颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水完美版课件.pptx

1、n 早在早在19191919年人们首先发现年人们首先发现HSHS有缩小脑容积的作用，并由此奠定了渗有缩小脑容积的作用，并由此奠定了渗透疗法概念的基础。透疗法概念的基础。19621962年甘露醇用于临床，已成为目前降颅压的一线年甘露醇用于临床，已成为目前降颅压的一线药物。但是随着临床应用的推广，其不良反应越来越受到人们的关注：药物。但是随着临床应用的推广，其不良反应越来越受到人们的关注：反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（即反跳现象）以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对即反跳现象）以及直接激活脑

2、细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对HSHS的降颅内压作用进行老药新用重新评价，动物实验和临床研究均显示的降颅内压作用进行老药新用重新评价，动物实验和临床研究均显示HSHS通过多种机制降低通过多种机制降低ICPICP，包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、，包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、调节血管痉挛、改变脑组织的神经化学及免疫活性。调节血管痉挛、改变脑组织的神经化学及免疫活性。HSHS有比甘露醇更好有比甘露醇更好的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇。的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇。概概 述述甘露醇甘露醇作用机理作用机理u在血脑屏障在血脑屏障(blood-brain bar

3、rier,BBB)内外建立渗透压梯度，内外建立渗透压梯度，将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。u增加循环血量，增加循环血量，减减少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑减轻脑组织组织血容量、血容量、降低降低颅内压，增加脑灌注压颅内压，增加脑灌注压。Koenig MA,Bryan M,Lewin JL III,Mriski MA,Geocadin RG,Stevens RD

4、.Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline.Neurology.2008;70(13):10239.Rosner MJ,Coley I.Cerebral perfusion pressure:a hemodynamic mechanism of mannitol and the post-mannitol hemogram.Neurosurgery.1987;21:14756.甘露醇甘露醇治疗的起始治疗的起始 正常颅内压成人正常颅内压成人0.72.0KPa（515mmHg）。）。当颅内压大于当颅内压大于2.7KPa

5、（20mmHg）作为甘露醇使用的）作为甘露醇使用的初始颅内压。初始颅内压。当当颅内压大于颅内压大于 30 mmHg或者脑灌注压小于或者脑灌注压小于70 mmHg的患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度明显大于颅内压小的患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度明显大于颅内压小于于30 mmHg或者脑灌注压大于或者脑灌注压大于70 mmHg的患者的患者。Sorani MD,Manley GT.Dose-response relationship of mannitol and intracranial pressure:a metaanalysis.J Neurosurg.2008;108:807甘露醇甘露

6、醇使用剂量使用剂量 甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。研究表明。研究表明静脉注射静脉注射50g（20%250ML）和和100g（20%500ML）甘露醇的患者在使用甘露醇的患者在使用30分钟分钟时，颅内压降低无明显差异。而时，颅内压降低无明显差异。而60分钟时，给予分钟时，给予50g甘露醇的患者颅甘露醇的患者颅内压达到最低点，而后出现上升趋势；内压达到最低点，而后出现上升趋势；100分钟时，颅内压几乎又回到分钟时，颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平未使用甘露醇时的水平(18.6 7.6 mmHg)。相反，给予。相反，给予100g甘露醇甘露醇的患者，颅内

7、压保持较低水平超过的患者，颅内压保持较低水平超过60分钟分钟(14.2 6.7 mmHg,P 0.001)。Sorani MD,Morabito D,Rosenthal G,Giacomini KM,Manley GT.Characterizing the dose-response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection system.J Neur

8、otrauma.2008;25:2918.甘露醇甘露醇不良反应不良反应u 甘露醇诱导的急性肾功能衰竭甘露醇诱导的急性肾功能衰竭u 电解质紊乱电解质紊乱u 血容量扩张导致肺水肿血容量扩张导致肺水肿u 急性低血压和急性低血压和低低灌注灌注u 颅内压反弹颅内压反弹甘露醇甘露醇 使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够

9、被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。高渗盐水（高渗盐水（hypertonic saline，HS）作用机理作用机理u减少脑组织中水分的渗透作用减少脑组织中水分的渗透作用。u血液动力学作用，包括增加有效毛细血管血流量（血液动力学作用，包括增加有效毛细血管血流量（ECF）、心）、心输出量（输出量（CO）和）和提高提高平均动脉压（平均动脉压（MAP）。）。u减少内皮细胞和红细胞水肿来改善全身微

10、血管的血流，这种改减少内皮细胞和红细胞水肿来改善全身微血管的血流，这种改善微善微循循环的作用可有效提高脑组织的供氧。环的作用可有效提高脑组织的供氧。u减少白细胞的粘附，起到抗炎作用。减少白细胞的粘附，起到抗炎作用。Oddo M,Levine JM,Frangos S,Carrera E,Maloney-Wilensky E,Pascual JL,Kofke WA,Mayer SA,LeRoux PD.Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic

11、 brain injury and refractory intracranial hypertension.J Neurol Neurosurg Psychiatr.2009;80(8):91620.Rizoli SB,Rhind SG,Shek PN,et al.The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock:a randomized,controlled,doubleblinded trial.Ann Sur

12、g.2006;243:4757.Rizoli SB,Rhind SG,Shek PN,et al.1999;44:105563.高渗盐水的有效降颅压作用和相对安全性，故一些医疗机构将其作为一线治疗药物使用。高渗盐水常用的浓度：我们最常使用的是3%，一般有2种配比方法，一种0.Characterizing the dose-response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological d

13、ata collection system.甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。5%H S和 20%甘露醇后,ICP均有显著下降(P 0.Neurology.7 mmHg,P 0.5%H S和 20%甘露醇后,ICP均有显著下降(P 320 mOsm/l时，时，可明显减低脑水肿。可明显减低脑水肿。Oddo M,Levine JM,Frangos S,Carrera E,Maloney-Wilensky E,Pascual JL,Kofke WA,Mayer SA,LeRoux PD.Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral ox

14、ygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension.J Neurol Neurosurg Psychiatr.2009;80(8):91620.Chen CH,Toung TJ,Sapirstein A,Bhardwaj A.Effect of duration of osmotherapy on blood-brain barrier disruption and regional cerebral edema after experimental

15、stroke.J Cereb Blood Flow Metab.2006;26(7):9518.研究现状研究现状动物实验动物实验u 较早的动物实验研究表明甘露醇和高渗盐水的安全性和有效性相当。较早的动物实验研究表明甘露醇和高渗盐水的安全性和有效性相当。u在脑损伤、脑缺血以及蛛网膜下腔出血的啮齿类动物实验研究中发在脑损伤、脑缺血以及蛛网膜下腔出血的啮齿类动物实验研究中发现高渗盐水的效果优于甘露醇现高渗盐水的效果优于甘露醇。u使用自体血注射的犬类的脑出血的动物模型研究中比较了等渗剂量使用自体血注射的犬类的脑出血的动物模型研究中比较了等渗剂量（1g/kg）的甘露醇、）的甘露醇、3%高渗盐水高渗盐水（

16、5.3ml/kg）和和23.4%高渗盐水高渗盐水（0.7ml/kg）显示三者均可降低颅内压，高渗盐水的效果更好显示三者均可降低颅内压，高渗盐水的效果更好。Gipstein RM,Boyle JD.Hypernatremia complicating prolonged mannitol diuresis.N Engl J Med.1965;272:11167.Zeng HK,Wang QS,Deng YY,Jiang WQ,Fang M,Chen CB,Jiang X.A comparative study on the efficacy of 10%hypertonic saline and

17、 equal volume of 20%mannitol in the treatment of experimentally induced cerebral edema in adult rats.BMC Neurosci.2010;11:153.Qureshi AJ,Wilson DA,Traystman RJ.Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage:comparison between mannitol and hypertonic saline.Neuro

18、surgery.1999;44:105563.discussion 63-4.甘露醇诱导的急性肾功能衰竭高渗盐水（hypertonic saline，HS）discussion 63-4.国外有学者认为高渗盐水，而不再是甘露醇作为治疗颅高压的金标准。Hypernatremia complicating prolonged mannitol diuresis.7 ml/h,3%HS 比20%甘露醇弱,平均 93.Neurology.高渗盐水对于脑血管疾病（缺血性、脑出血）、自发性蛛网膜下腔出血所致的血管痉挛、合并有休克、低灌注的外伤以及对甘露醇无效、甘露醇反跳的患者效果比较好。高渗盐水的最大使用

19、剂量从3%到23.高渗盐水在注射剂量为3%NaCl，(0.Crit Care 2012,16(1):113.Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension.方法：H S组在 10 15 m i n内静脉滴注7.05);20%甘露醇和 3%HS 用药后,血浆渗透压与用药前无显著差异(P 0.甘露醇诱导的急性肾功能衰竭连续监测患者的 ICP、平

20、均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP),同时抽血查血钠浓度和血浆渗透压。J Neurotrauma.2006;243:4757.20%甘露醇组在用药后0 0.3%高渗盐水与20%甘露醇均可迅速降低颅内压，而且3%高渗盐水持续时间比20%甘露醇更长，可作为降低颅内压的一线治疗药物。01);20%甘露醇组在用药后2 3 h 及 0 6 h 尿量分别是(143 122)和(755 376)ml,也多于 3%HS 组的(92 39)和(534 289)ml(P 0.高渗盐水的有效降颅压作用和相对安全性，故一些医疗机构将其作为一线治疗药物使用。研究现状研究现状临床研究临床研究国外国外 u加拿大魁北克省

21、，在对急诊科医生的一项调查发现，加拿大魁北克省，在对急诊科医生的一项调查发现，53%的急诊的急诊科医生在重症颅脑损伤会选择高渗盐水作为脱水剂治疗脑水肿科医生在重症颅脑损伤会选择高渗盐水作为脱水剂治疗脑水肿。u20%甘露醇甘露醇200ml和和7.5%高渗盐水高渗盐水100ml的降颅压作用，发现高的降颅压作用，发现高渗盐水比甘露醇的降颅压作用更强更持久渗盐水比甘露醇的降颅压作用更强更持久。Berger Pelletier E,Emond M,Lauzier F,Savard M,Turgeon AF:Hyperosmolar therapy in severe traumatic brain in

22、jury:a survey of emergency physicians from a large Canadian province.PLoS ONE 2014,9(4):e95778 Battison C,Andrews PJ,Graham C,Petty T.Randomized,controlled trial on the effect of a 20%mannitol solution and a 7.5%saline/6%dextran solution on increased intracranialpressure after brain injury.Crit Care

23、 Med.2005;33:196202.discussion 57-8.研究现状研究现状临床研究临床研究国外国外 u关于甘露醇无效的研究发现关于甘露醇无效的研究发现，7.45%高渗盐水高渗盐水250ml在甘露醇在甘露醇治疗失败时可安全有效控制颅内压治疗失败时可安全有效控制颅内压。u国外有学者认为国外有学者认为高渗盐水高渗盐水，而不再是甘露醇作为治疗而不再是甘露醇作为治疗颅高压颅高压的的金标准金标准。Bermueller C,Thal SC,Plesnila N,Schmid-Elsaesser R,Kreimeier U,Zausinger S.Hypertonic fluid resusci

24、tation from subarachnoid hemorrhage in rats:a comparison between small volume resuscitation and mannitol.J Neurol Sci.2006;241(12):7382.Marko NF:Hypertonic saline,not mannitol,should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension.Crit Care 2012,16(1):113.研究现状研究现状研究现状研究现状临床

25、研究临床研究国内国内u3%3%高渗盐水与高渗盐水与20%20%甘露醇均可迅速降低颅内压，而且甘露醇均可迅速降低颅内压，而且3%3%高高渗盐水持续时间比渗盐水持续时间比20%20%甘露醇更长，可作为降低颅内压的一甘露醇更长，可作为降低颅内压的一线治疗药物线治疗药物。u研究方法：选择等渗透量的研究方法：选择等渗透量的3%HS 3%HS 和和20%20%甘露醇作为试验甘露醇作为试验药物药物(3%HS(3%HS 渗透浓度为渗透浓度为1026 mOsm/L,20%1026 mOsm/L,20%甘露醇为甘露醇为1245 1245 mOsm/L,mOsm/L,经计算得出经计算得出300ml 3%HS300m

26、l 3%HS渗透剂量为渗透剂量为308mOsm,250 308mOsm,250 ml 20%ml 20%甘露醇渗透剂量为甘露醇渗透剂量为311 mOsm,311 mOsm,两者渗透剂量基本相两者渗透剂量基本相等等)。研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u观察指标：在药物开始使用至颅内压观察指标：在药物开始使用至颅内压(ICP)回升到用药前回升到用药前水平的期间水平的期间,连续监测患者的连续监测患者的 ICP,平均动脉压平均动脉压(MA P)、中中心静脉压心静脉压(CVP);尿量尿量(以上指标均每以上指标均每30 分钟记录一次分钟记录一次)。记。记录起效时间、录起效时间、以及治疗后至以及治疗

27、后至ICP 回复到用药前水平所间隔回复到用药前水平所间隔的时间的时间;用药前及用药后用药前及用药后3、6 h 抽血查血钠浓度和血浆渗抽血查血钠浓度和血浆渗透压。透压。研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u结果：结果：u ICP 的变化；静脉快速滴注的变化；静脉快速滴注 3%H S 和和20%甘露醇后甘露醇后,颅内压均有显著下颅内压均有显著下降降(P 0.05),但但 3%HS 作用持续时间较作用持续时间较 20%甘露醇长甘露醇长(P 0.05)。3%HS和20%甘露醇应用后ICP的变化ICP变化治疗药物ICPICP达到ICP最低值时间降幅（mmHg）有效降颅压时间3%高渗盐水0.5H9.1

28、2.84.21.4H20%甘露醇1H9.33.33.51.6研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内uCVP、MAP 和和CPP 的变化；观察期间的变化；观察期间,14 例例 患者患者 CVP 均未均未 超过超过 12cmH2O。3%HS 治疗后治疗后 MAP 和和 CPP 较用药前升高较用药前升高(P 0.05)。3%HS和20%甘露醇应用后CPP和MAP的变化研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u 血电解质和渗透压的变化血电解质和渗透压的变化20%甘露醇治疗后血钠明显甘露醇治疗后血钠明显下降下降(P 0.05);20%甘露醇和甘露醇和 3%HS 用药后用药后,血浆渗透压血浆渗透压与用药

29、前无显著差异与用药前无显著差异(P 0.05)。但是随着临床应用的推广，其不良反应越来越受到人们的关注：反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（即反跳现象）以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。关于甘露醇无效的研究发现，7.高渗盐水在注射剂量为3%NaCl，(0.Hypertonic fluid resuscitation from subarachnoid hemorrhage in rats:a comparison between small volume resuscitation and mannitol.7 ml/h,3%HS 比20%甘露醇弱,平均 93

30、.3ml/kg）和23.连续监测患者的 ICP、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP),同时抽血查血钠浓度和血浆渗透压。Randomized,controlled trial on the effect of a 20%mannitol solution and a 7.Crit Care 2012,16(1):113.血钠浓度（mmol/L）甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快

31、，程度加重。2006;243:4757.45%高渗盐水250ml在甘露醇治疗失败时可安全有效控制颅内压。2005;33:196202.20%甘露醇治疗后的 MAP 及 CPP 与用药前相比无显著差异(P 0.高渗盐水的最大使用剂量从3%到23.Characterizing the dose-response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection s

32、ystem.PLoS ONE 2014,9(4):e95778临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。血浆渗透压2（Na+K+）血糖尿素氮（mmol/L）式中Na+、K+、血糖及bun单位为mmol/L。3)mm Hg,有效降颅压时间持续(3.血钠的变化治疗药物血钠浓度（mmol/Lmmol/L）治疗前治疗后3H治疗后6H3%高渗盐水142.24.3145.14.0143.63.920%甘露醇141.54.616.43.4135.63.5研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u 尿量；尿量；20%甘露醇利尿作用明显甘露醇利尿作用明显,平均平均 151.7 ml/h,3%HS 比

33、比20%甘露醇弱甘露醇弱,平均平均 93.5 ml/h。20%甘露醇组在用药后甘露醇组在用药后0 0.5 h、0.5 1 h、1 2 h 和和0 3h 尿量分别为尿量分别为(16589)、(142 86)、(181124)和和(623 297)ml,明显多于明显多于 3%HS 组的组的(9478)、(8172)、(9955)和和(344181)ml(P 0.01);20%甘露醇组在用药后甘露醇组在用药后2 3 h 及及 0 6 h 尿量分别是尿量分别是(143 122)和和(755 376)ml,也多于也多于 3%HS 组的组的(92 39)和和(534 289)ml(P 0.05)。3%HS

34、和20%甘露醇应用后尿量治疗药物尿量（mlml）00.5H0.51H12H03H06H3%高渗盐水947881729955344181534 28920%甘露醇16589142 86181124623 297755 376研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u7.5%高渗盐水和甘露醇均能明显降低患者的颅内压，但高渗盐高渗盐水和甘露醇均能明显降低患者的颅内压，但高渗盐水起效更快，作用持续时间更长水起效更快，作用持续时间更长。u方法方法：H S组在组在 10 15 m i n内静脉滴注内静脉滴注7.5%高渗盐水高渗盐水 4 m l/kg，然后以，然后以 10%右旋糖酐右旋糖酐 500 m l静

35、脉滴注，以延长扩容时间；静脉滴注，以延长扩容时间；MT组在组在 15 m i n内快速输注内快速输注 20%甘露醇甘露醇(0.5 g/kg),随后以大随后以大量平衡盐溶液维持输液。所有患者均于用药前、用药后量平衡盐溶液维持输液。所有患者均于用药前、用药后 15、30、60、90、120 m i n和和 3、4、5 h以侧脑室穿刺插管外引流。连续以侧脑室穿刺插管外引流。连续监测患者的监测患者的 ICP、平均动脉压、平均动脉压(MAP)、中心静脉压、中心静脉压(CVP),同时同时抽血查血钠浓度和血浆渗透压。抽血查血钠浓度和血浆渗透压。研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内结果：静脉快速滴注结果：

36、静脉快速滴注 7.5%H S和和 20%甘露醇后甘露醇后,ICP均有显均有显著下降著下降(P 0.05)。甘露醇治疗后血钠。甘露醇治疗后血钠明显下降明显下降,而而 H S治疗后血钠值与用药前相比无明显差异治疗后血钠值与用药前相比无明显差异,两种药物对血浆渗透压均无明显影响。两种药物对血浆渗透压均无明显影响。讨 论n血浆渗透压血浆渗透压2 2（Na+Na+K+K+）血糖尿素氮（）血糖尿素氮（mmol/Lmmol/L）式中式中Na+Na+、K+K+、血糖及、血糖及bunbun单位为单位为mmol/Lmmol/L。正常人血浆。正常人血浆渗透压为渗透压为280280320mmol/L320mmol/L

37、。n从公式中看出，从公式中看出，Na+Na+对血浆渗透压影响非常大，如果我们对血浆渗透压影响非常大，如果我们能够把能够把Na+Na+控制在控制在145155 mmol/L145155 mmol/L，那么血浆渗透压就可，那么血浆渗透压就可以基本在以基本在320mmol/L320mmol/L左右，那么对于控制脑水肿帮助非常左右，那么对于控制脑水肿帮助非常大。当大。当Na+Na+160mmol/Lmmol/L时，我们停止使用高渗盐水，加时，我们停止使用高渗盐水，加用低张盐水，以维持一定的血用低张盐水，以维持一定的血Na+Na+，以维持渗透压。，以维持渗透压。讨 论n高渗盐水常用的浓度：我们最常使用的

38、是高渗盐水常用的浓度：我们最常使用的是3%3%，一般有，一般有2 2种种配比方法，一种配比方法，一种0.9%NaCl 150ml+10%NaCl 50ml0.9%NaCl 150ml+10%NaCl 50ml，此种以，此种以输液为主，第二种输液为主，第二种0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 20ml0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 20ml（3.6%3.6%，方便护士配液），此种为静脉持续泵入。此外还有方便护士配液），此种为静脉持续泵入。此外还有5%5%（0.9%NaCl 20ml+10%NaCl 30ml0.9%NaCl 20ml+10%NaCl 30ml ），以及），以及

39、7.5%7.5%（0.9%NaCl 0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 70ml30ml+10%NaCl 70ml ），以及），以及23.4%23.4%。讨 论n高渗盐水的输液速度高渗盐水的输液速度:从国内外众多文献中无统一的使用从国内外众多文献中无统一的使用要求，有的报道为快速静滴，有的报道为持续泵入，我们要求，有的报道为快速静滴，有的报道为持续泵入，我们一般在开颅前常规使用一般在开颅前常规使用3%HS200ml3%HS200ml快速静滴，一般在快速静滴，一般在1515到到2020分钟内，病房输液多数为维持或者持续泵入。多数文献分钟内，病房输液多数为维持或者持续泵入。多数文献倾向于快

40、速静滴，但是一定要有深静脉置管，患者是否有倾向于快速静滴，但是一定要有深静脉置管，患者是否有心衰等不良反应。心衰等不良反应。n高渗盐水对于高渗盐水对于脑血管疾病（缺血性、脑出脑血管疾病（缺血性、脑出血）、自发性蛛网膜下腔出血所致的血管血）、自发性蛛网膜下腔出血所致的血管痉挛、合并有休克、低灌注的外伤以及对痉挛、合并有休克、低灌注的外伤以及对甘露醇无效、甘露醇反跳的患者效果比较甘露醇无效、甘露醇反跳的患者效果比较好。好。讨 论甘露醇甘露醇使用剂量使用剂量 甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。研究表明。研究表明静脉注射静脉注射50g（20%250ML）和和10

41、0g（20%500ML）甘露醇的患者在使用甘露醇的患者在使用30分钟分钟时，颅内压降低无明显差异。而时，颅内压降低无明显差异。而60分钟时，给予分钟时，给予50g甘露醇的患者颅甘露醇的患者颅内压达到最低点，而后出现上升趋势；内压达到最低点，而后出现上升趋势；100分钟时，颅内压几乎又回到分钟时，颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平未使用甘露醇时的水平(18.6 7.6 mmHg)。相反，给予。相反，给予100g甘露醇甘露醇的患者，颅内压保持较低水平超过的患者，颅内压保持较低水平超过60分钟分钟(14.2 6.7 mmHg,P 0.001)。Sorani MD,Morabito D,Rosent

42、hal G,Giacomini KM,Manley GT.Characterizing the dose-response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection system.J Neurotrauma.2008;25:2918.研究现状研究现状临床研究临床研究国外国外 u关于甘露醇无效的研究发现关于甘露醇无效的研究发现，7.45%高渗盐水高渗盐水

43、250ml在甘露醇在甘露醇治疗失败时可安全有效控制颅内压治疗失败时可安全有效控制颅内压。u国外有学者认为国外有学者认为高渗盐水高渗盐水，而不再是甘露醇作为治疗而不再是甘露醇作为治疗颅高压颅高压的的金标准金标准。Bermueller C,Thal SC,Plesnila N,Schmid-Elsaesser R,Kreimeier U,Zausinger S.Hypertonic fluid resuscitation from subarachnoid hemorrhage in rats:a comparison between small volume resuscitation and

44、mannitol.J Neurol Sci.2006;241(12):7382.Marko NF:Hypertonic saline,not mannitol,should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension.Crit Care 2012,16(1):113.研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内uCVP、MAP 和和CPP 的变化；观察期间的变化；观察期间,14 例例 患者患者 CVP 均未均未 超过超过 12cmH2O。3%HS 治疗后治疗后 MAP 和和 CPP 较用药前升高

45、较用药前升高(P 0.05)。J Cereb Blood Flow Metab.3%HS 治疗后 MAP 和 CPP 较用药前升高(P 0.高渗盐水在注射剂量为3%NaCl，(0.高渗盐水的最大使用剂量从3%到23.高渗盐水在注射剂量为3%NaCl，(0.Crit Care 2012,16(1):113.观察期间,14 例 患者 CVP 均未 超过 12cmH2O。高渗盐水的有效降颅压作用和相对安全性，故一些医疗机构将其作为一线治疗药物使用。甘露醇治疗后血钠明显下降,而 H S治疗后血钠值与用药前相比无明显差异,两种药物对血浆渗透压均无明显影响。高渗盐水常用的浓度：我们最常使用的是3%，一般有

46、2种配比方法，一种0.8)mm Hg,其有效降颅压时间为(4.连续监测患者的 ICP、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP),同时抽血查血钠浓度和血浆渗透压。加拿大魁北克省，在对急诊科医生的一项调查发现，53%的急诊科医生在重症颅脑损伤会选择高渗盐水作为脱水剂治疗脑水肿。Crit Care Med.7 mmHg,P 0.甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。当Na+160mmol/L时，我们停止使用高渗盐水，加用低张盐水，以维持一定的血Na+，以维持渗透压。A comparative study on the efficacy of 10%hypertonic saline and equ

47、al volume of 20%mannitol in the treatment of experimentally induced cerebral edema in adult rats.血钠的变化治疗药物血钠浓度（mmol/Lmmol/L）治疗前治疗后3H治疗后6H3%高渗盐水142.24.3145.14.0143.63.920%甘露醇141.54.616.43.4135.63.53%HS和20%甘露醇应用后尿量治疗药物尿量（mlml）00.5H0.51H12H03H06H3%高渗盐水947881729955344181534 28920%甘露醇16589142 86181124623

48、 297755 376两者的起效时间和 ICP 降幅无显著差异(P 0.05),且 H S组作用高峰时间在用药 30 m i n，明显快于 MT组的 60 m i n;在药物作用持续时间方面,HS组需 4 5 h,而 MT组只需要 3 h左右。Dose-response relationship of mannitol and intracranial pressure:a metaanalysis.国外有学者认为高渗盐水，而不再是甘露醇作为治疗颅高压的金标准。Qureshi AJ,Wilson DA,Traystman RJ.3)mm Hg,有效降颅压时间持续(3.J Neurol Sci.

49、Neurosurgery.3%高渗盐水与20%甘露醇均可迅速降低颅内压，而且3%高渗盐水持续时间比20%甘露醇更长，可作为降低颅内压的一线治疗药物。7ml/kg）显示三者均可降低颅内压，高渗盐水的效果更好。0KPa（515mmHg）。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。1999;44:105563.循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑组织血容量、降低颅内压，增加脑灌注压。甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。Hypertonic fluid resuscitation from subarachnoid hemorrhage in rats:a compariso

50、n between small volume resuscitation and mannitol.相反，给予100g甘露醇的患者，颅内压保持较低水平超过60分钟(14.连续监测患者的 ICP、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP),同时抽血查血钠浓度和血浆渗透压。2006;243:4757.05);20%甘露醇和 3%HS 用药后,血浆渗透压与用药前无显著差异(P 0.高渗盐水的输液速度:从国内外众多文献中无统一的使用要求，有的报道为快速静滴，有的报道为持续泵入，我们一般在开颅前常规使用3%HS200ml快速静滴，一般在15到20分钟内，病房输液多数为维持或者持续泵入。当Na+160mm