真菌感染的治疗课件.ppt

1、真菌感染现状与对策真菌感染发生率急剧上升原因v低免疫人群上升v检测技术的提高和发展内内 容容v真菌感染现状真菌感染现状v临床感染现状临床感染现状v真菌耐药现状真菌耐药现状v实验室对策实验室对策1真菌耐药监测提供经验用药依据2传统检测和非培养方法结合争取最佳治疗时间3鉴定菌株到种4告诉医生如何应用真菌药敏结果vSFI诊断和治疗策赂诊断和治疗策赂当前真菌感染的特点v曲霉菌感染上升v非白念感染上升v白色念珠菌感染为主（50-60%）v某些真菌生前不易出现阳性 据WHO统计，能引起人类疾病的真菌约有 270 余种，尤其是深部真菌，可侵袭心、肺、血液、胃肠等人体各个器官和系统。真菌感染已成为临床感染学中

2、不可忽略的一部分。念珠菌属已成为重症监护病房（ICU）病人中最常见的致病菌中的第四位。1995年，欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）调查报告分析了1992年在14个欧洲国家1417个ICU病房在一天之内44.8接受抗感染治疗的病人中有17.1的患者的感染是与真菌有关。美国医院内感染监测系统的统计资料美国医院内感染监测系统的统计资料1992-1993年与1980-1982年相比念珠菌的发病率由百万分之2.6增至72.8、隐球菌病由4.0增至65.5、曲霉菌8.4增至12.4,占所有病原感染患者上升率的首位。v美国 1997年真菌感染由1980年的第10位上升到第7位,死亡率上升3.9倍v侵袭性

3、真菌感染死亡率达76%美国美国49家医院血液分离病原菌及死亡率家医院血液分离病原菌及死亡率次序次序病原菌病原菌菌株菌株数数%死亡率死亡率(%)1凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌3,908 31.9212金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1,928 15.7 253肠球菌肠球菌1,354 11.1 324念珠菌念珠菌934 7.6 405大肠艾希菌大肠艾希菌7005.7 246克雷伯菌克雷伯菌6625.4277肠杆菌属肠杆菌属5574.5288假单胞菌属假单胞菌属5424.4339沙雷菌属沙雷菌属1771.42610草绿色链球菌草绿色链球菌1731.423Edmond et al.Clin.Inf

4、ect.Dis.(1999).29:239-244近年来我国院内SFI发病率也日趋增高中华医学杂志2003年3月第83卷第5期真菌感染总例数149人，其中134例为系统性真菌感染，最后5年75例均为系统性真菌感染不同基础疾患下侵袭性曲霉病的发病率基础疾患基础疾患 发病率范围发病率范围(%)肺肺 心脏移植心脏移植 19-26肝移植肝移植1.5-10肾移植肾移植0.5-10异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植4-9自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植0.5-6Denning Clin Infect Dis 2001 26 pp781-805真菌血症菌类分布深部真菌感染的死亡率深部真菌感染的死亡

5、率v隐球菌病：v不能及时诊断和治疗 86%一年内死亡 92%在二年内死亡v器官移植死亡原因 90%由于曲霉菌感染 不能及时确诊。念珠菌病死率达40%、侵袭性曲霉菌病可高达50-100%。301医院尸检报告v1977-1997肺真菌感染3.7%(38/1027),局限性感染7.8%,播散性92.2%,曲菌34.2%,白念26.3%,新型隐球菌13.2%,孢子丝菌和毛霉菌各3.8%,复合真菌感染21%。真菌感染死亡率高的原因v尸体解剖发现 50%播散性真菌感染血培养阴性v 缺乏敏感的检测指标v患者无特异的临床症状v真菌培养报告太慢v患者由此失去最佳的治疗时间北京医院北京医院992株念珠菌对株念珠菌

6、对4种抗真菌药的敏感性种抗真菌药的敏感性%(ATB-Fungus-2)内内 容容v真菌感染现状真菌感染现状v临床感染现状v真菌耐药现状v实验室对策实验室对策1.真菌耐药监测提供经验用药依据真菌耐药监测提供经验用药依据2.传统检测方法传统检测方法3非培养方法争取最佳治疗时间非培养方法争取最佳治疗时间SFI诊断和治疗策赂诊断和治疗策赂对 策v耐药监测提供经验用药依据耐药监测提供经验用药依据v传统检测传统检测v非培养方法快速报告，抓住最佳的治疗时机v尽最大努力鉴定到种v药敏结果存在局限性v正确解读实验室报告 全球多中心真菌体外敏感性监测全球多中心真菌体外敏感性监测以美国衣阿华(IOWA)大学为中心3

7、8个国家和地区99个研究室参加了“全球抗真菌耐药监测”研究 （1997-2005年）纸片扩散法：只有氟康唑和伏立康唑国家和地区v欧美国家：美国(10)、英国(9)、德国(4)、意大利(8)、俄罗斯(9)等v亚洲国家中国(5)、新加坡(1)、日本(1)、韩国(2)、马来西亚(1)等v非洲国家南非(7)、厄瓜多尔(2)等v中东国家沙特阿拉伯(1)、以色列(1)等国外ARTEMISv2000年以前33个国家62个研究中心v2001年35个国家89个研究中心v2002年36个国家111个研究中心v2003年39个国家128个研究中心国内ARTEMIS参加单位v1998-2002年北京协和医院检验科上海

8、中山医院临床微生物中心v2003年上海华山医院抗生素研究所广州呼吸病研究所检验科浙江大学第一附属医院感染科酵母菌种类变化酵母菌种类变化九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的：变化，白念珠菌比例减少，上升的：菌名菌名 85-92年年()96-2002年年(%)白念珠菌白念珠菌80-9043-75热带念珠菌热带念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌近平滑念珠菌 1-614-21光滑念珠菌光滑念珠菌 3-412-24克柔念珠菌克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌 12-5新型隐球菌新型隐球菌 11-5前10位

9、的酵母菌对氟康唑的敏感性 菌名菌名 株数株数SSDDR%白念珠菌白念珠菌 3883398.40.70.8近平滑念珠菌近平滑念珠菌 262893.84.41.8 热带念珠菌热带念珠菌 299092.54.92.6葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌 27493.43.33.3新型隐球菌新型隐球菌68889.14.86.1念珠菌属念珠菌属258381.210.78.1季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌36578.612.98.5其它念珠菌其它念珠菌115875.311.313.4光滑念珠菌光滑念珠菌561165.520.114.4克柔念珠菌克柔念珠菌1206 17.731.150.71997-2005主要酵母样真菌分离

10、率（ARTEMIS）主要念珠菌对氟康唑的耐药率主要念珠菌对氟康唑的耐药率%1997-2005光滑和克柔对氟康唑的耐药性%邹折假丝酵母在全球的分离率邹折假丝酵母在全球的分离率%邹折假丝酵母对氟康唑和伏立康唑的耐药率邹折假丝酵母对氟康唑和伏立康唑的耐药率%季也蒙假丝酵母在全球的分离率季也蒙假丝酵母在全球的分离率%不同病区季也蒙假丝酵母对氟康唑和伏立不同病区季也蒙假丝酵母对氟康唑和伏立康唑的敏感率康唑的敏感率%中国5家医院1998年-2003年临床分离菌种分布比较百分比（）真菌2003年中国5家医院酵母菌属真菌对氟康唑的敏感率（）百分比（）真菌中国5家医院伏立康唑对1009株酵母菌属真菌的抗菌活性(

11、mg/L)目前常用的酵母目前常用的酵母鉴定程序鉴定程序 酵母种的鉴定以生理，生化特征为主，真菌的形态为辅。传统的方法是碳源的发酵和同化。目前已普遍采用API20c Aux 试剂盒及VITEK(自动微生物分析仪)，可鉴定40余种酵母。标本接种于含氯霉素的标本接种于含氯霉素的沙氏葡萄糖琼脂及显沙氏葡萄糖琼脂及显色培养基，分别置色培养基，分别置2525 C及及3737 C培养培养48小时，小时，常见的酵母在常见的酵母在显色培养基即可报告，鉴定的显色培养基即可报告，鉴定的符合符合率在率在9595左右。左右。深部标本（痰、粪、尿、脓、体液、咽拭、深部标本（痰、粪、尿、脓、体液、咽拭、尿道及阴道分泌物）尿

12、道及阴道分泌物）念珠菌显色培养基念珠菌显色培养基 原理：几种常见念珠菌独特的酶底物与显原理：几种常见念珠菌独特的酶底物与显色基团化学结合色基团化学结合 既可用于检测，又可根据菌落颜色用于鉴既可用于检测，又可根据菌落颜色用于鉴定定95%以上的以上的白念珠菌（白念珠菌（绿、翠绿或兰绿、翠绿或兰色）、色）、热带念珠菌热带念珠菌（蓝或粉红色）、（蓝或粉红色）、克柔克柔念珠菌念珠菌（粉红，模糊有微毛或白色），（粉红，模糊有微毛或白色），85%的光滑念珠菌（紫或白），其它念珠的光滑念珠菌（紫或白），其它念珠菌呈白色。菌呈白色。3037培养培养48h后观察结果。后观察结果。如为如为霉菌霉菌，应种于察氏琼脂，

13、应种于察氏琼脂，其对青霉、曲霉及镰刀霉都具其对青霉、曲霉及镰刀霉都具鉴定作用。鉴定作用。CSFCSF应种于沙氏葡萄应种于沙氏葡萄糖琼脂，分别置糖琼脂，分别置2525 C及及3737 C培培养养1周，周，血液血液种于脑心浸出肉种于脑心浸出肉汤，汤，3737 C培养培养1周。周。快速鉴定白色假丝酵母菌v玉米培养基：厚膜孢子v血清芽管试验：出芽现象曲霉曲霉v烟曲霉、黄曲霉烟曲霉、黄曲霉最常见的病原菌最常见的病原菌v曲霉球黑曲霉、烟曲霉多见曲霉球黑曲霉、烟曲霉多见v肺曲霉病烟曲霉、土曲霉、黄曲霉、构巢肺曲霉病烟曲霉、土曲霉、黄曲霉、构巢曲霉、亮白曲霉曲霉、亮白曲霉v播散性曲霉病烟曲霉、构巢曲霉、黄曲霉

14、、播散性曲霉病烟曲霉、构巢曲霉、黄曲霉、局限曲霉局限曲霉v耳真菌病黑曲霉耳真菌病黑曲霉v脑曲霉病土曲霉脑曲霉病土曲霉v鼻窦感染烟曲霉、黄曲霉鼻窦感染烟曲霉、黄曲霉曲霉分类曲霉分类vRaper(1995年)18个群：132个种及18个变种v新的变种在被不断发现v至少有20个种能感染人和动物，常见约8个种常见的致病曲霉种常见的致病曲霉种v烟曲霉（烟曲霉（A.fumigatus）v黄曲霉（黄曲霉（A.flavus）v构巢曲霉（构巢曲霉（A.nidulans）v黑曲霉（黑曲霉（A.niger）v土曲霉（土曲霉（A.terreus）v棒曲霉（棒曲霉（A.clavatus）v杂色曲霉（杂色曲霉（A.vew

15、sicolor）曲霉属的特征性结构曲霉属的特征性结构v分生孢子头：由分生孢子梗茎、顶囊、瓶梗、分生孢子头：由分生孢子梗茎、顶囊、瓶梗、梗基、分生孢子链梗基、分生孢子链v顶囊：分生孢子梗顶部的可孕性膨大。顶囊顶囊：分生孢子梗顶部的可孕性膨大。顶囊表面有瓶梗（产孢细胞），可有单层、双层表面有瓶梗（产孢细胞），可有单层、双层（瓶梗和梗基）或二者兼有（瓶梗和梗基）或二者兼有v足细胞：特化的厚壁膨大的菌丝细胞足细胞：特化的厚壁膨大的菌丝细胞v壳细胞：特化的厚壁的囊状细胞，形态各异壳细胞：特化的厚壁的囊状细胞，形态各异曲霉的真菌学检查曲霉的真菌学检查v鉴定依赖于形态学特征鉴定依赖于形态学特征v直接镜检：痰

16、、脓、痂皮、耵聍、甲屑、粪、直接镜检：痰、脓、痂皮、耵聍、甲屑、粪、尿尿v方法：取标本少量于仔玻片上，加一滴方法：取标本少量于仔玻片上，加一滴10KOH，覆上盖玻片，覆上盖玻片v结果：可见分隔菌丝、分生孢子。有时可见结果：可见分隔菌丝、分生孢子。有时可见分生孢子头、顶囊、小梗、闭囊壳及子囊孢分生孢子头、顶囊、小梗、闭囊壳及子囊孢子（有性期）子（有性期）菌丝形态鉴别菌丝形态鉴别v念珠菌：菌丝较细，有孢子及假菌念珠菌：菌丝较细，有孢子及假菌丝丝v毛霉菌：菌丝粗，约为曲霉菌丝的毛霉菌：菌丝粗，约为曲霉菌丝的23倍，多不分隔倍，多不分隔血清学检测抗原1-3-D-葡聚糖测定原理v1-3-D-葡聚糖是真菌

17、细胞壁的共有成分，通过检测1-3-D-葡聚糖的含量可用于评估患者是否真菌感染或感染的程度1-3-D-葡聚糖测定的临床价值葡聚糖测定的临床价值v提示有无真菌感染v不能提示哪一种真菌感染v含量与疗效与相关性v特异性和敏感性不受抗生素影响1-3-D-葡聚糖测定的正常值葡聚糖测定的正常值v10pg/ml 以下 无真菌感染v10-20pg/ml 病情观察期v大于20pg/ml 真菌感染（一）念珠菌抗原甘露聚糖（一）念珠菌抗原甘露聚糖193 patients(392 samples);43 with ICSensitivity SpecificityMannan(ag)40%98%Antimannan(a

18、b)53%94%ag and/or ab80%93%Sendid B et al,J Clin Microbiol 1999;37:1510-7（二）抗原：半乳甘露聚糖（二）抗原：半乳甘露聚糖Serial Aspergillus Galactomannan Screeningn=362 high-risk neutropenic patientsSandwich ELISA 2 times weekly,11.7%positiven=30 proven IAn=9 probable IAn=264 with no IASensitivity89.7%Specificity98.1%PPV87.

19、5%NPV98.4%Maertens J et al,Blood 2001;97:1604-10抗原检测抗原检测v由于曲霉感染机体至机体应答产生抗体二周后才有显著升高。由于曲霉感染机体至机体应答产生抗体二周后才有显著升高。抗体检测对侵袭性曲霉感染的早期诊断帮助不大。抗体检测对侵袭性曲霉感染的早期诊断帮助不大。v抗原检测在曲霉感染的免疫学诊断中倍受青睐。抗原检测的抗原检测在曲霉感染的免疫学诊断中倍受青睐。抗原检测的标本可取血清、尿液、脑脊液及标本可取血清、尿液、脑脊液及BAL 液等。液等。v被检测的抗原成分主要是半乳甘露聚糖被检测的抗原成分主要是半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)脂

20、多糖。血清脂多糖。血清GM在感染后在感染后24 h即可检测出即可检测出,并与病情严并与病情严重程度一致重程度一致。v抗原检测方法较常用的是抗原检测方法较常用的是EL ISA、RIA 和乳胶凝集试验等。和乳胶凝集试验等。抗原检测的敏感性和特异性因方法而异。抗原检测的敏感性和特异性因方法而异。曲霉感染抗原检测的优点曲霉感染抗原检测的优点v结果稳定：检测不受患者免疫功能状况的影结果稳定：检测不受患者免疫功能状况的影响响;v敏感性强：在临床症状出现同时或之前敏感性强：在临床症状出现同时或之前,便可便可在体液中检测出特异性抗原在体液中检测出特异性抗原,故适宜于早期诊故适宜于早期诊断断;v可判断预后及疗效

21、：抗原浓度可随病情活动可判断预后及疗效：抗原浓度可随病情活动而变化而变化,故有助于疗效的判定。故有助于疗效的判定。曲霉半乳甘露聚糖抗原测定曲霉半乳甘露聚糖抗原测定v曲霉抗原乳胶凝集试验曲霉抗原乳胶凝集试验:特异性特异性:90-100%;敏感性敏感性:26-76%(15ng/ml)v曲霉抗原曲霉抗原EIA试验试验:特异性特异性:90%;敏感性敏感性:80-100%(1ng/ml)v动态检测动态检测,每周二次每周二次完成全基因序列测定的病原真菌v白念珠菌等致病性念珠菌v新生隐球菌v粗球孢子菌v烟曲霉、构巢曲霉v组织胞浆菌v卡氏肺孢子虫NCCL推荐的药敏方法推荐的药敏方法v1997年推荐M27-A方

22、案，采用液体培养基稀释法，包括洪量法和微量法，用于酵母菌的药敏试验v2002年颁布M38-A方案，洪量和微量法测试丝状真菌药敏试验已被已被NCCLS认可的真菌药敏方法认可的真菌药敏方法v美兰纸片扩散法，由辉瑞制药研制vEtest方法，由瑞典AB BIODISK研制生产vATB方法，由法国生物梅里埃生产美国临床实验室标准化委员会酵母菌纸片扩散法美国临床实验室标准化委员会酵母菌纸片扩散法敏感试验敏感试验20032003年版方案介绍年版方案介绍(NCCLS)M44-P(NCCLS)M44-Pv美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)M44-P 酵母菌纸片扩散法敏感试验方案，制定了氟康唑(flucon

23、azole)和沃尔康唑(voriconazole)质控株的参考范围及 氟康唑的抑菌环解释标准。研究证实氟康唑对酵母菌药敏 试验有较好的重复性，可准确地检测酵母菌对氟康唑的敏感性。v将将0.5麦氏浓度的酵母菌悬液涂布于麦氏浓度的酵母菌悬液涂布于含葡萄糖和美蓝的含葡萄糖和美蓝的Mueller-Hinton(MH)琼脂上琼脂上,MH琼脂补充葡萄琼脂补充葡萄糖和美蓝，可促进酵母菌生长并且糖和美蓝，可促进酵母菌生长并且改善了抑菌环边缘清晰度。改善了抑菌环边缘清晰度。v贴上氟康唑及沃尔康唑纸片贴上氟康唑及沃尔康唑纸片 v35孵育孵育18-24 h观察结果。观察结果。v测量抑菌环直径近似到测量抑菌环直径近似

24、到mm,在大约在大约80抑制区判读为测量边界。这种主观判读抑制区判读为测量边界。这种主观判读和经验结合可获得良好的一致性，在抑和经验结合可获得良好的一致性，在抑菌环边缘或内部的极微小菌落菌环边缘或内部的极微小菌落(20)可可忽略不计。忽略不计。v试验前检查质控结果并且至少每周做试验前检查质控结果并且至少每周做1次质控。次质控。v氟康唑和沃尔康唑对标准菌株氟康唑和沃尔康唑对标准菌株24 h抑菌环直抑菌环直径径(mm)的质控允许范围的质控允许范围v标准菌株标准菌株 氟康唑氟康唑25g 沃尔康唑沃尔康唑1gv白念珠菌白念珠菌ATCC90028 2839 3 1一一42，v近平滑念珠菌近平滑念珠菌AT

25、CC22019 2223 2837v热带念珠菌热带念珠菌ATCC750 26-37v克柔念珠菌克柔念珠菌ATCC6258 1625氟康唑纸片扩散法解释标准和相应的最小抑菌氟康唑纸片扩散法解释标准和相应的最小抑菌浓度浓度解释标准解释标准 抑菌环直径抑菌环直径(mm)MIC(gm1)v S 19 8v SDD 1518 1632v R 14 64 注：敏感：注：敏感：s；剂量依赖敏感：；剂量依赖敏感：SDD；耐药：；耐药：REtest抗真菌药敏试条：抗真菌药敏试条：v二性霉素二性霉素B(AP)v5氟胞嘧啶氟胞嘧啶(FC)v酮康唑酮康唑(KE)v伊曲康唑伊曲康唑(IT)v氟康唑氟康唑(FL)v起始浓

26、度起始浓度32 mg/L，终末浓度，终末浓度0.002 mg/L ATB FUNGUS 2 法法ROSCO Neo-Sensitab 酵母菌纸片扩散法药敏试验 v改良改良Shadomy琼脂或琼脂或RPMI 1640琼脂加热溶解琼脂加热溶解后倒入后倒入9cm平皿（平皿（20ml）。）。v新鲜具活力的纯化的酵母菌落以生理盐水制成新鲜具活力的纯化的酵母菌落以生理盐水制成5X105CFU/ml(配制成配制成0.5麦氏浊度后再以生理麦氏浊度后再以生理盐水对倍稀释盐水对倍稀释)v接种：平皿先置接种：平皿先置35 干燥干燥2025分钟，倾注分钟，倾注0.5ml菌悬液于平皿表面，均匀涂布，用移液菌悬液于平皿表

27、面，均匀涂布，用移液管吸除多余的菌液。管吸除多余的菌液。35 干燥干燥15分钟后贴上分钟后贴上药物纸片。药物纸片。v培养：培养：35 1824小时，如未见明显生长，小时，如未见明显生长，再放再放24小时。隐球菌：小时。隐球菌：30 4248小时。小时。Rosco Neo-sensitab抗真菌药敏纸片抗真菌药敏纸片 用于常规抗真菌药敏试验用于常规抗真菌药敏试验v敏感敏感30mm 20mm 15mm 10mmv中介中介23-29mm 12-19mm 10-14mmv耐药耐药22mm llmm 无抑菌圈无抑菌圈 无抑菌圈无抑菌圈v药物药物氟胞嘧啶氟胞嘧啶lOg CICLOPlROX 两性霉索两性霉

28、索B 灰黄霉素灰黄霉素v 克霉唑克霉唑 伊曲康唑伊曲康唑v 益康唑益康唑 游霉素游霉素v 氟康唑氟康唑 制霉菌素制霉菌素v 氟胞嘧啶氟胞嘧啶lgv ISOCONAZOLEv 酮康唑酮康唑v 咪康唑咪康唑v 噻康唑噻康唑v 特比奈芬特比奈芬正确评价真菌药敏试验的价值临床疗效与体外药敏差异的来源临床疗效与体外药敏差异的来源v无局部感染体外药敏判断标准，用系统用药标准代替,造成最大的差异。vNCCLS推荐方法与认可方法间的差异v终点判读产生大误差v未找到真正致病菌真菌体外药敏实验判断标准存在差异真菌体外药敏实验判断标准存在差异v目前NCCLS制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该

29、药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定，如（一般情况）vMIC最高血液浓度4-8倍为 SvMIC最高血浓度为最高血浓度为 R存在的问题存在的问题v抗真菌药物在个各局部组织分布浓度与血液不同，甚至高几倍或几十倍，局部用抗生素的药敏试验标准是什么?v局部用抗生素是否不必进行试验,而凭经验用药?v局部用药依据体外抗生素试验结果与临床疗效的相关性?举例:伊曲康唑v在肺、肾、肝、骨、胃、脾和肌肉的含量是血药浓度的2-3倍v伊曲康唑在皮肤和指甲中的浓度是血药浓度的5-10倍结论：200 mg 伊曲康唑一次剂量后各种内脏组织与血浆浓度的峰值比Journal of Clinical Pharmacy a

30、nd Therapeutics.2001;26:159-169真菌药敏结果观察与真菌药敏结果观察与细菌有不同细菌有不同Etest和纸片药敏抑菌环测量标准和纸片药敏抑菌环测量标准v对氟康唑、5氟胞嘧啶、伊曲康唑允许抑菌环内有20%待测菌生长，不同人判读的误差ATB终点判读药敏结果是准对药敏结果是准对真正致病菌真正致病菌不易找到真正的致病真菌不易找到真正的致病真菌v正常人呼吸道和肠道均可存在少量的真菌v标本中培养阳性不能提示感染v目前无敏感指示系统感染真菌的指标如何分析真菌实验报告？念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据，必须与临床表

31、现相结合来确定诊断。如何分析实验报告？念珠菌血症是造成高死亡率的重要因素，但某些病人血培养真菌阴性时也能发生系统性念珠菌感染。这一现象提示如发生念珠菌血症不仅应作为需开始系统抗真菌治疗的指征，同时应注意是否有胃肠道念珠菌扩散，有无其他系统的真菌感染。如何分析实验报告？其他无菌体液，如腹水、胸水、胆汁、脑脊液、新鲜尿液中检出念珠菌，其临床价值远高于胃肠道和咽部标本，阳性结果也应视其为临床开始抗真菌治疗的充分根据。如何分析实验报告？对血液培养真菌阴性，如何来判定其有否扩散性真菌感染？扩散性真菌感染中，内眼炎是仅次于真菌培养阳性的指标，对高危病区和人群作眼科检查并采集相应标本作念珠菌涂片和培养（采二

32、根拭子）是有重要意义。有意义的涂片结果v机体内部标本如血液、腹水、C5F、脓肿穿刺液等v新鲜尿液见到大量菌丝及孢子v口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定v组织真菌涂片MIC真菌药敏更有参考价值v局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药物在不同组织中的药代特征，蓄积浓度，MIC与蓄积浓度的关系、抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的能力来选择抗真菌药物。v在药物浓缩部位感染时，既是 I或SDD的药物也有应用价值或在加大剂量后有应用价值v真菌药敏报告应同时参考真菌药敏报告应同时参考S、I、R和和MIC，MIC结结果可结合组织浓度判断药物的有效性果可结合组织浓度判断药物的

33、有效性,在局部真菌感在局部真菌感染时更应依据染时更应依据MIC和组织药物浓度判断敏感性和组织药物浓度判断敏感性实验室一级危象v血液中培养检出白色念珠菌，提示有播散系统性感染v脑脊液及其他无菌体液培养检出白色念珠菌或其他念珠菌属v无插管或新换尿管尿液培养真菌计数5万cfu/ml实验室二级危象v粪便涂片念珠菌20-30/油镜或占50%以上v痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野20v口腔涂片未见细菌。真菌数2025/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌v阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子实验室三级危象v其他念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不属正常菌群，

34、一旦阳性并排除污染后有诊断意义v痰涂片细菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未见菌丝v粪便涂片G菌仅占1/4，G菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌丝v口腔念珠菌培养阳性，涂片见到菌丝和孢子氟康唑vMIC=64 Rv敏感:91%对治疗反应好v耐药：仍有48%有效v氟康唑是浓度依赖性药物，疗效判断以AUC/MICvAUC/MIC=日剂量/MIC氟康唑MIC和剂量v念珠菌食管炎：AUC/MIC25v菌血症:AUC/MIC50v如何计算:v报告临床MIC和真菌种即可推测剂量v例:白色念珠菌血症,MIC=4mg/L,v日剂量为4x50=200mg/Lv如MIC=16,日剂量为16x50=800mg/L

35、伊曲康唑v标准:vS:MIC=1mg/lv体内和提外相关差,感染组织浓度/MIC有利于推测疗效两性霉素Bv按NCCLS M27-A的标准很难测出耐药,但临床确有治疗失败的病例v目前通常以MIC=0.25mg/L代表耐药菌株v以感染组织药物峰浓度/MIC代表体外活性.v两性霉素B是浓度依赖性药物,所以加大剂量可提高疗效5-氟胞嘧啶v为浓度依赖性药物,单独用药易耐药.vNCCLS标准是基于联合用药制定vMIC=16 Rv通常剂量25mg/L(6h 1)次,可达血药浓度40-60mg/L.v该经验适用于隐球菌.v,两性霉素BvMIC对丝状真菌一般是0.5-2mg/L但对土曲菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢、

36、足分支霉MIC可能超过2mg/L。vMIC=2mg/L为耐药v5-氟孢嘧啶和氟康唑对丝状真菌不敏感,vMIC64mg/L丝状真菌治疗依据v鉴定到种v根据药物耐药谱指导用药有很好的预测性v如土曲菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢、足分支霉对两性霉素B耐药新的抗霉菌药物v伏立康唑伏立康唑:可参照可参照NCCLS M27-A标准检测酵标准检测酵母菌的母菌的MIC,与体内有良好的相关性与体内有良好的相关性v卡泊芬净药敏结果与疗效相关性差,有报道用MIC=2mg的预后比MIC=1的还好v卡泊芬净对丝真菌的药敏结果各实验室差异大无可比性正确应用药物敏感试验结果v确定真正的致病菌v本单位不间断的耐药监测数据是经验用药

37、的重要参考vPK/PD+MIC与疗效更接近v在找到真正致病菌的前提下，药敏报告敏感提示有90%以上有效但报告耐药也可能60%有疗效。内内 容容v真菌感染现状v实验室对策1真菌耐药监测提供经验用药依据2非培养方法争取最佳治疗时间3鉴定菌株到种4告诉医生如何应用真菌药敏结果vSFI诊断和治疗策赂诊断和治疗策赂念珠菌血症诊断标准及爆发流行的因素vSFI时应对宿主作评价时应对宿主作评价v诊断标准:v确诊:Hostfactor、clinical features、tissue、microbiologyv可能感染：host factor、clinical festures、mycologyv可疑：host

38、 factor、clinical features或mycologySFI系统性真菌感染临床诊断程序系统性真菌感染临床诊断程序v危险人群vB-D葡聚糖每周2-3次v发烧5天vCT结果支持v可确诊治疗的新概念v预防治疗v目标预防:如用复方新诺明预防卡氏肺孢子菌v先发治疗v经验用药v目标用药下列真菌可能天然耐药两性霉素两性霉素B 氟康唑氟康唑5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌杜伯林念珠菌 白念珠白念珠菌菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠克柔念珠非白念非白念珠菌珠菌土曲霉土曲霉 光滑念珠菌光滑念珠菌 新型隐新型隐球菌球菌帚霉菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌曲霉菌曲霉菌属属镰孢菌属镰孢菌属 挪威念珠菌挪威念珠菌双相型双相型真菌真菌S.apiospermum 曲霉菌属曲霉菌属此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！