真菌性肺炎-课件.ppt

1、真菌性肺炎真菌性肺炎病例病例Click to edit ext stylesEdit yourcompany slogan2222床床 刘学斌刘学斌 男男 4 4岁岁 2 2月月2525日日4 4月月3 3日日 咳嗽气喘咳嗽气喘 气促气促 呼吸呼吸3535次次/分分 吸凹（吸凹（+）两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗 黄色浓痰黄色浓痰诊断：间质性肺炎诊断：间质性肺炎 肝功能损害肝功能损害患儿因患儿因“反复发热咳喘一月，发现肝功能异反复发热咳喘一月，发现肝功能异常一周常一周”收入院。收入院。2ppt课件病例病例Click to edit ext stylesEdit yourcompany slogan血

2、常规血常规2.26 2.26 WBC8.1WBC8.110109 9/L/L N 49.4%49.4%3.10 WBC6.73.10 WBC6.710109 9/L/L N 53%53%3.15 WBC14.33.15 WBC14.310109 9/L/L N47.5%47.5%3.22WBC13.73.22WBC13.710109 9/L/L N 65.5%65.5%CRPCRP8 8CRPCRP8 8CRPCRP8 8CRPCRP8 8血涂片血涂片3.9 3.9 异淋异淋12%3.12 12%3.12 未见未见肝功能肝功能2.262.26ALT 217IU/L AST 129IU/LALT

3、 217IU/L AST 129IU/L 3.11ALT 420IU/L AST 231IU/L 3.11ALT 420IU/L AST 231IU/L 3.153.15ALT 344IU/L AST 220IU/L ALT 344IU/L AST 220IU/L 3.223.22ALT 296IU/L AST 252IU/L ALT 296IU/L AST 252IU/L 3.303.30ALT 218IU/L AST 156IU/L ALT 218IU/L AST 156IU/L 3ppt课件病例病例Click to edit ext stylesEdit yourcompany slog

4、an3.33.3肺泡灌洗液霉菌及菌丝均（）肺泡灌洗液霉菌及菌丝均（）3.33.3及及3.9 3.9 G G实验（）实验（）3.10 3.10 隐球菌乳胶凝集试验（隐球菌乳胶凝集试验（）3.12 3.12 GMGM试验（试验（+）2.25 2.25 EBV-EBV-IgMIgM（+）3.4 3.4 免疫球蛋白免疫球蛋白 IgGIgG 12.3g/L 12.3g/L IgAIgA 2.86g/L 2.86g/L IgMIgM 5.0g/L 5.0g/L IgEIgE 17.5g/L 17.5g/L 3.63.6痰培养：季也蒙假丝酵母菌（痰培养：季也蒙假丝酵母菌（+）4ppt课件病例病例Click

5、to edit ext stylesEdit yourcompany slogan胸片：胸片：2.26 2.26 混合型肺炎（两肺纹理增多，部分纤细，两肺见混合型肺炎（两肺纹理增多，部分纤细，两肺见 3.17 3.17 两肺渗出伴间质改变较前好转，双侧纵膈积气，两肺渗出伴间质改变较前好转，双侧纵膈积气，3.19 3.19 两肺渗出伴间质改变较前好转，双侧纵膈积气两肺渗出伴间质改变较前好转，双侧纵膈积气胸部胸部CTCT：3.10 3.10 两肺广泛间质病变伴渗出，间质、纵两肺广泛间质病变伴渗出，间质、纵膈、胸壁皮下积气膈、胸壁皮下积气 3.27 两肺广泛间质病变伴渗出，间质、纵两肺广泛间质病变伴

6、渗出，间质、纵 膈、膈、胸壁皮下积气。胸壁皮下积气。广泛渗出影，部分密度较高，两肺间质改变明显）广泛渗出影，部分密度较高，两肺间质改变明显）双侧颈部及胸壁皮下积气双侧颈部及胸壁皮下积气 大致同前，双侧颈部及胸壁皮下积气较前略吸收大致同前，双侧颈部及胸壁皮下积气较前略吸收5ppt课件病例病例Click to edit ext stylesEdit yourcompany slogan3.2 3.2 纤支镜：支气管炎性改变纤支镜：支气管炎性改变3.17 3.17 胸外科会诊医师局麻下行纵膈皮片引流术胸外科会诊医师局麻下行纵膈皮片引流术3.19 3.19 胸外科胸外科会诊医师引流不畅，撑开切口皮分离

7、皮下粘会诊医师引流不畅，撑开切口皮分离皮下粘 连辅助排气连辅助排气 治疗治疗 因培康因培康 阿拓莫兰阿拓莫兰 美能美能 易善复易善复 沐舒坦沐舒坦 阿昔洛韦阿昔洛韦 静丙静丙 肺科医院会诊肺科医院会诊 科赛斯抗真菌科赛斯抗真菌 甲强龙抗炎甲强龙抗炎 扑达秀扑达秀 钙尔奇钙尔奇 威凡抗真菌至少一个月威凡抗真菌至少一个月 激素逐渐减量激素逐渐减量6ppt课件 病因病因 主要深部真菌病有念球菌病、曲菌病、主要深部真菌病有念球菌病、曲菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌、孢子丝菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌、孢子丝菌病、毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等。病等。白色念球

8、菌白色念球菌最常见，致病力也最强，社最常见，致病力也最强，社区获得性肺部真菌感染已经成为一个非常区获得性肺部真菌感染已经成为一个非常严重的问题，严重的问题，院内感染或呼吸衰竭者死亡院内感染或呼吸衰竭者死亡率高。率高。7ppt课件促使念球菌发生的因素促使念球菌发生的因素早产儿、新生儿、营养不良及虚弱患儿早产儿、新生儿、营养不良及虚弱患儿慢性消耗性疾病如恶性肿瘤慢性消耗性疾病如恶性肿瘤影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病代谢紊乱性疾病如糖尿病、肾功能衰竭代谢紊乱性疾病如糖尿病、肾功能衰竭长期使用肾上腺皮质激素及其它免疫抑制剂引长期使用肾上腺皮质激素及其它免疫

9、抑制剂引 起起机体免疫功能低下机体免疫功能低下先天性免疫功能缺陷先天性免疫功能缺陷长期使用广谱抗生素抑制了肠道内制止念球菌繁长期使用广谱抗生素抑制了肠道内制止念球菌繁殖的微生物便菌群平衡失调殖的微生物便菌群平衡失调长期应用静脉高营养的病人长期应用静脉高营养的病人医院内因污染的器械（各种导管）而感染医院内因污染的器械（各种导管）而感染获得性免疫缺陷病（艾滋病）获得性免疫缺陷病（艾滋病）8ppt课件病因病因 曲霉菌曲霉菌在自然界广泛存在，是继念在自然界广泛存在，是继念珠菌后第二位人类机会性真菌感染，珠菌后第二位人类机会性真菌感染，感染途径主要是呼吸道、肺是最常见感染途径主要是呼吸道、肺是最常见的病

10、变部位的病变部位。9ppt课件临床表现临床表现白色念珠菌低热、咳嗽、气促、紫绀、精神白色念珠菌低热、咳嗽、气促、紫绀、精神萎靡或烦躁不安萎靡或烦躁不安胸部特征：叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可胸部特征：叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可 有管状呼吸音和中小水泡音有管状呼吸音和中小水泡音X X线：点状阴影可线：点状阴影可似粟粒性结核似粟粒性结核并有大片并有大片 实实变灶，少数有胸腔积液及心包积液变灶，少数有胸腔积液及心包积液可有鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病可有鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠杆菌同时存在杆菌同时存在。10p

11、pt课件临床表现临床表现孢子过敏孢子过敏过敏性肺疾病过敏性肺疾病非侵袭性腐生性疾病非侵袭性腐生性疾病变态反应性支气管肺曲霉菌病变态反应性支气管肺曲霉菌病侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病曲霉菌可引起曲霉菌可引起5 5种类型的下呼吸道病变：种类型的下呼吸道病变：11ppt课件临床表现临床表现 侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病多见于各种原因造成的免多见于各种原因造成的免疫功能低下的病人，感染可经气道侵入或经血疫功能低下的病人，感染可经气道侵入或经血管侵入。二者临床症状相似最初都有管侵入。二者临床症状相似最初都有发热、咳嗽及进行性呼吸困难 血管侵袭性曲霉菌病在血管侵袭性曲霉菌病在CTCT上的典型征象是上的

12、典型征象是毛毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死死而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性类似于而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性类似于细菌性、支原体、病毒性支气管炎或支气管肺细菌性、支原体、病毒性支气管炎或支气管肺炎应予鉴别。炎应予鉴别。血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现 12ppt课件诊断诊断确诊主要靠组织学检查、活组织标本或确诊主要靠组织学检查、活组织标本或正常情况下无菌腔液标本培养阳性见到正常情况下无菌腔液标本培养阳性见到典型的菌丝及真菌培养阳性。典型的菌丝及真菌培养阳性。13ppt课件G试验和试验和GM试验试验G试验检测的是真菌的细胞壁成分试验检

13、测的是真菌的细胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。（浅部真菌感染无类似现象）。适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有有深部真菌感染的早期诊断深部真菌感染的早期诊断尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。14ppt课件G试验和试验和GM试验试验G试验检测试验检测以下情况可出现以下情况可出现假阳性假阳性：（1）使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴）使用纤维素膜进行

14、血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；（2）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；子或血液制品；（3）链球菌血症；）链球菌血症；（4）操作者处理标本时存在污染。）操作者处理标本时存在污染。另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性。菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性。15ppt课件G试验和试验和GM试验试验GM试验检测的是半乳甘露聚糖试验检测的是半乳甘露聚糖主

15、要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌特有的细胞壁多糖成分是曲霉菌特有的细胞壁多糖成分是（1-5）呋呋喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测连续检测GM可作为治疗疗效的监测。可作为治疗疗效的监测。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高。16ppt课件G试验和试验和GM试验试验GM试验检测试验检测以下情况可出现以下情况可出

16、现假阳性假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦（2）新生儿和儿童）新生儿和儿童（3）血液透析）血液透析（4）自身免疫性肝炎）自身免疫性肝炎（5）食用可能含有）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物的牛奶等高蛋白食物 和污染的大米等和污染的大米等17ppt课件G试验和试验和GM试验试验GM试验检测试验检测以下情况可出现以下情况可出现假假阴阴性性：（1）释放入血循环中的曲霉）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除聚糖）并不持续存在而是会很快清除（2）以前使用了抗真菌药物）以前使用了抗真菌药物（3）病情不

17、严重）病情不严重（4）非粒细胞缺乏的患者）非粒细胞缺乏的患者18ppt课件治疗治疗念球菌感染首选氟康唑，二性霉素念球菌感染首选氟康唑，二性霉素B、咪康唑、伊曲咪康唑、伊曲康唑康唑曲霉菌对伊曲康唑和二性霉素曲霉菌对伊曲康唑和二性霉素B敏感。敏感。近年研制成功的二性霉素近年研制成功的二性霉素B脂质体的毒性为常规二性脂质体的毒性为常规二性霉素霉素B的的1/10，疗效与之相同其肾脏副作用相对少，疗效与之相同其肾脏副作用相对少，多于大年龄儿童及成人如肾功能不全较严重或正用环多于大年龄儿童及成人如肾功能不全较严重或正用环孢菌素治疗或对二性霉素孢菌素治疗或对二性霉素B不耐受或足量二性霉素不耐受或足量二性霉素

18、B治疗病情仍有进展者。则考虑应用脂质体二性霉素治疗病情仍有进展者。则考虑应用脂质体二性霉素B。19ppt课件呼吸道护理呼吸道护理保持呼吸道通畅，必要时予以吸氧改变厌氧菌的生存环境，保持呼吸道通畅，必要时予以吸氧改变厌氧菌的生存环境，缓解低氧血症。缓解低氧血症。卧床休息，选择半卧位或半坐卧位。卧床休息，选择半卧位或半坐卧位。预防交叉感染：保持室内空气新鲜，每日通风换气，定期预防交叉感染：保持室内空气新鲜，每日通风换气，定期紫外线消毒，限制陪护人数。医护人员严格遵守无菌操作流紫外线消毒，限制陪护人数。医护人员严格遵守无菌操作流程程鼓励患儿进行有效的咳嗽及深呼吸练习多饮水以利痰液排鼓励患儿进行有效的

19、咳嗽及深呼吸练习多饮水以利痰液排出。咳痰后应常漱做好口腔护理。出。咳痰后应常漱做好口腔护理。予雾化吸入抗炎、化痰、扩张支气管的药物。同时也可使予雾化吸入抗炎、化痰、扩张支气管的药物。同时也可使用二性霉素用二性霉素B稀释液直接雾化达到综合治疗的目的。稀释液直接雾化达到综合治疗的目的。有反复咳血的患儿准备吸痰器于床旁，予患侧卧位，头偏有反复咳血的患儿准备吸痰器于床旁，予患侧卧位，头偏向一侧，防止窒向一侧，防止窒 息。息。20ppt课件发热护理发热护理密切观察体温变化。密切观察体温变化。高热者嘱多饮水，物理降温必要时可高热者嘱多饮水，物理降温必要时可予以药物降温并观察疗效。出汗多的患予以药物降温并观

20、察疗效。出汗多的患儿及时更换衣物保持皮肤干燥，防止加儿及时更换衣物保持皮肤干燥，防止加重病情。重病情。21ppt课件饮食护理饮食护理鼓励患儿进食自己喜爱的食物少吃多餐鼓励患儿进食自己喜爱的食物少吃多餐以清谈、富含维生素高热量易消化的食以清谈、富含维生素高热量易消化的食物为主，治疗护理尽量避开患儿就餐时间物为主，治疗护理尽量避开患儿就餐时间 对于危重患儿，可安置鼻饲管进行肠内对于危重患儿，可安置鼻饲管进行肠内营养或予中心静脉置管使用静脉高营养，营养或予中心静脉置管使用静脉高营养，保证营养的摄入。保证营养的摄入。患儿行患儿行GMGM试验前禁食酸奶试验前禁食酸奶 22ppt课件药物护理药物护理使用二

21、性霉素使用二性霉素B B或二性霉素或二性霉素B B脂质体脂质体均应均应无菌注射用水溶解后进一步稀释无菌注射用水溶解后进一步稀释只能用只能用5%5%GSGS,现配现用，输注时应避光现配现用，输注时应避光进行。使用伊曲康唑需用其特制的输进行。使用伊曲康唑需用其特制的输液器，两种药物都应使用单独的输液液器，两种药物都应使用单独的输液通道。在通道。在6 6h h内输完。内输完。23ppt课件药物护理药物护理二性霉素二性霉素B B或二性霉素或二性霉素B B脂质体最常见的不良反脂质体最常见的不良反应是应是畏寒、寒战、发热畏寒、寒战、发热。用药前详细向家属讲解。用药前详细向家属讲解抗真菌药物的作用及不良反应

22、，药物输注时加强抗真菌药物的作用及不良反应，药物输注时加强巡视。出现畏寒不适时可减慢输液速度，出现明巡视。出现畏寒不适时可减慢输液速度，出现明显寒战时可暂停输液。畏寒、寒战时注意保暖，显寒战时可暂停输液。畏寒、寒战时注意保暖，多饮水。发热时物理降温必要时可予以药物降温多饮水。发热时物理降温必要时可予以药物降温并观察疗效。出汗多的患儿及时更换衣物保持皮并观察疗效。出汗多的患儿及时更换衣物保持皮肤干燥，防止加重病情。为防止药物不良反应的肤干燥，防止加重病情。为防止药物不良反应的发生或减轻症状，可予输液前发生或减轻症状，可予输液前10-3010-30minmin遵医嘱预遵医嘱预防性用药：非那更肌注，

23、地塞米松静推。防性用药：非那更肌注，地塞米松静推。24ppt课件药物护理药物护理使用二性霉素使用二性霉素B B或二性霉素或二性霉素B B脂质体后穿刺部位脂质体后穿刺部位出现不同程度的红肿，硬结，自觉疼痛不适。护出现不同程度的红肿，硬结，自觉疼痛不适。护理人员穿刺时选择粗、直、弹性较好的血管。药理人员穿刺时选择粗、直、弹性较好的血管。药物输注时先用生理盐水建立静脉通道后再输药物。物输注时先用生理盐水建立静脉通道后再输药物。输注速度应用输液泵或微泵严格控制输注速度应用输液泵或微泵严格控制，输液时观，输液时观察局部情况，若出现红肿、疼痛应及时更换输液察局部情况，若出现红肿、疼痛应及时更换输液部位。遵

24、医嘱予硫酸镁外敷。该药物发生药液外部位。遵医嘱予硫酸镁外敷。该药物发生药液外渗局部反应较普遍的情况，征得患儿家属同意的渗局部反应较普遍的情况，征得患儿家属同意的前提下，采用外周穿刺中心静脉置管术。前提下，采用外周穿刺中心静脉置管术。25ppt课件药物护理药物护理威凡（伏立康唑）可使肝功能威凡（伏立康唑）可使肝功能ALTALT、ASTAST、碱性磷酸酶升高引起急性肾衰，碱性磷酸酶升高引起急性肾衰，定期监测肝肾功能。定期监测肝肾功能。不推荐不推荐2 2岁以下儿岁以下儿童使用童使用 26ppt课件药物护理药物护理使用卡泊芬净出现使用卡泊芬净出现畏寒、发热畏寒、发热。出现畏寒不适时可减慢。出现畏寒不适

25、时可减慢输液速度，出现明显寒战时可暂停输液。畏寒、寒战时注输液速度，出现明显寒战时可暂停输液。畏寒、寒战时注意保暖，多饮水。发热时物理降温必要时可予以药物降温意保暖，多饮水。发热时物理降温必要时可予以药物降温并观察疗效。出汗多的患儿及时更换衣物，必要时遵医嘱并观察疗效。出汗多的患儿及时更换衣物，必要时遵医嘱非那更肌注，地塞米松静推。药物运输保存不当也会增加非那更肌注，地塞米松静推。药物运输保存不当也会增加不良反应发生，不良反应发生，卡泊芬净应于卡泊芬净应于2-82-8储存。储存。低血钾：及时复查血清电解质，合理补钾。低血钾：及时复查血清电解质，合理补钾。肝肾功能损害：监测肝功能，保肝治疗。尽量选择其他不肝肾功能损害：监测肝功能，保肝治疗。尽量选择其他不 影响肝功能的药物，以免加重肝损害。影响肝功能的药物，以免加重肝损害。静脉炎：护理人员穿刺时选择粗、直、弹性较好的血管。静脉炎：护理人员穿刺时选择粗、直、弹性较好的血管。输液时观察局部情况，若出现红肿、疼痛应及时更换输液输液时观察局部情况，若出现红肿、疼痛应及时更换输液部位。征得患儿家属同意的前提下，采用外周穿刺中心静部位。征得患儿家属同意的前提下，采用外周穿刺中心静脉置管术。脉置管术。27ppt课件