静脉血栓风险评估与预防课件.ppt

1、静脉血栓风险评估与预防静脉血栓风险评估与预防第一页，编辑于星期三：二十一点 十四分。静脉血栓风险评估与预防静脉血栓风险评估与预防静脉血栓风险评估发病情况：发病情况：未采取预防措施的大手术术后深静脉未采取预防措施的大手术术后深静脉血栓形成并发率分别为：骨科血栓形成并发率分别为：骨科50、外、外科科25。英国的统计资料，各种手术后因肺堵英国的统计资料，各种手术后因肺堵塞死亡的分别为：髋关节置换术塞死亡的分别为：髋关节置换术42，子宫切除术子宫切除术20，前列腺切除术，前列腺切除术19，在在40岁以上的人群中，有小腿溃疡史者岁以上的人群中，有小腿溃疡史者占占2。手术后深静脉血栓形成的发病率欧美手术后

2、深静脉血栓形成的发病率欧美国家较高，国外报道在院病人，术后国家较高，国外报道在院病人，术后310天血栓检出率为天血栓检出率为45左右，多数患者左右，多数患者无明显的临床表现。无明显的临床表现。2021/11/142第二页，编辑于星期三：二十一点 十四分。发病情况：2 0 2 1/1 1/1 4 2 第二页，编辑于星期三：二十一静脉血栓形成的因素：静脉血栓形成的因素：三大因素：静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞、血液高凝状态三大因素：静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞、血液高凝状态 但凡涉及以上因素的临床情况均可导致静脉血栓形成。但凡涉及以上因素的临床情况均可导致静脉血栓形成。例如：例如：手术：损伤血管内膜，尤

3、其是骨科、胸腔、腹腔、及泌尿生殖手术：损伤血管内膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔、及泌尿生殖 系手术系手术；肿瘤：致癌因素可以激活凝血机制；肿瘤：致癌因素可以激活凝血机制；外伤：创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统外伤：创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统；长期卧床：血流缓慢；长期卧床：血流缓慢；妊娠：雌激素的作用，血液高凝状态；妊娠：雌激素的作用，血液高凝状态；高凝状态：促凝血药物的使用、骨髓增生性疾病、高凝状态：促凝血药物的使用、骨髓增生性疾病、DIC等；等；静脉炎或医源性静脉内膜损伤：静脉炎、静脉介入治疗、留置静脉炎或医源性静脉内膜损伤：静脉炎、静脉介入治疗、留置 针针 2021/11

4、/143第三页，编辑于星期三：二十一点 十四分。静脉血栓形成的因素：2 0 2 1/1 1/1 4 3 第三页，编辑于星期静脉内膜损伤静脉内膜损伤 化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。如股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。感染性损伤：静脉周围感染灶引起感染性静脉炎，导致感染性血栓性静脉炎。如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。2021/11/144第四页

5、，编辑于星期三：二十一点 十四分。静脉内膜损伤2 0 2 1/1 1/1 4 4 第四页，编辑于星期三：二十静脉血流瘀滞静脉血流瘀滞 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。2021/11/145第五页，编辑于星期三：二十一点 十四分。静脉血流瘀滞手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流血液高凝状态血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的根本因素；各种大型手术使血小板粘聚能力增强，引起高凝状；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维

6、蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。2021/11/146第六页，编辑于星期三：二十一点 十四分。血液高凝状态2 0 2 1/1 1/1 4 6 第六页，编辑于星期三：二十静脉血栓危害静脉血栓危害不同大小的栓子对机体影响程度不同不同大小的栓子对机体影响程度不同 静脉内血栓会脱落，栓子随血流运行可到达全身组织器官引起相应组织器官的栓塞。少量的中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支，一般无严重后果，假设栓塞前肺有严重的淤血可导致出血性梗死。大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或者大分支，可引起急性肺栓塞、呼吸循环衰竭猝死。栓子小但数目多广泛栓塞肺动脉多数小分支，也可引起右心衰竭猝死。2021/

7、11/147第七页，编辑于星期三：二十一点 十四分。静脉血栓危害不同大小的栓子对机体影响程度不同2 0 2 1/1 1正常情况下正常情况下栓子的运行情况有以下三种栓子的运行情况有以下三种1.静脉系统和右心栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行股静脉下腔静脉右心房右心室左右肺动脉，引起静脉系统的栓塞或者是右心栓塞、肺栓塞。2.主动脉系统及左心栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行股静脉下腔静脉右心房右心室左右肺动脉肺动脉各级分支肺泡周围毛细血管网肺静脉左心房左心室主动脉全身各器官小动脉，引起脑、脾、肾、肺等栓塞以及左心栓塞。3.门静脉系统栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行股静脉下腔静脉

8、右心房右心室左右肺动脉肺动脉各级分支肺泡周围毛细血管网肺静脉左心房左心室主动脉腹腔脏器小动脉经过毛细血管网血液交换肝门静脉，引起肝内门静脉的栓塞。2021/11/148第八页，编辑于星期三：二十一点 十四分。正常情况下栓子的运行情况有以下三种2 0 2 1/1 1/1 4 8 第异常情况下异常情况下栓子的运行情况有以下两种栓子的运行情况有以下两种 1.穿插性栓塞：又称反常性栓塞。右心或者腔静脉系统的栓子通过先天性房室间隔缺损到达左心，或者静脉脱落的小血栓经未闭的动脉导管进入体循环引起栓塞。2.逆行性栓塞：在胸、腹压突然升高如咳嗽、深呼吸时，下腔静脉内的血栓一时逆行流至肝、肾、髂静脉分支引起栓塞

9、。2021/11/149第九页，编辑于星期三：二十一点 十四分。异常情况下栓子的运行情况有以下两种2 0 2 1/1 1/1 4 9 第术后病人术后病人VTE风险大小评估风险大小评估 是由各种特定的诱发因素及特定的手术类型决定。血管内皮损伤、血流速度减缓和血液成分改变 是VTE形成公认的三大必要条件2021/11/1410第十页，编辑于星期三：二十一点 十四分。术后病人V T E 风险大小评估是由各种特定的诱发因素及特定的手术患者自身风险因素评估患者自身风险因素评估麻醉及术中静止不动、术后制动和平卧、及长期卧床都使静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统，出现高凝状

10、态；静脉曲张及既往血栓病史，均可使VTE形成的风险增加；如高龄、肥胖、恶性肿瘤、病人术前活动减少；雌激素能使促凝系统活性增强,使血液形成高凝状态。女性长期服用含有雌激素的药物(如口服避孕药或使用激素替代疗法)可使VTE形成的风险增加。2021/11/1411第十一页，编辑于星期三：二十一点 十四分。患者自身风险因素评估麻醉及术中静止不动、术后制动和平卧、及长静脉血栓形成的表现 病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。2021/11/1412第十二页，编辑于星期三：二十一点

11、 十四分。静脉血栓形成的表现2 0 2 1/1 1/1 4 1 2 第十二页，编辑于星静脉血栓形成的表现2021/11/1413第十三页，编辑于星期三：二十一点 十四分。静脉血栓形成的表现2 0 2 1/1 1/1 4 1 3 第十三页，编辑于星根据血栓发生部位不同可分为两大类1.浅静脉血栓形成2.深静脉血栓形成2021/11/1414第十四页，编辑于星期三：二十一点 十四分。根据血栓发生部位不同可分为两大类1.浅静脉血栓形成2 0 2 1浅静脉血栓形成 常累及大隐静脉或小隐静脉或其属支，多发生于静脉曲张的根底上，主要特征是血栓形成部位疼痛，外表可见浅静脉有一发红，低热的索状物，有触痛，周围红

12、肿，其栓子不易脱落，一般不会引起肺动脉栓塞。2021/11/1415第十五页，编辑于星期三：二十一点 十四分。浅静脉血栓形成2 0 2 1/1 1/1 4 1 5 第十五页，编辑于星期三深静脉血栓形成(2)髂、股静脉血栓形成：可继发于小腿静脉血栓形成，但多原发于髂股静脉，常见于产后，起病急骤，患肢严重弥漫性水肿，皮肤温度升高或略发绀，浅静脉扩张，有难以耐受的大腿内侧疼痛和沿静脉特别是股三角区的显著压痛，全身病症不重。(1)小腿深静脉血栓形成：常发生于小腿部深静脉，如胫后静脉和腓静脉等，多见于卧床少动的患者，常在手术后第2周发生，左侧下肢最常见，特征性表现为小腿腓部肌肉疼痛和压痛，活动后感严重抽

13、痛，且足背屈时更甚，全身病症不显著，检查时可有Homan征，即小腿伸直，足向背屈，腓肠肌内病变静脉受牵引而发生疼痛，还可出现腓肠肌周径较健侧增粗5cm以上 2021/11/1416第十六页，编辑于星期三：二十一点 十四分。深静脉血栓形成2 0 2 1/1 1/1 4 1 6 第十六页，编辑于星期三预防方法预防方法：长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动作为预防下肢深静脉血栓形成的方法。目前许多学者认为，传统做法在血栓预防方面的作用不大，尤其是对血栓形成的高危患者更无显著临床意义。2021/11/1417第十七页，编辑于星期三：二十一点 十四分。预防方法：长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早

14、期活动作一般预防措施环境：安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温湿度，以利于静脉回流；饮食：低脂高纤维易消化食物，防止血液粘稠度增高造成血液瘀滞；保持大便通畅，防止因腹压增高而影响下肢静脉回流；术后预防：术后24小时应鼓励并催促病人在床上主动曲伸下肢，做趾曲和背曲运动、内外翻运动、足踝的环转运动，同时被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环。防止下肢穿刺：静脉穿刺、高浓度、刺激性药物均可损伤静脉内膜。2021/11/1418第十八页，编辑于星期三：二十一点 十四分。一般预防措施环境：安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温湿度，特殊预防方法 1、机械预防方法：循序减压弹力袜、间歇充气加压装置、足

15、底泵，充气长统靴等，降低术后下肢深静脉血全发病率。2、药物预防法 主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有三种：1右旋糖酐 削弱血小板活性，降低粘稠性;改变纤维凝块构造;增加血栓易溶性;有扩容作用，能改善血循环。2抗血小板粘聚药物 近年来，国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。3抗凝药物的使用2021/11/1419第十九页，编辑于星期三：二十一点 十四分。特殊预防方法1、机械预防方法：循序减压弹力袜、间歇充气加压装常用的抗凝药物常用的抗凝药物 肝素：最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶的活性，抑制血栓形成。低分子肝素：如前所述，

16、低分子量肝素较肝素有很多优越性，主要针对a因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。华法林：华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。2021/11/1420第二十页，编辑于星期三：二十一点 十四分。常用的抗凝药物肝素：最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过 联合应用药物和机械性预防措施，可进一步降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。目前推荐的方法为：(1)低危患者40岁以下、30分钟以内的小手术，或者年龄超过40岁但无其它危险因素只采用机械性预防措施：循序减压弹力袜和患肢连续气囊压迫 其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止

17、足、股部静脉血流缓慢、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用 2021/11/1421第二十一页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2中危患者：40岁以下做大手术者、口服避孕药物者、40岁以上做任何手术者：可联合采用循序减压弹力袜加肝素或低分子肝素，或者选用循序减压弹力袜加患肢连续气囊压迫，后者尤适于禁用肝素的患者，如手术范围广泛、血小板降低、肝素诱发的血小板减少症等；2021/11/1422第二十二页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 2 2 第二十二页，编辑于星期三：二十一点 (3)高危患者60岁以上做任何手术者、有深静脉血栓形成史或肺堵塞史者、有其它危险因素者：

18、可联合采用循序减压弹力袜 加患肢连续气囊压迫 加肝素或低分子肝素。2021/11/1423第二十三页，编辑于星期三：二十一点 十四分。足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜 2021/11/1424第二十四页，编辑于星期三：二十一点 十四分。22021/11/1425第二十五页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 2 5 第二十五页，编辑于星期三：二十一点 2021/11/1426第二十六页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 2 6 第二十六页，编辑于星期三：二十一点 2021/11/1427第二十七页，编辑于星期三：二十一点 十

19、四分。2 0 2 1/1 1/1 4 2 7 第二十七页，编辑于星期三：二十一点 什么是梯度压力？什么是梯度压力？正确的医用梯度压力意味着踝部压力最大，小腿次之，膝往上最小。选择压力均匀的袜子或者小腿、大腿部位压力较大的袜子将弊大于利。2021/11/1428第二十八页，编辑于星期三：二十一点 十四分。什么是梯度压力？2 0 2 1/1 1/1 4 2 8 第二十八页，编辑于手术病人应慎重使用止血药物 我院常用的止血药物以下三种：2021/11/1429第二十九页，编辑于星期三：二十一点 十四分。手术病人应慎重使用止血药物 2 0 2 1/1 1/1 4 2 9 第二十2021/11/1430

20、第三十页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 3 0 第三十页，编辑于星期三：二十一点 十氨甲苯酸注射液止血芳酸 【功能主治】主要用于因原发性纤维蛋白溶解过度所引起的出血，包括急性和慢性、局限性或全身性的高纤溶出血，后者常见于癌肿、白血病、妇产科意外、严重肝病出血等。【用法用量】静脉注射或滴注一次0.10.3g(一次2-6支)，一日不超过0.6g。2021/11/1431第三十一页，编辑于星期三：二十一点 十四分。氨甲苯酸注射液止血芳酸 2 0 2 1/1 1/1 4 3 1 氨甲苯酸本卷须知1.应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性。对于有血栓形成倾向者如急性心

21、肌梗死宜慎用。2.本品一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器功能，特别是急性肾功能衰竭。如有必要，应在肝素化的根底上才应用本品。3.如与其他凝血因子如因子IX等合用，应警觉血栓形成。一般认为在凝血因子使用后8小时再用本品较为妥善。4.由于本品可导致继发肾盂和输尿管凝血块阻塞，血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时要慎用。5.宫内死胎所致低纤维蛋白原血症出血，肝素治疗较本品为平安。6.慢性肾功能不全时用量酌减，给药后尿液浓度常较高。治疗前列腺手术出血时，用量也应减少。2021/11/1432第三十二页，编辑于星期三：二十一点 十四分。氨甲苯酸本卷须知2 0

22、 2 1/1 1/1 4 2021/11/1433第三十三页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 3 3 第三十三页，编辑于星期三：二十一点酚磺乙胺注射液适应症:止血敏用于防治各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血。静脉滴注：一次0.25-0.75g，一日2-3次，稀释后滴注。0.5g/支.2ml 2021/11/1434第三十四页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 3 4 第三十四页，编辑于星期三：二十一点 2021/11/1435第三十五页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4

23、 3 5 第三十五页，编辑于星期三：二十一点 2021/11/1436第三十六页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 3 6 第三十六页，编辑于星期三：二十一点(商品名：立止血商品名：立止血)药理作用：药理作用：本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶，含有类凝血酶和类凝血激酶，两种酶在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用。2021/11/1437第三十七页，编辑于星期三：二十一点 十四分。(商品名：立止血)

24、2 0 2 1/1 1/1 4 3 7 第三十七页，编辑于当大剂量使用时，由于其具有较强的去纤维蛋白原作用，能明显降低血液的纤维蛋白原，可使血液粘度和凝血性下降，故大剂量是作为血液的抗凝药应用的。2021/11/1438第三十八页，编辑于星期三：二十一点 十四分。当大剂量使用时，由于其具有较强的去纤维蛋白原作用，能明显降低【禁忌】【禁忌】虽无关于血栓的报道，为平安计，虽无关于血栓的报道，为平安计，有血栓病史者禁用。有血栓病史者禁用。2.对本品或同类药品过敏者禁用对本品或同类药品过敏者禁用 2021/11/1439第三十九页，编辑于星期三：二十一点 十四分。【禁忌】2 0 2 1/1 1/1 4

25、 3 9 第三十九页，编辑于星期三：二【本卷须知】播散性血管内凝血(DIC)及血液病所致 的出血不宜使用本品。2.血液中缺乏血小板或某些凝血因子(如凝血酶原)时，本品没有代偿作用，宜在补充血小板或缺乏的凝血因子、或输注新鲜血液的根底上应用本品。3.在原发性纤溶系统亢进(如：内分泌腺、癌症手术等)的情况下，宜与抗纤溶酶的药物联合应用。4.应注意防止用药过量，否那么其止血作用会降低。5.使用期间还应注意观察病人的出凝血时间。2021/11/1440第四十页，编辑于星期三：二十一点 十四分。【本卷须知】2 0 2 1/1 1/1 4 4 0 第四十页，编辑于星期三上肢输液的静脉回流途径：手背静脉网头

26、静脉肘正中静脉贵要静脉肱静脉腋静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉右心房右心室肺动脉肺栓塞2021/11/1441第四十一页，编辑于星期三：二十一点 十四分。上肢输液的静脉回流途径：2 0 2 1/1 1/1 4 4 1 第四十一页，2021/11/1442第四十二页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 4 2 第四十二页，编辑于星期三：二十一点 2021/11/1443第四十三页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 4 3 第四十三页，编辑于星期三：二十一点 下肢输液的静脉回流途径：足背静脉网大隐静脉股静脉髂外静脉髂总静脉下腔静脉右心房右心室

27、肺动脉肺栓塞2021/11/1444第四十四页，编辑于星期三：二十一点 十四分。下肢输液的静脉回流途径：2 0 2 1/1 1/1 4 4 4 第四十四页，2021/11/1445第四十五页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 4 5 第四十五页，编辑于星期三：二十一点 2021/11/1446第四十六页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 4 6 第四十六页，编辑于星期三：二十一点 2021/11/1447第四十七页，编辑于星期三：二十一点 十四分。2 0 2 1/1 1/1 4 4 7 第四十七页，编辑于星期三：二十一点 为什么左下肢

28、更易形成血栓 在解剖上，左侧髂静脉在左髂动脉之后，致左髂静脉易受压迫，使左下肢深静脉更易患病。2021/11/1448第四十八页，编辑于星期三：二十一点 十四分。为什么左下肢更易形成血栓在解剖上，左侧髂静脉在左髂动脉之后，为什么左侧精素静脉易患静脉曲张 左侧精索内静脉直角注入左肾静脉，造成血液回流困难；精索内静脉瓣膜异常或缺陷、精索肌纤维鞘萎缩和松弛，蔓状静脉丛退化等，造成静脉血持续性返流，使静脉发生扩张、迂曲、伸长而发病。2021/11/1449第四十九页，编辑于星期三：二十一点 十四分。为什么左侧精素静脉易患静脉曲张左侧精索内静脉直角注入左肾静谢谢！2021/11/1450第五十页，编辑于星期三：二十一点 十四分。谢谢！2 0 2 1/1 1/1 4 5 0 第五十页，编辑于星期三：二十一谢谢！第五十一页，编辑于星期三：二十一点 十四分。谢谢！第五十一页，编辑于星期三：二十一点 十四分。