肝癌的三维适形放射治疗教学课件.ppt
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- 肝癌 三维 放射 治疗 教学 课件
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1、.肝癌的发病情况肝癌的发病情况 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率均居恶性肿瘤的前三位。特其发病率和死亡率均居恶性肿瘤的前三位。特别在华东地区,以上海为例:别在华东地区,以上海为例:20032003年肝癌的年肝癌的发病率男性为发病率男性为37.05/1037.05/10万;女性为万;女性为14/1014/10万,万,分别居男性和女性恶性肿瘤发病率的第分别居男性和女性恶性肿瘤发病率的第3 3位和位和第第6 6位。肝癌治疗效果差,是严重危害人类健位。肝癌治疗效果差,是严重危害人类健康的主要恶性肿瘤。康的主要恶性肿瘤。.原发性肝癌的临床分期原发性肝
2、癌的临床分期 对于肝细胞癌的分期,在美国肝病研究学会对于肝细胞癌的分期,在美国肝病研究学会 (AASLD)(AASLD)、美国外科学院、美国外科学院(ACS)(ACS)和和NCCNNCCN指南中并不指南中并不 统一。统一。NCCNNCCN采用的采用的TNMTNM分期方式在国际上最为规范,分期方式在国际上最为规范,但被认可程度却较低,原因在于:对于但被认可程度却较低,原因在于:对于HCCHCC的治的治 疗和预后至关重要的血管侵犯,在治疗前(特别是疗和预后至关重要的血管侵犯,在治疗前(特别是 手术前)难以准确判断;手术前)难以准确判断;治疗治疗HCCHCC非常强调肝功非常强调肝功 能代偿,而能代偿
3、,而TNMTNM分期并没有说明患者肝功能状况;分期并没有说明患者肝功能状况;各版各版TNMTNM分期的变化较大,难以比较和评价。分期的变化较大,难以比较和评价。AASLDAASLD采用的是采用的是巴塞罗那临床肝癌(巴塞罗那临床肝癌(BCLCBCLC)分期分期与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能 和全身情况,并且具有循证医学高级别证据的支持,和全身情况,并且具有循证医学高级别证据的支持,目前全球范围比较公认而广泛采用。目前全球范围比较公认而广泛采用。.Child-Pugh Child-Pugh分级分级 评价肝功能状态评价肝功能状态 评分评分 1 2 3
4、1 2 3胆红素(胆红素(mg/dl)mg/dl)2 2-3 2 2-3 3 3白蛋白(白蛋白(g/dl)3.5 2.8-3.5 2.82.8凝血酶原时间凝血酶原时间 1-3 4-6 1-3 4-6 6 6 腹水腹水 无无 轻度轻度 中量中量脑病脑病 无无 1-2 3-41-2 3-4 A A级级 5-65-6B B级级 7-97-9C C级级 10-1510-15.肝癌治疗的基本现状肝癌治疗的基本现状(一一)仍首选手术治疗仍首选手术治疗 对早期小肝癌对早期小肝癌 5年生存率可达年生存率可达60-80%以上以上 但对局部晚期大肝癌但对局部晚期大肝癌5年生存率仅年生存率仅30%左右左右 仅仅仅仅
5、20%-25%患者可以手术切除!患者可以手术切除!.非手术治疗非手术治疗 疗效均不够理想疗效均不够理想 肝动脉化疗加栓塞治疗肝动脉化疗加栓塞治疗(TACE)医科院肿瘤医院资料病理完全缓解率仅医科院肿瘤医院资料病理完全缓解率仅9.9%瘤内无水酒精注射瘤内无水酒精注射 射频消融射频消融 超声聚焦刀超声聚焦刀(局部高温热疗局部高温热疗)氩氦刀氩氦刀(冷冻治疗冷冻治疗)均对小病灶疗效较好,但未能解决肝内微小转移问题均对小病灶疗效较好,但未能解决肝内微小转移问题 化学治疗化学治疗 分子靶向药物(分子靶向药物(Sorafenib中位生存期仅延长中位生存期仅延长2.8月)月)生物免疫治疗生物免疫治疗(干扰素
6、干扰素)放射治疗放射治疗 肝癌治疗的基本现状肝癌治疗的基本现状(二二).原发性肝癌放射治疗的临床价值原发性肝癌放射治疗的临床价值 国际上一些著名的放射肿瘤学教科书上都没有肝癌放国际上一些著名的放射肿瘤学教科书上都没有肝癌放疗的章节,传统放疗对原发性肝癌几乎没有地位。疗的章节,传统放疗对原发性肝癌几乎没有地位。我国于我国于20世纪世纪60年代曾尝试肝癌大面积的放疗,半肝年代曾尝试肝癌大面积的放疗,半肝甚至全肝放疗,甚至全肝放疗,70年代曾采用移动条照射技术对肝癌进行年代曾采用移动条照射技术对肝癌进行大面积或全肝的放疗,但疗效实在太差,大面积或全肝的放疗,但疗效实在太差,仅仅1983年我国第年我国
7、第1版版肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学曾有过肝癌放疗的章节。曾有过肝癌放疗的章节。近近10年来随着三维适形放射治疗技术的不断完善与进年来随着三维适形放射治疗技术的不断完善与进步,特别是介入与放疗的结合步,特别是介入与放疗的结合,以及放射生物学证实肝细胞以及放射生物学证实肝细胞癌属于放射敏感的肿瘤,使得放疗在肝癌治疗中的地位被癌属于放射敏感的肿瘤,使得放疗在肝癌治疗中的地位被再次提出。目前国内外已再次尝试应用三维适形放射治疗再次提出。目前国内外已再次尝试应用三维适形放射治疗于肝癌,且取得了令人振奋的疗效,肝癌的放疗已成为研于肝癌,且取得了令人振奋的疗效,肝癌的放疗已成为研究热点。究热点。.传统放疗
8、技术治疗肝癌疗效差的主要原因传统放疗技术治疗肝癌疗效差的主要原因 1 1、对肝癌病灶以及周围正常组织和器官,如胃、对肝癌病灶以及周围正常组织和器官,如胃、十二指肠、肾等无法精确定位,造成因正常组织耐受十二指肠、肾等无法精确定位,造成因正常组织耐受剂量的限制,肿瘤剂量难以提高。剂量的限制,肿瘤剂量难以提高。2 2、对放射剂量的计算不精确,特别是对受到照、对放射剂量的计算不精确,特别是对受到照射的正常肝放射剂量。射的正常肝放射剂量。3 3、对肝脏的放射耐受性没有充分了解,以致对、对肝脏的放射耐受性没有充分了解,以致对肝癌的放疗剂量不敢提高。肝癌的放疗剂量不敢提高。.肝细胞癌是放射敏感的肿瘤!肝细胞
9、癌是放射敏感的肿瘤!!1、实验研究:肝细胞癌的、实验研究:肝细胞癌的/比值为比值为11.2 放射敏感性相当于低分化鳞癌放射敏感性相当于低分化鳞癌 1 2、临床研究:放疗剂量、临床研究:放疗剂量50-60Gy,有效率有效率76%2 淋巴结转移淋巴结转移54Gy,有效率有效率90%60Gy,基本达基本达CR 3 1Zeng ZC Journal of Practical Oncology,2007,22(5):380 2Zeng ZC Cancer 2004,10:307-316 3Zeng ZC Int J Radiation Oncol Boil Phys 2005,63:1067 .肝细胞癌
10、与低分化鳞癌放射敏感性的差别肝细胞癌与低分化鳞癌放射敏感性的差别 低分化鳞癌经过低分化鳞癌经过6-7周的放疗后肿瘤大部分会缩小周的放疗后肿瘤大部分会缩小,而肝而肝细胞癌需要放疗后细胞癌需要放疗后2-3月才明显缩小或消失。月才明显缩小或消失。原因:肝细胞癌受照射后会明显出现原因:肝细胞癌受照射后会明显出现G2期阻滞,即细胞期阻滞,即细胞不进入分裂周期,肿瘤细胞也不会因分裂导致分裂性死亡。不进入分裂周期,肿瘤细胞也不会因分裂导致分裂性死亡。张树民等张树民等 实用肿瘤杂志实用肿瘤杂志 2007,22:223-27.肝癌放射治疗技术的发展肝癌放射治疗技术的发展 1、全肝、半肝、局部扩大野常规照射、全肝
11、、半肝、局部扩大野常规照射 Stevens等报道全肝常规分割照射等报道全肝常规分割照射40Gy以上,以上,75%发生显著放射性肝损伤。发生显著放射性肝损伤。一般认为全肝常规照射耐受量为一般认为全肝常规照射耐受量为30Gy,因此仅因此仅仅全肝照射是难以控制肿瘤的。仅全肝照射是难以控制肿瘤的。半肝照射、局部大野常规照射也难以进一步半肝照射、局部大野常规照射也难以进一步提高肿瘤剂量提高肿瘤剂量,因此早年常规放疗肝癌的地位很差。因此早年常规放疗肝癌的地位很差。.肝癌放射治疗技术的发展肝癌放射治疗技术的发展 2、全肝移动条照射技术、全肝移动条照射技术 移动条照射技术开始应用于卵巢癌全腹腔照射,移动条照射
12、技术开始应用于卵巢癌全腹腔照射,最后推广到全肺和全肝照射。全肝移动条照射虽然最后推广到全肺和全肝照射。全肝移动条照射虽然可以提高正常肝脏的放射耐受量,但疗程过长,在可以提高正常肝脏的放射耐受量,但疗程过长,在操作方面易造成差错,且也难以达到控制肿瘤的目操作方面易造成差错,且也难以达到控制肿瘤的目的。尤其是近年来对肝脏放射耐受性的再认识,认的。尤其是近年来对肝脏放射耐受性的再认识,认为肝细胞具有很强的再生能力,在设计照射野时一为肝细胞具有很强的再生能力,在设计照射野时一定要保留一部分正常肝脏不受照射。因此目前绝大定要保留一部分正常肝脏不受照射。因此目前绝大多数学者都不再主张应用这种技术。多数学者
13、都不再主张应用这种技术。.肝癌放射治疗技术的发展肝癌放射治疗技术的发展 3、三维适形放射治疗(、三维适形放射治疗(3D-CRT)调强适形放射治疗(调强适形放射治疗(IMRT)影像引导放射治疗影像引导放射治疗(IGRT)立体定向放射治疗立体定向放射治疗(SRT)(包括伽玛刀)包括伽玛刀).近近10年三维适形放射治疗原发性肝癌的疗效年三维适形放射治疗原发性肝癌的疗效 作者作者 例数例数 放疗剂量放疗剂量 生存率生存率Robertson 22 常规分割常规分割48-72Gy 4年年20%Park 158 常规分割常规分割25-59Gy 2年年19.9%Zeng ZC 54 常规分割常规分割50Gy(
14、+TACE)3年年24%Park 59 每次每次3Gy,总量,总量30-55Gy 3年年14.5%梁世雄梁世雄 128 每次每次4-6Gy,每周,每周3次次 3年年28%总量总量54Gy(1/3+TACE).肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 1、肝癌放射治疗的指证、肝癌放射治疗的指证 肿瘤局限,病灶肿瘤局限,病灶5cm,因内科疾病不能进行手术因内科疾病不能进行手术切除,或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或切除,或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术。要求一般情况好,如拒绝手术。要求一般情况好,如KPS70KPS70分。分。手术后有手术后有残留病灶者。残
15、留病灶者。需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓,对胆些并发症,如胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓,对胆管梗阻的患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗。管梗阻的患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗。远处转移灶的治疗,如淋巴结转移、肾上腺转移以及远处转移灶的治疗,如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,放疗可减轻患者的症状,改善生活质量。骨转移,放疗可减轻患者的症状,改善生活质量。20092009年年.肝癌放射治疗的指证?肝癌放射治疗的指证?尽管目前原发性肝癌放疗的临床报道其循证医尽管目前原发性肝癌放疗的临床报道其循证医
16、学证据的级别不高,但是对局部晚期肿瘤其他的非学证据的级别不高,但是对局部晚期肿瘤其他的非手术治疗手段也未能显示很高的循证医学证据。因手术治疗手段也未能显示很高的循证医学证据。因此应充分考虑放射治疗可能带来的好处,尽管放疗此应充分考虑放射治疗可能带来的好处,尽管放疗仍是起姑息治疗作用,但有什么方法能起根治效果?仍是起姑息治疗作用,但有什么方法能起根治效果?为此,我们很难得出原发性肝癌放疗的适应证,但为此,我们很难得出原发性肝癌放疗的适应证,但我们很容易了解肝癌放疗的禁忌证,即我们很容易了解肝癌放疗的禁忌证,即肝功能为肝功能为Child-Pugh C的患者,不宜接受放疗。的患者,不宜接受放疗。只要
17、不是禁只要不是禁忌证,就应该考虑包括放疗在内的综合治疗。忌证,就应该考虑包括放疗在内的综合治疗。Zeng ZC Chinese Clinical Oncology 2008,13(2):):97-103.肝癌三维适形放射治疗的探讨肝癌三维适形放射治疗的探讨 2、靶区的确定和勾画原则、靶区的确定和勾画原则 主要根据主要根据CT、MRI、DSA等确定肿瘤等确定肿瘤 的范围(的范围(GTV),),PET-CT对原发性肝癌对原发性肝癌 的诊断价值是有限的。的诊断价值是有限的。.肝癌靶区的确定和勾画原则肝癌靶区的确定和勾画原则 为了提高肝癌大体肿瘤范围为了提高肝癌大体肿瘤范围(GTV)(GTV)勾画的准
18、确性,勾画的准确性,建议建议CTCT采用动脉相采用动脉相,因为肝癌绝大多数属于动,因为肝癌绝大多数属于动脉供血;但是在确定静脉癌栓时,必须采用静脉相,脉供血;但是在确定静脉癌栓时,必须采用静脉相,动脉相可作为参考,因为有些癌栓也有动脉血供。动脉相可作为参考,因为有些癌栓也有动脉血供。在在MRIMRI上勾画时,建议肝内病灶用上勾画时,建议肝内病灶用T2T2相相;同时建议使;同时建议使用用CTCT和和MRIMRI图像的融合技术,以提高图像的融合技术,以提高GTVGTV勾画的精确性。勾画的精确性。结合结合TACETACE后的碘油沉积可用以确定肿瘤靶区。后的碘油沉积可用以确定肿瘤靶区。.肝癌靶区的确定
19、和勾画原则肝癌靶区的确定和勾画原则 从从GTVGTV到到CTVCTV应外扩多少范围?应外扩多少范围?Wang MH Wang MH等研究认为肿瘤边界外扩等研究认为肿瘤边界外扩4mm4mm,即能,即能100%100%包括外侵范围。肿瘤直径包括外侵范围。肿瘤直径5cm,或甲胎蛋,或甲胎蛋白白400ug/L的患者,只要外扩的患者,只要外扩2mm就能包括就能包括95%的亚临床灶。的亚临床灶。Wang MH et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009,28Epub ahead of print .肝癌靶区的确定和勾画原则肝癌靶区的确定和勾画原则从从GTV到到CTV应外
20、扩多少范围?应外扩多少范围?Wang WH等最近研究显示肝癌微小浸润等最近研究显示肝癌微小浸润范围除与范围除与AFP水平有关外,和肿瘤细胞分级也水平有关外,和肿瘤细胞分级也有关。肝癌细胞分级有关。肝癌细胞分级Graed 1,2,3的肝癌微的肝癌微小浸润范围分别不超过小浸润范围分别不超过0.2mm,4.5mm,8mm。结论:所有原发性肝癌微小浸润范围结论:所有原发性肝癌微小浸润范围8mm Wang WH et a.Radiation Oncology 2010,5:37.肝癌靶区的确定和勾画原则肝癌靶区的确定和勾画原则 在实际工作中,确定肝癌的在实际工作中,确定肝癌的GTV GTV 时要留有充时
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