹林相比，胃肠道与普通阿司匹林相比，胃肠道不良反应减少不良反应减少60%中国临床药学杂志，中国临床药学杂志，2001年第年第10卷第卷第5期期l非瓣膜病性房颤病人缺血性卒中的预防心房颤动心房颤动l频率频率350-600次次/分分l不恒定比例下传不恒定比例下传l波消失，代之大小不等颤动波波消失，代之大小不等颤动波(f波波)l心室频率可达心室频率可达160-180次次/分分 房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素 房颤脑卒中占所有脑卒中的房颤脑

40、卒中占所有脑卒中的20%。非瓣膜性房颤的使脑卒中发病率增加非瓣膜性房颤的使脑卒中发病率增加5-6倍，年倍，年 发病率约为发病率约为5%，随年龄的增长而增加。，随年龄的增长而增加。房颤引发的脑卒中已经成为老年人致残和致死房颤引发的脑卒中已经成为老年人致残和致死的重要因素。对非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的重要因素。对非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的预防任重道远。的预防任重道远。房颤的背景信息 房颤房颤(AF)是最常见的心律失常是最常见的心律失常1 1%的人口受累，特别是老年患者的人口受累，特别是老年患者 普通人群的患病率随着时间的推移而升高普通人群的患病率随着时间的推移而升高 75岁以上的患者：患病

41、率岁以上的患者：患病率 10%房颤升高卒中风险达房颤升高卒中风险达5倍倍2 与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险达与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险达64%，而，而OAC治治疗比较复杂疗比较复杂3 对死亡率或血管性死亡没有影响对死亡率或血管性死亡没有影响 ASA与安慰剂相比，可以降低与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达患者的卒中风险达22%3 氯吡格雷加氯吡格雷加ASA可以作为不能使用可以作为不能使用OAC的的AF患者的替代治疗患者的替代治疗*1 Go et al.JAMA 2001;285:237023752 Wolf et al.Stroke 1991;22:9839883

42、 Hart R et al.Ann Intern Med 2007;146:857 4 van Walraven C et al.JAMA 2002;288:24412448*ASA is recommended for patients at low risk of stroke(ACC/AHA/ESC Guidelines.Circulation 2006;114;257354)Feinberg WM,Blackshear JL,Laupacis A.Arch Intern Med.1995;155:469-473Atrial Fibrillation Demographics by Age房颤引发的卒中较其它病因者更为严重房颤引发的卒中较其它病因者更为严重Dulli DA,et al.Neuroepidemiology.2003;22:118-123.Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23(95%CI,1.87-2.59;p0.0005)%卧床患者卧床患者p 310 mg/l、血压180/100 mmHg、嗜酒、颅内出血史、服用非甾体抗炎药等,这些禁忌证经常存在于房颤患者中。临床医生过高估计抗凝的出血危险