缺血性卒中抗血小板治疗的选择:疗效和安全的两全之策课件.pptx
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1、缺血性卒中抗血小板治疗的选择:疗效和安缺血性卒中抗血小板治疗的选择:疗效和安全的两全之策全的两全之策100.2015.003.001SACN.CLO.16.12.7707目录目录 选择缺血性卒中抗血小板药物需兼顾疗效和安全性 综合评估临床常见抗血小板药物的疗效和安全性 关于抗血小板药物用药时间和用药剂量的讨论100.2015.003.002缺血性卒中抗血小板药物的研究一直是热点阿司匹林是首个被证实有效的预防缺血性卒中的抗血小板药物缓释双嘧达莫及氯吡格雷的问世给缺血性卒中患者的治疗带来新的可能其他抗血小板药物,如西洛他唑用于缺血性卒中治疗的可能性不断被尝试首个证实阿司匹林预防脑梗死的随机双盲安慰
2、剂对照研究发表1977年FDA批准阿司匹林用于缺血性卒中的防治1988年CAPRIE研究证明氯吡格雷预防缺血性卒中优于阿司匹林ESPS2研究证明阿司匹林+缓释双嘧达莫疗效优于阿司匹林全球规模最大的IS二级预防试验:PRoFESS发表,证明氯吡格雷与阿司匹林+缓释双嘧达莫疗效相当1996年2008年2014年新型抗血小板药Vorapaxar 获得 FDA 批准,但因其出血风险被禁用于卒中/TIA/ICH史患者英国最新文章证实氯吡格雷对所有缺血性卒中患者疗效均优于阿司匹林2010年CSPS2研究证明西洛他唑预防IS疗效与阿司匹林相当MATCH研究证明氯吡格雷+阿司匹林不优于氯吡格雷2004年100
3、.2015.003.003缺血性卒中常用抗血小板药物通过不同靶点发挥抗血小板作用CilostazolPDE 缺血性卒中二级预防常用抗血小板药物:阿司匹林氯吡格雷西洛他唑缓释双嘧达莫抗血小板药物通过作用于不同靶点发挥不同抗聚集作用100.2015.003.0041.Warden BA,et al.Nat Rev Neurol,2012;8(4):223-2352.Sudo T,et al.Biochem Pharmacol,2000;59(4):347-356出血是抗血小板治疗中最具有临床意义的安全性问题1.Guthrie R,et al.Adv Ther,2011;28(6):473-482主
4、要不良事件临床意义关联因素程度临床试验相关结果发生率出血最重要出血疾病史;活动性胃出血;胃溃疡重度中度轻度阿司匹林单药及含阿司匹林的双抗出血风险高于氯吡格雷单药1/500病例年头痛一过性用药初始1个月-主要由含缓释双嘧达莫的抗血小板治疗导致用药第1天67%;第9-10天降至3%药物过敏-胃肠道不适-TTP(血小板减少性紫癜)-氯吡格雷和噻氯匹定会发生(机制不明)氯吡格雷:1/370万;噻氯匹定:1/5000100.2015.003.005“抗血小板药是一柄双刃剑”“临床医生有必要综合评估长期抗血小板治疗的获益和风险”抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012年更新版)1.中国内科
5、杂志.2013;52(3):264-270.100.2015.003.006目录目录 选择缺血性卒中抗血小板药物需兼顾疗效和安全性 综合评估临床常见抗血小板药物的疗效和安全性 关于抗血小板药物用药时间和用药剂量的讨论100.2015.003.007阿司匹林相关循证证据证明其用于缺血性卒中治疗的有效性US 阿司匹林研究加拿大研究AICLA研究ESPS研究1977年1987年ATC研究WARCEF研究1997年2012HAEST研究WARSS研究ATC研究WASID研究2007年SPAF研究UK TIA研究DutchTIA 研究ATC 研究ESPS2研究CAST研究IST研究SPIRIT研究100
6、.2015.003.0081.Thomson RM,Anderson DC.Curr Neurol Neurosci Rep,2013;13(2):327荟萃分析显示阿司匹林预防缺血事件疗效有限,且增加剂量疗效并未增加10项研究的荟萃分析 阿司匹林仅预防13%的血管事件,对缺血性脑血管疾病仅有中等保护作用 在不同的研究中,阿司匹林的剂量范围50-1200mg/d。低剂量(900mg)阿司匹林分别使相对风险(RR)降低13%、9%和14%;总体上仅使RR降低13%1.Algra A,van Gijn J.J Neurol Neurosurg Psychiatr,1996;60:197-199需要
7、使用更为有效的药物!100.2015.003.009CSPS2研究:西洛他唑降低缺血性卒中复发与阿司匹林无显著差异西洛他唑预防缺血性卒中复发疗效与阿司匹林无显著性统计学差异纳入2757例26周内发生脑梗的日本患者,分别给予西洛他唑100mg每日两次或81mg/d阿司匹林,研究持续1-5年100.2015.003.0101.Shinohara Y,et al.Lancet Neurol,2010;9(10):959-968CSPS2研究:西洛他唑以头痛为主的副反应显著高于阿司匹林23%12%12%10%7%16%6%5%7%2%0%5%10%15%20%25%头痛腹泻心悸头晕心动过速副反应发生率
8、西洛他唑(n=1337)阿司匹林(n=1335)1.Shinohara Y,et al.Lancet Neurol,2010;9(10):959-968P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0268100.2015.003.011CSPS2研究:西洛他唑用于缺血性卒中患者出血事件低于阿司匹林西洛他唑用于缺血性卒中患者比阿司匹林主要出血事件风险低54.2%出血事件复合终点:脑出血、皮下出血、需要入院治疗的出血54.2%HR(95%CI):0.458 (0.296-0.711)100.2015.003.0121.Shinohara Y,et al.Lancet Neuro
9、l,2010;9(10):959-968缓释双嘧达莫单独用于卒中患者疗效有限,临床一般联合阿司匹林使用Pl:安慰剂 DP:缓释双嘧达莫 ASA:阿司匹林H,C.Diener et al.Journa qfthe Neurological Sciences 14.j(19%)I13ESPS2研究:与安慰剂相比,缓释双嘧达莫降低卒中风险16.3%;联合阿司匹林可降低卒中风险37%研究人群为先前患卒中或TIA患者6602例,ASA为50mg/d,缓释双嘧达莫为400mg/d,随访时间2年100.2015.003.013ESPRIT研究:阿司匹林+缓释双嘧达莫预防缺血事件发生优于阿司匹林单药治疗主要终
10、点为心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗的复合终点或大出血并发症HR=080阿司匹林阿司匹林+缓释双嘧达莫HR=0822018ESPRIT Study Group,et al.Lancet,2006;367:1665-1673100.2015.003.014随机对照研究,纳入推测为动脉源性的6个月内发生的TIA或小卒中患者,随机分为阿司匹林单药组(n=1376,30-325mg/d)或阿司匹林联合缓释双嘧达莫组(n=1363,200mg bid),平均随访3.5年。ESPRIT研究:与阿司匹林单药相比,阿司匹林+缓释双嘧达莫组大出血事件发生风险无显著降低100.2015.003.015ESP
11、RIT Study Group,et al.Lancet,2006;367:1665-1673Asia9 countriesAustraliaAfrica and Middle East3 countriesSouth America2 countriesNorth America3 countriesEurope17 countries全球最大的卒中二级预防试验ASIA 36%CHINA18%100.2015.003.0161.Sacco RL,et al.N Engl J Med,2008;359(12):1238-1251PRoFESS研究设计研究目的:比较200mg缓释双嘧达莫+25m
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