非血运重建患者的抗血小板治疗课件.ppt

1、ACSACS非血运重建患者的抗血小板治疗非血运重建患者的抗血小板治疗 重庆重庆*医院医院2022-11-22022-11-21 1急性冠脉综合征急性冠脉综合征是指由于各种原因致血管内皮损伤，动脉粥样斑块破裂诱发血小板激活聚集而引起的临床急性表现。包括急性心肌梗塞（AMI）和不稳定型心绞痛（UA）。2022-11-22022-11-22 2斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平

2、升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMINSTEMI(ECG(ECG通常无通常无Q Q波波)STEMISTEMI(ECG(ECG通常有通常有Q Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACSACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACSACS疾病谱疾病谱2022-11-22022-11-23 3ACSACS诊断现况诊断现况 即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的Q-Wave MI 被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高

3、，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除 ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加 症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。2022-11-22022-11-24 4不稳定型心绞痛的主要表现不稳定型心绞痛的主要表现 静息型静息型 时间通常延长时间通常延长2020分钟分钟 初发型初发型 达到达到CCSCCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级（加拿大心血管学会）心绞痛分级IIIIII以上，即以上，即一般体力活动显著受限，

4、以一般速度平步行走一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1 12 2个个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作 恶化型恶化型 继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从作的阈值降低（改变严重程度从 CCS 1 CCS 1 级至至少级至至少CCS CCS 3 3 级）级）梗死后心绞痛梗死后心绞痛2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syn

5、dromes Eur.Heart J.,Jul 2007;28:1598-1660.2022-11-22022-11-25 5急性心肌梗塞急性心肌梗塞 急性心肌梗塞急性心肌梗塞(acute myocardial infarction(acute myocardial infarction，AMI)AMI)是是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血

6、清心肌损伤标记物的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演标记物的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。膜下心肌梗塞两类。2022-11-22022-11-26 6ACSACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?2022-11-22022-11-27 7ACSACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分ACSACS患者都做了血运重建吗患者都

7、做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗.不是的不是的,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者.非血运重建非血运重建ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的充分治疗.采用保守治疗的患

8、者预后往往比血运重建患者更差采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.2022-11-22022-11-28 8共识目的共识目的强化和规范非血运重建强化和规范非血运重建ACSACS患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗2022-11-22022-11-29 9非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗 7.出血并发症及处理 8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 2022-11-22022-11

9、-21010NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）策略（介入或保守治疗）但无论患者是否高危，均应该给予无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿氯吡格雷阿司匹林司匹林的双联抗血小板治疗的双联抗血小板治疗2022-11-22022-11-21111 高危患者高危患者 具有下列一项特征的患者为中危和高危，应该首先选择早期介入治疗。1难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；2心电图显示ST 段压低(2 mm)或T波倒置较深，或ST-T 动态改变；3肌钙蛋白水平升高；4心力衰竭或血流

10、动力学不稳定；5致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）；6糖尿病；7肾功能减低(GFR 60 l/min/1.73m)；8心功能不全：LVEF 40%；9PCI 后6个月内；10曾行CABG；11中度至高度风险(GRACE 评分)。2022-11-22022-11-21212低危患者低危患者1.低危患者的特征为无反复发作胸痛；2.无心力衰竭体征；3.ECG未见异常（612小时）；4.肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后6 12小时）。2022-11-22022-11-21313NSTE-ACS的危险分层 必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法

11、:GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分2022-11-22022-11-214142022-11-22022-11-215151.年龄65岁2.3个心血管危险因素3.患者有明确冠心病4.在过去7天内曾服用阿司匹林5.心肌标志物水平升高6.ST压低或抬高0.5mm7.反复出现严重心绞痛TIMITIMI评分指标评分指标符合以上每一项得1分，得分为0-2分、3-4分和5分的患者分别为低危、中危和高危患者。2022-11-22022-11-21616GRACEGRACE与与TIMITIMI评分优缺点评分优缺点1.TIMI评分简便，但对患者远期预后的预测较差。2.GRACE评分的参数包括年龄

12、、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停，计算较为复杂，但网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可。建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。2022-11-22022-11-21717ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.1.阿司匹林阿司匹林2.2.氯吡格雷氯吡格雷3.3.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 4.4.关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性”5.5.特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗

13、血小板治疗 6.6.出血并发症及处理出血并发症及处理 7.7.非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 2022-11-22022-11-21818糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASAASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化

14、血栓形成的长期过程中治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类水杨酸类-ASA-ASA 噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力得/氯吡格雷氯吡格雷 GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班2022-11-22022-11-21919一、阿司匹林 作用机制：作用机制：阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。但阿司匹林对其他激动剂（如胶原、ADP）所引起的血小板聚集没有影响。剂量：剂量：长期治疗的最佳剂量为75mg-150mg。为了使阿司匹林迅速起效，建议

15、ACS患者初诊时首次给予负荷剂量150 mg300mg。不良反应：不良反应：阿司匹林常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。服用阿司匹林过敏反应较少，主要表现为哮喘、荨麻疹。药物相互作用药物相互作用：尽量避免同时使用布洛芬，布洛芬可阻断阿司匹林的抗血小板作用。联合其他抗血小板和抗凝药物时，出血并发症的危险增加。适应证：适应证：所有确诊或可疑的ACS患者，无禁忌证，急性期均应该使用，确诊的ACS患者需长期使用。禁忌证：禁忌证：活动性出血或出血性疾病；重要脏器的出血：如胃肠道出血、泌尿生殖系统出血；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘及鼻息肉

16、）等。2022-11-22022-11-22020阿司匹林治疗建议(一)NSTE-ACSNSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg150300mg，维持剂量为，维持剂量为75100mg,75100mg,长期治疗长期治疗 ACSACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药 STEMISTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗2022-11-22022-11-2

17、2121阿司匹林治疗建议(二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-(75mg-100mg/100mg/天天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d替代替代 因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给应同时给质子泵抑制剂质子泵抑制剂 2022-11-22022-11-22222二、氯吡格雷 作用机制：作用机制：噻吩吡啶类药物不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷ADP受体，从而抑制活化血小板释放ADP

18、所诱导的血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）和氯吡格雷均为血小板膜ADP受体拮抗剂，直接比较氯吡格雷和噻氯匹定的研究显示两者疗效相似，但氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低，基本取代噻氯匹定。大量的临床研究证实，对于NSTEACS和STEMI患者应该给予双重抗血小板治疗。适应证：适应证：ACS患者未采用血运重建治疗而进行药物治疗，如不存在禁忌证，均应在阿司匹林基础上联合使用。剂量：剂量：采用药物治疗的ACS患者急性期首次给予负荷剂量300mg，长期维持剂量为75mg/天。尽管PCI术前氯吡格雷的负荷剂量可以选择600mg，更快起效，但对于单纯药物治疗的ACS患者，其临床

19、获益尚不明确。目前还没有关于更高负荷剂量氯吡格雷（600mg-900mg）用于非介入治疗患者的证据。此外，STEMI患者进行溶栓治疗，75岁以下的患者可给予负荷剂量300mg，75岁以上的患者不给予负荷剂量。不良反应：不良反应：主要不良反应为出血（严重出血事件的发生率为1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率明显低于噻氯匹定，无需常规监测血小板计数。国外报道了11例服用氯吡格雷患者发生严重血栓性血小板减少性紫癜，均在用药后14天内发生，其中10例患者需要进行血浆置换，1例患者死亡

20、。2022-11-22022-11-22323氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造影天内）诊断性冠脉造影或或CABGCABG术者，术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg300mg，继之，继之75mg/75mg/天天。除非有出血的高风险，除非有出血的高风险，应持续应持续应用应用1212个月个月 STEMISTEMI患者患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量首剂负荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）岁以

21、上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继继之之75mg/75mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周1414天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如1 1年年2022-11-22022-11-22424氯吡格雷治疗建议(二)服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期CABGCABG术患者，建议术患者，建议术前停术前停用氯吡格雷至少用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血运重建紧急程度除非血运重建紧急程度大于出血危险大于出血危险 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使左心室血栓，应用

22、华法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此时联合，但此时联合应用阿司匹林和应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。监测。将将INRINR调整在调整在2-2.52-2.5，阿司匹林剂量建议为，阿司匹林剂量建议为75mg75mg，氯吡格雷剂量为氯吡格雷剂量为75mg75mg2022-11-22022-11-22525三、GPIIb/IIIa受体拮抗剂 作用机制：作用机制：在高剪切力状态下，血小板活化后GPb/a受体构型改变导致与纤维蛋白的亲和性增加，血小板通过纤维蛋白原与GPb/a受体相结合，使相邻的血小板桥联在一起，是血小板聚集的“共同最

23、后通路”。适应证适应证：NSTEACS急性期采取药物治疗的患者，不常规应用。如果经过常规双重抗血小板治疗后，出现缺血症状复发、心力衰竭或严重心律失常而需要进行诊断性冠状动脉造影时，可以预先给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂（埃替巴肽或替罗非班）。GPIIb/IIIa拮抗剂对肌钙蛋白水平升高的高危患者获益最多，高出血风险的患者应该慎用。剂量：剂量：根据患者的体重和肾功能情况采用恰当的剂量。不良反应不良反应：常见不良反应有出血和血小板减少，静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂导致血栓性血小板减少症的发生率为0.5-5.6%。多数患者无症状或仅有轻微出血，严重出血少见。所有患者应该在用药后8小时、每天

24、及出血时复查血常规。严重者（血小板10,000/L）应该停药，发生出血时输注血小板，或补充纤维蛋白原（新鲜冻干血浆），停药后通常2天出血消失。2022-11-22022-11-22626GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危中高危NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者(尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病)，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA基础上，基础上，加用加用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 不建议不建议STEMISTEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂，尤其是年龄大于尤其是

25、年龄大于7575岁的患者岁的患者 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH(UFH或或LMWH)LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数剂，应监测血红蛋白和血小板计数2022-11-22022-11-22727关于抗血小板药物“反应的多样性”“ASA“ASA抵抗抵抗”或或“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的的说法是不准确的,其其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现实是血小板对于抗血小板药物反应多

26、样性的体现 服用服用ASAASA和和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况聚集抑制情况 服用服用ASAASA和和/或氯吡格雷时不建议联合或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsNSAIDs 包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑制剂和非选择性抑制剂和非选择性NSAIDsNSAIDs 氯吡格雷可与所有的他汀合用氯吡格雷可与所有的他汀合用2022-11-22022-11-22828特殊人群的抗血小板治疗-老年人n治疗决策需个体化治疗决策需个体化n老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益氯吡格雷的治疗方案中获益n急性期抗血小板

27、药物负荷剂量应酌情降低或不急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用用,ASA+,ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿，阿司匹林的剂量建议不要超过司匹林的剂量建议不要超过100mg100mg2022-11-22022-11-22929特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者 是是ACSACS预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受

28、体拮抗剂的受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%25%25%或或HB80g/L HB80g/L，可暂不输血，可暂不输血 2022-11-22022-11-23232出血并发症及处理血小板输注输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定：2 2次及次及2 2次以上输血小板效果都不次以上输血小板效果都不好好2022-11-22022-11-23333非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗 非血运重建非血运重建ACSACS患者出院后，患者出院后，应长期服用阿

29、司匹林（应长期服用阿司匹林（75mg-75mg-150mg/150mg/天）和氯吡格雷（天）和氯吡格雷（75mg/75mg/天），最好使用天），最好使用1 1年年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险2022-11-22022-11-23434结 语(一)为了加强为了加强ACSACS患者的治疗，改善患者预后，应常患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者 对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于高危患者

30、，应积极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA的双联抗血小板治疗是非血运重的双联抗血小板治疗是非血运重建建ACSACS患者治疗的基石患者治疗的基石2022-11-22022-11-23535结 语(二)抗栓同时尤其要抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者 出血问题上，强调

31、以预防为主，防患于未然出血问题上，强调以预防为主，防患于未然 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量抗血小板药物的剂量 2022-11-22022-11-23636结 语(二)抗栓同时尤其要抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然出血问题上，强调以预

32、防为主，防患于未然 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量抗血小板药物的剂量 2022-11-22022-11-23737 架起指南和实践之间的桥梁架起指南和实践之间的桥梁Adapted from the American Heart Association.Get With The Guidelines;2001.应用循证医疗 改善沟通和交流 确保依从性 改善医疗 改善预后 临床试验证据 国家指南临床实践临床实践循

33、证医学循证医学指南指南I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII系统系统谢谢 谢谢2022-11-22022-11-23838后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析资料仅供参考，实际情况实际分析2022-11-22022-11-23939主要经营：主要经营：课件设计，

34、文档制作，课件设计，文档制作，网络软件设计、网络软件设计、图文设计制作、发布广告等图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求2022-11-22022-11-24040The user can demonstrate on a projector or computer,or print the The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldpresentation and make it into a film to be used in a wider field2022-11-22022-11-24141