炎症性关节炎课件.ppt

1、炎 症 性 关 节 炎1 鉴别引起关节间隙狭窄的原因是炎症还是退变，对鉴别引起关节间隙狭窄的原因是炎症还是退变，对于关节炎的影像诊断非常重要于关节炎的影像诊断非常重要 炎症性关节炎炎症性关节炎以骨侵蚀（以骨侵蚀（bone erosions）、骨量）、骨量减少减少 （osteopenia）、软组织肿胀和匀称）、软组织肿胀和匀称性关节间隙狭窄为特点性关节间隙狭窄为特点 单一的关节炎症应高度怀疑感染单一的关节炎症应高度怀疑感染 手、足近侧多关节受累而不伴有骨质增生的炎症，手、足近侧多关节受累而不伴有骨质增生的炎症，提示类风湿性关节炎提示类风湿性关节炎 手、足远侧多关节受累并伴有骨质增生的炎症，则手、

2、足远侧多关节受累并伴有骨质增生的炎症，则提示血清阴性脊柱关节病，如牛皮癣性关节炎、反提示血清阴性脊柱关节病，如牛皮癣性关节炎、反应性关节炎、强直性脊柱炎应性关节炎、强直性脊柱炎 2 X线平片是评价关节炎首选的影像学方法线平片是评价关节炎首选的影像学方法 X线平片拟解决的关键问题之一就是鉴别：线平片拟解决的关键问题之一就是鉴别：炎症性关节炎（炎症性关节炎（inflammatory arthritis）退行性关节炎（退行性关节炎（degenerative arthritis）其原因在于二者的治疗方案完全不同其原因在于二者的治疗方案完全不同 感染所致的炎症性关节炎通常需要进行感染所致的炎症性关节炎通

3、常需要进行诊断性抽吸诊断性抽吸术术（随后注入抗生素）以及可能的（随后注入抗生素）以及可能的外科引流术和灌外科引流术和灌洗术洗术才能够确诊才能够确诊 对于系统性关节炎（对于系统性关节炎（systemic arthritides），如），如能早期诊断则可采用多种药物治疗方法控制关节炎能早期诊断则可采用多种药物治疗方法控制关节炎症的进展，甚至可以预防或减少继发性关节破坏的症的进展，甚至可以预防或减少继发性关节破坏的发生发生 退行性关节炎的治疗方法包括药物疗法、关节内注退行性关节炎的治疗方法包括药物疗法、关节内注射疗法以及后期的关节置换术。射疗法以及后期的关节置换术。34 任何原因引起的炎症性关节炎通

4、常都会有其基本的任何原因引起的炎症性关节炎通常都会有其基本的X线表现线表现 骨侵蚀是关节炎症的标志，最初表现为骨侵蚀是关节炎症的标志，最初表现为白色、菲薄白色、菲薄的软骨下骨板局部不连续的软骨下骨板局部不连续 通常情况下，软骨下骨板甚至可以在严重骨量减少的病例中见到，然而软骨下骨板的不连续则表明骨侵蚀 虽然关节周围和局灶性软骨下骨量减少可在真正的骨侵蚀之前出现，但只有出现骨侵蚀时才说明有明确的关节炎症 随着骨侵蚀范围的扩大，骨质破坏（osseous destruction）可延伸至髓腔内的骨小梁 5腕关节后前位X线平片显示骨皮质不连续，提示随着骨量减少的进展出现骨侵蚀（箭）。注意：a至b反映了

5、疾病的发展过程 6 炎症性关节炎的一个重要特征与边缘骨侵蚀炎症性关节炎的一个重要特征与边缘骨侵蚀的概念有关的概念有关 边缘骨侵蚀是边缘骨侵蚀是指骨侵蚀指骨侵蚀局限在局限在炎症性滑膜关炎症性滑膜关节边缘节边缘 这种特殊的位置表明关节受累的部位是这种特殊的位置表明关节受累的部位是在关节内但无透明软骨覆盖在关节内但无透明软骨覆盖 早期的关节炎症可出现边缘骨侵蚀，并早期的关节炎症可出现边缘骨侵蚀，并早于关节面下方软骨下骨板的侵蚀早于关节面下方软骨下骨板的侵蚀 当查找骨侵蚀时，多方位的关节成像是显示当查找骨侵蚀时，多方位的关节成像是显示不同关节面改变所必需的不同关节面改变所必需的 7（a）滑膜关节彩图显

6、示关节液（）滑膜关节彩图显示关节液（f）和关节软）和关节软骨（骨（c）。）。（b）彩图和）彩图和X线平片（线平片（c）显示炎）显示炎症性关节炎、滑膜炎和血管翳（症性关节炎、滑膜炎和血管翳（p）引起关节）引起关节软骨破坏。软骨破坏。关节内滑膜炎所致软骨下骨板边缘关节内滑膜炎所致软骨下骨板边缘骨侵蚀（箭骨侵蚀（箭）8 炎症性关节炎炎症性关节炎的另一个的另一个重要特征为匀称重要特征为匀称性关节间隙狭窄。性关节间隙狭窄。是由于是由于关节软骨破坏关节软骨破坏是在关节腔内是在关节腔内均匀分布均匀分布所致所致 炎症性关节炎还可表现为炎症性关节炎还可表现为软组织肿胀软组织肿胀 9 退行性关节炎亦有其基本的退行

7、性关节炎亦有其基本的X线特点线特点，但缺乏上，但缺乏上述炎症性关节病的表现，述炎症性关节病的表现，退变表现包括骨赘形退变表现包括骨赘形成和骨硬化成和骨硬化 虽然潜在的软骨损伤可能存在，但不会像炎症虽然潜在的软骨损伤可能存在，但不会像炎症性关节病那样出现匀称性关节间隙狭窄，性关节病那样出现匀称性关节间隙狭窄，典型典型的骨赘常会出现，不对称性关节间隙狭窄。的骨赘常会出现，不对称性关节间隙狭窄。当关节间隙狭窄时，骨赘增大、硬化增加，软当关节间隙狭窄时，骨赘增大、硬化增加，软骨下囊肿或腔隙亦可出现骨下囊肿或腔隙亦可出现 如果退行性关节病累及滑膜关节，将其称为骨如果退行性关节病累及滑膜关节，将其称为骨关

8、节病（关节病（osteoarthrosis）或骨关节炎。）或骨关节炎。10骨关节炎骨关节炎（osteoarthritis）：）：后前位后前位X线平片显示指线平片显示指间关节间隙狭窄、软间关节间隙狭窄、软骨下骨硬化以及骨赘骨下骨硬化以及骨赘形成（箭）形成（箭）11化脓性关节炎（化脓性关节炎（Septic Arthritis）一旦确认关节间隙狭窄和炎症性关节炎的特点，下一旦确认关节间隙狭窄和炎症性关节炎的特点，下一步需要确定的是有多少关节受累一步需要确定的是有多少关节受累 20%的病例是多关节受累。的病例是多关节受累。如果关节炎症局限在如果关节炎症局限在单一关节，必须首先排除感染的可能单一关节，必

9、须首先排除感染的可能 化脓性关节炎的病因通常与葡萄球菌或链球菌等病化脓性关节炎的病因通常与葡萄球菌或链球菌等病原微生物所致的原微生物所致的血源性播散血源性播散有关有关 12化脓性关节炎的化脓性关节炎的X线特点包括任何炎症性关节炎线特点包括任何炎症性关节炎的特点，即关节周围骨量减少、匀称性关节间的特点，即关节周围骨量减少、匀称性关节间隙狭窄、软组织肿胀和骨侵蚀隙狭窄、软组织肿胀和骨侵蚀 化脓性关节炎。化脓性关节炎。（a）后前位和（）后前位和（b）斜位斜位X线平片显示线平片显示关节间隙狭窄关节间隙狭窄（箭）、骨量减少、（箭）、骨量减少、软组织肿胀和骨侵软组织肿胀和骨侵蚀（箭头）蚀（箭头）13 病变

10、早期由于病变早期由于关节渗液关节渗液可致可致关节间隙增关节间隙增宽宽。无痛性、非典型感染也可出现关节。无痛性、非典型感染也可出现关节间隙增宽，如结核菌和真菌感染；但同间隙增宽，如结核菌和真菌感染；但同时，其他的炎性改变亦可出现时，其他的炎性改变亦可出现 结核性关节炎可出现典型的结核性关节炎可出现典型的Phemister三联征：即三联征：即关节旁骨量减少关节旁骨量减少、关节周围关节周围骨侵蚀骨侵蚀和和渐进性关节间隙狭窄渐进性关节间隙狭窄14化脓性关节炎（结核化脓性关节炎（结核病）：踝关节病）：踝关节X线平线平片显示距骨及胫骨远片显示距骨及胫骨远端骨侵蚀并伴有骨量端骨侵蚀并伴有骨量减少（箭）。由于

11、弥减少（箭）。由于弥漫性滑膜炎使得关节漫性滑膜炎使得关节间隙增宽间隙增宽 15类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis）如果出现关节间隙狭窄和炎症性关节炎累及多个关如果出现关节间隙狭窄和炎症性关节炎累及多个关节的其他节的其他X线表现，则必须要考虑到系统性关节炎可线表现，则必须要考虑到系统性关节炎可能能 病变在手和足手和足这些部位的近侧分布近侧分布并缺乏骨质增生改变，则支持类风湿性关节炎的诊断 类风湿性关节炎在30-60岁女性中最为常见。血清学指标诸如类风湿因子和环瓜氨酸肽抗体类风湿因子和环瓜氨酸肽抗体是类风湿关节炎重要的标志 1617类风湿性关节炎类风湿性关节炎

12、 病理改变病理改变:主要病变见于主要病变见于关节滑膜关节滑膜.初期初期,滑膜充血滑膜充血,水肿水肿,增厚增厚,炎症细胞浸润炎症细胞浸润,关关节内渗出液增多节内渗出液增多.在滑膜病变的同时或之后在滑膜病变的同时或之后,滑膜下骨髓腔内滑膜下骨髓腔内肉芽组织增生肉芽组织增生,其中有弥散性或局限性圆形其中有弥散性或局限性圆形细胞浸润细胞浸润.由于破骨细胞作用由于破骨细胞作用,近关节皮质形近关节皮质形成多数穿孔成多数穿孔,病变周围骨质疏松病变周围骨质疏松.病变进展病变进展,滑膜形成血管翳滑膜形成血管翳,由于血管翳的破由于血管翳的破坏作用坏作用,关节软骨及软骨下骨质被破坏关节软骨及软骨下骨质被破坏,关节关

13、节腔逐渐消失腔逐渐消失,发生纤维强直甚至骨性强直发生纤维强直甚至骨性强直.18X线表现线表现:早期早期,关节周围软组织梭形肿胀关节周围软组织梭形肿胀(因为关节积液引起因为关节积液引起关节囊扩张关节囊扩张,关节周围软组织水肿关节周围软组织水肿,滑膜充血增厚滑膜充血增厚,肿肿胀明显时可致关节分离胀明显时可致关节分离),关节间隙增宽关节间隙增宽.肘部脂肪垫阳性征肘部脂肪垫阳性征病变进展病变进展,关节间隙变窄关节间隙变窄(血管翳破坏关节软骨血管翳破坏关节软骨),当当软骨下骨质受累软骨下骨质受累,可出现关节边缘部不规则破坏或可出现关节边缘部不规则破坏或关节面下透亮破坏区关节面下透亮破坏区.骨膜改变骨膜改

14、变:羽毛状骨膜增生羽毛状骨膜增生,或与趾骨平行的层状骨或与趾骨平行的层状骨膜炎膜炎.另一种为骨皮质一致性脱钙或局部糜烂另一种为骨皮质一致性脱钙或局部糜烂.晚期晚期,软组织肿胀消失软组织肿胀消失,而代之以肌肉萎缩及收缩而代之以肌肉萎缩及收缩,关关节脱位节脱位,半脱位半脱位,畸形畸形,强直强直.少见的情况少见的情况:软组织的类风湿结节压迫邻近骨质导软组织的类风湿结节压迫邻近骨质导致骨侵蚀致骨侵蚀.19肘部脂肪垫阳性征肘部脂肪垫阳性征 在正常肘关节侧位像上，肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻，后方脂在正常肘关节侧位像上，肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻，后方脂肪垫被三头肌压入鹰嘴窝内，故不能显影于肘关节侧位片上，

15、当肪垫被三头肌压入鹰嘴窝内，故不能显影于肘关节侧位片上，当肘部发生损伤，于关节内积液肘部发生损伤，于关节内积液 或出血，关节囊肿胀，前或和或出血，关节囊肿胀，前或和后脂肪垫显影于照片上，后脂肪垫显影于照片上，称脂肪垫征阳性。称脂肪垫征阳性。当出现脂肪垫征阳性当出现脂肪垫征阳性时，就提示我们必须仔细读片，以排除骨折的可能。时，就提示我们必须仔细读片，以排除骨折的可能。20诊断要点诊断要点:梭形肿胀、间隙增宽、梭形肿胀、间隙增宽、肘部脂肪垫阳肘部脂肪垫阳性征性征关节间隙变窄、关节间隙变窄、关节边缘部不规则破关节边缘部不规则破坏或关节面下透亮破坏区、坏或关节面下透亮破坏区、羽毛状骨羽毛状骨膜增生或与

16、趾骨平行的层状骨膜炎、膜增生或与趾骨平行的层状骨膜炎、关节脱位关节脱位,半脱位半脱位,畸形畸形,强直。强直。21 虽然虽然X线表现无特异性，但手足关节线表现无特异性，但手足关节受累呈近侧分布以及缺乏骨质增生则受累呈近侧分布以及缺乏骨质增生则提示类风湿性关节炎提示类风湿性关节炎22 在手部，类风湿性关节炎常累及在手部，类风湿性关节炎常累及掌指关节、近侧指掌指关节、近侧指间关节、腕骨间关节、桡腕关节以及尺桡骨远侧关间关节、腕骨间关节、桡腕关节以及尺桡骨远侧关节，并常累及尺骨茎突节，并常累及尺骨茎突 类风湿性关节炎常为双侧对称性的关节受累，但单类风湿性关节炎常为双侧对称性的关节受累，但单侧腕关节受累

17、亦可出现侧腕关节受累亦可出现 尺偏常发生于掌指关节尺偏常发生于掌指关节 近侧指间关节近侧指间关节过伸过伸伴远侧指间关节伴远侧指间关节屈曲屈曲形成形成“天鹅颈（天鹅颈（swan neck）”畸形畸形 近侧指间关节屈曲伴远侧指间关节过伸则形成近侧指间关节屈曲伴远侧指间关节过伸则形成boutonnire畸形畸形 多体位多体位X线摄影对于确定骨皮质不连续非常重要。线摄影对于确定骨皮质不连续非常重要。如果正位片显示软骨下一环形透亮区且未阻断关节如果正位片显示软骨下一环形透亮区且未阻断关节面，其可能为软骨下囊肿或骨侵蚀所致面，其可能为软骨下囊肿或骨侵蚀所致 23类风湿性关节炎：（类风湿性关节炎：（a）手后

18、前位和（）手后前位和（b）斜位）斜位X线平片显示关节间隙狭窄，骨侵蚀，掌指关节、线平片显示关节间隙狭窄，骨侵蚀，掌指关节、尺桡骨远侧关节、桡腕关节和腕中关节骨量减少尺桡骨远侧关节、桡腕关节和腕中关节骨量减少（箭）。注意近侧指间关节半脱位（箭）。注意近侧指间关节半脱位 24类风湿性关节炎：腕关节后前位类风湿性关节炎：腕关节后前位X线平片显示线平片显示尺桡骨远侧关节、桡腕关节和腕中关节骨量减尺桡骨远侧关节、桡腕关节和腕中关节骨量减少和关节间隙狭窄，并伴有舟骨（箭）和尺骨少和关节间隙狭窄，并伴有舟骨（箭）和尺骨茎突（箭头）骨侵蚀茎突（箭头）骨侵蚀 25在足部，类风湿性关节炎在足部，类风湿性关节炎常累

19、及常累及跖趾关节、近侧趾跖趾关节、近侧趾间关节（包括第一趾间关节）和跗骨间关节间关节（包括第一趾间关节）和跗骨间关节，通常，通常为双侧近对称性受累为双侧近对称性受累 类风湿性关节炎：（类风湿性关节炎：（a）右足后前位和（）右足后前位和（b）左足）左足斜位斜位X线平片显示双足跖趾关节及多个趾间关节线平片显示双足跖趾关节及多个趾间关节间隙狭窄和骨侵蚀（箭）。注意第五跖趾关节及间隙狭窄和骨侵蚀（箭）。注意第五跖趾关节及第一趾间关节受累最为严重第一趾间关节受累最为严重 26细致评价第五跖骨头外侧面非常重要，因为这细致评价第五跖骨头外侧面非常重要，因为这一部位通常是足部首先发生骨侵蚀的部位，有一部位通常

20、是足部首先发生骨侵蚀的部位，有时此部位受累可早于手或腕部时此部位受累可早于手或腕部 类风湿性关节炎：（类风湿性关节炎：（a，b）为两位患者的后）为两位患者的后前位前位X线平片。（线平片。（a）显示第五跖趾关节轻微）显示第五跖趾关节轻微的骨侵蚀伴有骨量减少（箭）；（的骨侵蚀伴有骨量减少（箭）；（b）显示第）显示第五跖骨头和近侧趾骨广泛受累（箭）五跖骨头和近侧趾骨广泛受累（箭）27类风湿性关节炎是一种广泛累及滑膜的疾病，其他的受累部位包类风湿性关节炎是一种广泛累及滑膜的疾病，其他的受累部位包括腱鞘和滑液囊如括腱鞘和滑液囊如retrocalcaneal囊。跟骨后上缘与邻近跟腱囊。跟骨后上缘与邻近跟腱

21、(Achilles tendon)之间正常的透光三角消失表明滑液囊积液，其之间正常的透光三角消失表明滑液囊积液，其下方的跟骨侵蚀提示炎症下方的跟骨侵蚀提示炎症 类风湿性关节炎：跟骨侧位类风湿性关节炎：跟骨侧位X线平片显示与线平片显示与retrocalcaneal囊炎症相关的骨侵蚀囊炎症相关的骨侵蚀 跟骨后滑囊跟骨后滑囊28retrocalcaneal囊即囊即足跟部滑囊足跟部滑囊 解剖概要：足跟部共有三个滑囊：一个位于皮肤与跟腱之间，叫跟腱后滑囊；一个位于跟腱与跟骨后上角之间，称跟骨后滑囊；另外一个位于跟骨结节下方，叫跟下滑囊。有的是单个，有的是多个滑囊。29 类风湿性关节炎也可累及其他外周关节

22、并有类风湿性关节炎也可累及其他外周关节并有同样的表现同样的表现 累及的关节包括膝关节、髋关节、骶髂累及的关节包括膝关节、髋关节、骶髂关节以及肩关节，其中肩关节受累常伴关节以及肩关节，其中肩关节受累常伴有由于肩袖严重撕裂所致的高位肱骨头有由于肩袖严重撕裂所致的高位肱骨头表现表现 脊柱亦可受累。在脊柱亦可受累。在C1-C2关节，齿状突关节，齿状突可受侵蚀，寰齿前间隙异常增宽（成人可受侵蚀，寰齿前间隙异常增宽（成人3mm），特别是在颈椎屈曲位时），特别是在颈椎屈曲位时 30类风湿性关节炎：膝关节前后位类风湿性关节炎：膝关节前后位X线平线平片显示广泛、均称的关节间隙消失，片显示广泛、均称的关节间隙消失

23、，并伴有骨量减少（箭头）并伴有骨量减少（箭头）31类风湿性关节炎：骨盆前后位类风湿性关节炎：骨盆前后位X线平片显示双线平片显示双侧髋关节受累，伴有广泛均称的关节间隙狭窄、侧髋关节受累，伴有广泛均称的关节间隙狭窄、骨侵蚀、骨量减少和髋臼内突（箭）。注意与骨侵蚀、骨量减少和髋臼内突（箭）。注意与骶髂关节受累相关的骨硬化（箭头）骶髂关节受累相关的骨硬化（箭头）髋臼内突（箭）。髋臼内突（箭）。32类风湿性关节炎：（类风湿性关节炎：（a）颈椎侧位）颈椎侧位X线平片线平片显示齿状突骨侵蚀（直箭）伴有小关节间显示齿状突骨侵蚀（直箭）伴有小关节间隙狭窄（弯箭）。（隙狭窄（弯箭）。（b）屈曲位片显示寰）屈曲位片

24、显示寰齿前间隙增宽（箭头）齿前间隙增宽（箭头）3334类风湿关节炎的影像学检查，类风湿关节炎的影像学检查，影像学表现和临床意义影像学表现和临床意义 35 病生理在类风湿关节炎，滑膜是发病起始部位。在疾病发展过程中，临近结构，例如骨骼、肌腱、关节囊和韧带也可以受累。在滑膜关节，关节的骨表面覆盖透明软骨，但是不包括关节囊插入部周围，也就是纤维性关节囊插入部和纤维软骨之间的小区域，仅仅被滑膜覆盖，成为裸区。因为与滑膜直接接触，不受软骨保护，该处骨表面易于发生滑膜炎引起的骨破坏。36 滑膜增生和血管翳形成是类风湿关节炎的病生滑膜增生和血管翳形成是类风湿关节炎的病生理的基本特征。理的基本特征。病生理过程

25、的第二步是降解酶，主要是金属蛋病生理过程的第二步是降解酶，主要是金属蛋白酶破坏关节软骨和骨白酶破坏关节软骨和骨。随着炎症发展，可以出现关节内游离体，可以随着炎症发展，可以出现关节内游离体，可以进一步加剧炎症反应过程。进一步加剧炎症反应过程。如果不进行有效治疗，该疾病是致残性的，导如果不进行有效治疗，该疾病是致残性的，导致四肢运动功能的丧失，产生关节强直、畸形致四肢运动功能的丧失，产生关节强直、畸形和继发的退行性骨性关节炎。和继发的退行性骨性关节炎。37滑膜关节的简图 1:骨膜，2:关节囊的纤维外层，3:关节囊的内滑膜层 4:脂肪和疏松结缔组织，5:关节间隙 6:软骨 7:骨骼 8:裸区 38影

26、像学检查影像学检查 由于早期病变是非骨性病变，因此由于早期病变是非骨性病变，因此超超声和磁共振声和磁共振在疾病检出方面的敏感性在疾病检出方面的敏感性高于高于普通放射学和普通放射学和CT检查检查。39 MR是类风湿关节炎的最佳影像学检查技术。检查序列应该包括T1WI平扫和增强检查、T2WI、和一个适合软骨评价的序列。MRI影像学诊断标准包括双腕或影像学诊断标准包括双腕或/和双侧掌指和双侧掌指，和，和/或近侧指间关节的软组织强化。或近侧指间关节的软组织强化。40影像学表现影像学表现 充血充血充血是充血是急性炎症的标志，磁共振T1WI增强脂增强脂肪饱和和压序列对于发现病变十分有意以。肪饱和和压序列对

27、于发现病变十分有意以。4175岁女性，类风湿关节炎。冠状增强岁女性，类风湿关节炎。冠状增强脂肪饱和抑制脂肪饱和抑制T1WI显示手部小关节显示手部小关节的增强（箭），代表充血性滑膜炎。的增强（箭），代表充血性滑膜炎。第五掌指关节可见骨侵蚀（箭头）第五掌指关节可见骨侵蚀（箭头）和和增厚的，明显强化的滑膜增厚的，明显强化的滑膜 42关节炎关节炎细胞因子介导毛细血管的通透性和急性期的水肿，引起滑膜肿胀细胞因子介导毛细血管的通透性和急性期的水肿，引起滑膜肿胀和关节间隙的增宽，沿种关节内渗出。这一过程是可逆性的。随和关节间隙的增宽，沿种关节内渗出。这一过程是可逆性的。随着炎症的进展，可以发生炎症细胞的浸润

28、。只要没有纤维化和软着炎症的进展，可以发生炎症细胞的浸润。只要没有纤维化和软骨或骨性破坏，可以认为该过程可能是完全可逆的。骨或骨性破坏，可以认为该过程可能是完全可逆的。掌指关节滑膜炎。高分辨声像图显示增厚的滑膜组织（箭）掌指关节滑膜炎。高分辨声像图显示增厚的滑膜组织（箭）43 进展期滑膜炎几乎均伴有其它影像学表现，例如骨皮质下囊肿、清晰的骨侵蚀性病变。骨侵蚀首先累及裸区、软骨和软骨下骨质。4452岁女性，长期类风湿关节炎。冠状岁女性，长期类风湿关节炎。冠状增强脂肪抑制增强脂肪抑制T1WI显示显示第二和第三第二和第三掌指关节滑膜炎。箭头示皮质下囊肿掌指关节滑膜炎。箭头示皮质下囊肿位于裸区附近。位

29、于裸区附近。45 类风湿关节炎时，腱鞘滑膜组织也受累。尺侧腕伸肌是腕部类风湿关节炎早期的典型受累部位。炎性过程常导致尺骨茎突侵蚀。46 MRI自旋回波T1WI对比剂注射早期扫描，对比剂注射早期扫描，有助于鉴别渗出还是滑膜。Gd对比剂可以渗入滑液，约五分钟就可以引起滑液信号的升高。4736岁女性第二和第三腕掌关节严重的非侵蚀性关节炎。（岁女性第二和第三腕掌关节严重的非侵蚀性关节炎。（a）冠）冠状增强脂肪抑制状增强脂肪抑制T1WI图像显示滑膜炎。在增强增厚的滑膜组织图像显示滑膜炎。在增强增厚的滑膜组织中增强程度较低的小区域（箭头），代表的是乏血供血管翳。（中增强程度较低的小区域（箭头），代表的是乏

30、血供血管翳。（b）横断增强脂肪抑制）横断增强脂肪抑制T1图像显示乏血供血管翳的范围图像显示乏血供血管翳的范围。48腱鞘炎和关节炎。第一掌指关节水平的横断增强脂肪抑制T1WI图像显示滑膜明显增厚强化（*）49手指长伸肌腱鞘炎。横断声像图显示明显增厚充血低回声的滑膜（*，箭头）。50年轻男性类风湿关节炎患者中指屈肌急性腱鞘炎。横断增强脂肪抑制T1图像显示液体（*）被环状强化的滑膜包绕（箭头）。T：伸肌腱。51渗出渗出 渗出发生于疾病的早期，与疾病的急渗出发生于疾病的早期，与疾病的急性炎症或者急性进展期有关。性炎症或者急性进展期有关。普通放射学仅仅可以显示间接征象，普通放射学仅仅可以显示间接征象，例

31、如关节间隙增宽，软组织肿胀和脂例如关节间隙增宽，软组织肿胀和脂肪间隙改变。肪间隙改变。在磁共振上，采用能够可靠鉴别增生在磁共振上，采用能够可靠鉴别增生滑膜组织和渗出。滑膜组织和渗出。5220岁女性的小关节渗出，该病人后来诊断为类风湿关节炎。冠状稳态梯度加权图像显示第三腕掌关节附近的少量渗出（箭头）53关节周围骨质疏松关节周围骨质疏松 急性炎症充血充血,微循环的营养改变激活破骨细微循环的营养改变激活破骨细胞，引起关节旁骨质疏松。胞，引起关节旁骨质疏松。由于疼痛造成运动减少会加剧这一状况。关节旁骨质疏松可以作为类风湿关节炎累及关节的早期征象。关节旁骨质疏松和皮质终板模糊消失是早期关节旁骨质疏松和皮

32、质终板模糊消失是早期放射学征象。放射学征象。54类风湿关节炎病人关节旁骨质疏类风湿关节炎病人关节旁骨质疏松。平片显示在桡腕、腕掌、掌松。平片显示在桡腕、腕掌、掌指和近端指间关节旁和腕骨的骨指和近端指间关节旁和腕骨的骨透亮度增加。透亮度增加。5556骨髓的改变骨髓的改变 除了关节受累之外，常伴发骨髓水肿和皮层下强化。磁共振水敏感序列显示效果最佳。增强扫描受累骨髓明显强化。57第三掌指关节急性关节炎疼痛。冠状增强第三掌指关节急性关节炎疼痛。冠状增强脂肪抑制脂肪抑制T1WI显示大范围的增厚和明显强显示大范围的增厚和明显强化，符合关节炎表现。骨髓的增强提示炎化，符合关节炎表现。骨髓的增强提示炎症波及或

33、者反应性改变。掌骨头的皮层变症波及或者反应性改变。掌骨头的皮层变薄。薄。58关节间隙变窄关节间隙变窄 关节软骨均匀破坏，可以引起同心性关节间关节软骨均匀破坏，可以引起同心性关节间隙变窄。隙变窄。普通放射学该征象被认为是类风湿关节炎的普通放射学该征象被认为是类风湿关节炎的早期改变。从当前的观点来看，该表现提示早期改变。从当前的观点来看，该表现提示类风湿关节炎的进展期，在疾病早期没有关类风湿关节炎的进展期，在疾病早期没有关节间隙变窄。节间隙变窄。与骨性关节炎偏心性关节间隙变窄不同，类与骨性关节炎偏心性关节间隙变窄不同，类风湿关节炎的关节间隙变窄变窄是同心性的风湿关节炎的关节间隙变窄变窄是同心性的。

34、59长期类风湿关节炎的关节间隙变窄。放大图像长期类风湿关节炎的关节间隙变窄。放大图像x线图像线图像显示第二和第四掌指关节间隙变窄呈同心性变窄是类风显示第二和第四掌指关节间隙变窄呈同心性变窄是类风湿关节炎的特征，退行性改变造成的关节间隙变窄为偏湿关节炎的特征，退行性改变造成的关节间隙变窄为偏心性。心性。60皮层下囊肿皮层下囊肿 普通放射学检查很容易显示皮层下骨的囊性改变，表现为低密度透亮阴影病变，常常伴发皮质骨终板的不规则。囊性周围硬化缘环绕。囊肿的成分可能是液体、滑膜或者两者都有，与关节腔交通或者不交通。MR上的明显增强是类风湿关节炎时的关节上的明显增强是类风湿关节炎时的关节炎性囊肿的典型表现

35、。炎性囊肿的典型表现。61腕关节类风湿关节炎。平片放大图像显示尺腕关节类风湿关节炎。平片放大图像显示尺骨茎突呈气球样改变。可及尺骨茎突和手舟骨茎突呈气球样改变。可及尺骨茎突和手舟骨的小囊肿（骨的小囊肿（*）。关节间隙变窄。）。关节间隙变窄。62中年类风湿关节炎病人发现骨囊肿。中年类风湿关节炎病人发现骨囊肿。冠状自旋回波冠状自旋回波T2WI图像显示高信号图像显示高信号囊肿及硬化缘（箭头）囊肿及硬化缘（箭头）63腕部类风湿关节炎。横断增强脂肪抑腕部类风湿关节炎。横断增强脂肪抑制制T1图像显示腕部囊肿（箭）与线状图像显示腕部囊肿（箭）与线状强化的炎性滑膜相连（箭头）。强化的炎性滑膜相连（箭头）。64

36、骨侵蚀骨侵蚀 47%的病人在类风湿关节炎发生后的一年内可以发生骨侵蚀。软骨破坏和侵蚀是由于炎性滑膜和血管翳分泌的细胞因子和蛋白水解酶造成。一般情况下，骨侵蚀首先发生于裸区，这是由于裸区缺乏软骨保护造成的。65 MRI发现骨侵蚀最早：据报道在出现发现骨侵蚀最早：据报道在出现症状后的症状后的4个月内腕部骨侵蚀的发生率个月内腕部骨侵蚀的发生率在在45%，而平片仅可以见到，而平片仅可以见到15%。66a右手平片放大图像显示沿第二腕骨头（*）桡侧的囊肿。未见明显骨侵蚀。B横断自旋回波T1WI磁共振图像显示第三指骨近端裸区的侵蚀。67CT图像表浅的侵蚀，边界清楚的硬化缘（箭头）68晚期表现晚期表现 病变晚

37、期，炎性过程可以引起大范围的侵蚀和骨破坏，以及关节周围软组织的破坏。病变的最终表现有瘢痕形成、纤维化、脱位或者半脱位，最后发展为纤维性强直，乃至骨性强直69 关节半脱位的原因可以是炎症破坏或纤维化、瘢痕形成导致关节囊萎缩，关节囊和韧带的松弛。肌腱和腱鞘的病变是促进因素。第二到第五腕掌关节的尺侧偏斜是类风湿关节炎最常见半脱位。70 强直是类风湿关节炎晚期表现。发生的前提是骨性关节面直接接触。强直可以是纤维性的，也可以是骨性的。71长期致残性类风湿关节炎。左手冠状长期致残性类风湿关节炎。左手冠状自旋回波自旋回波T1加权像显示严重的加权像显示严重的腕骨腕骨和桡腕关节的破坏。和桡腕关节的破坏。腕掌关节

38、受累略腕掌关节受累略轻一些。第三掌指关节活动性关节炎轻一些。第三掌指关节活动性关节炎与骨髓的反应性水肿有关与骨髓的反应性水肿有关 72进展期类风湿关节炎：手部平片显示严重的桡腕关节、腕骨间关节、掌指关节和掌指关节的破坏和功能丧失。可见腕骨间的关节强直。可见第四和第五手指的半脱位和尺侧偏斜 73关节内游离体关节内游离体 关节内小游离体是炎性破坏过程的副产品，包括骨性和软骨性碎片。一些碎片镶嵌于炎性滑膜组织内。74横断增强脂肪抑制T1加权像 75左腕横断自旋回波T1加权像显示广泛的尺侧滑膜炎 和尺骨茎突的侵蚀。76 类风湿关节炎的最突出特点是双侧对称性关节炎，超过3个关节（多关节炎）。腕部和手指腱

39、鞘滑膜同时受累是另一个突出特征。类风湿关节炎的另一个典型特征是双侧足关节对称性受累。足跟部滑囊。：跟腱后滑囊、跟骨后滑囊、跟下滑囊。77跖趾关节类风湿关节炎。左足放大平片显示声音跖趾关节的同心性关节间隙变窄和皮层下囊肿。7826：进展期类风湿关节炎继发性退行性改变骨赘形成。进展期类风湿关节炎继发性退行性改变骨赘形成。27:环枢关节类风湿关节炎。横断增强脂肪抑制自旋回环枢关节类风湿关节炎。横断增强脂肪抑制自旋回波波T1加权像显示富血供血管翳围绕齿状突。加权像显示富血供血管翳围绕齿状突。28:肩关节长期类风湿关节炎。平片显示典型部位的关肩关节长期类风湿关节炎。平片显示典型部位的关节面下深度侵蚀。节

40、面下深度侵蚀。7980 结论影像学表现和典型受累模式使得放射学工作者能够以较高的一致性诊断类风湿关节炎。疾病的预后取决于早期发现异常，确定诊断。MR是类风湿关节炎最新诊治方法，能在发生破坏性改变之前就检测到早期改变。因此，可疑类风湿关节炎的影像学首选检查方法不应该再是普通放射学，而应该是MR。8182血清阴性脊柱关节病（血清阴性脊柱关节病（Seronegative Spondy-loarthropathies）如果观察到关节间隙狭窄、炎症的征象、多关节受累、手和足如果观察到关节间隙狭窄、炎症的征象、多关节受累、手和足远侧关节受累并伴有骨质增生改变，应考虑血清阴性脊柱关节远侧关节受累并伴有骨质增

41、生改变，应考虑血清阴性脊柱关节病的可能病的可能 血清阴性脊柱关节病包括牛皮癣性关节炎、反应性关节炎、强血清阴性脊柱关节病包括牛皮癣性关节炎、反应性关节炎、强直性脊柱炎直性脊柱炎 鉴别这些疾病很大程度上依赖于鉴别这些疾病很大程度上依赖于X线异常表现以及临床资料。线异常表现以及临床资料。其他的发现有助于区分血清阴性脊柱关节病和类风湿性关节炎其他的发现有助于区分血清阴性脊柱关节病和类风湿性关节炎，如关节软骨和韧带、肌腱的骨性附着端广泛受累。骨性附着如关节软骨和韧带、肌腱的骨性附着端广泛受累。骨性附着端受累可导致其密度增高以及不规则的骨质增生端受累可导致其密度增高以及不规则的骨质增生 83牛皮癣性关节

42、炎（牛皮癣性关节炎（Psoriatic arthritis）牛皮癣性关节炎被认为是环境和遗传因素共同作牛皮癣性关节炎被认为是环境和遗传因素共同作用的结果，用的结果，60%的患者的患者HLA-B27阳性阳性 大约大约10%-15%牛皮癣患者可出现牛皮癣性关节牛皮癣患者可出现牛皮癣性关节炎炎 通常情况下牛皮癣的皮肤改变先于关节炎出现通常情况下牛皮癣的皮肤改变先于关节炎出现 牛皮癣性关节炎的特点与其他血清阴性脊椎病相牛皮癣性关节炎的特点与其他血清阴性脊椎病相同，同，均表现为炎症性关节炎伴有骨质增生、骨膜均表现为炎症性关节炎伴有骨质增生、骨膜炎、肌腱附着端炎症（炎、肌腱附着端炎症（enthesitis

43、）以及四肢远）以及四肢远侧关节分布的特点侧关节分布的特点84一、什么是 HLA是人类白细胞抗原的简称，是由三个音域单词的字头并成，即Human（人），Leucoget（白细胞），Antigen（抗原），缩写为HLA 二、检查HLAB27的临床意义是什么？血清阴性脊柱关节病与HLAB27相关是其共同特点之一，其中强直性脊柱炎与HLAB27相关性最强，有90%的患者HLAB27为阳性，Reiter氏综合征HLAB27的阳性率约为37%80%，反映性关节炎其阳性率约为30%77%，银屑病关节炎和肠原性关节炎在伴有中轴关节受累时，HLAB27阳性率可达30%，而类风湿性关节HLAB27的阳性率和正常人

44、群相同，约为4%8%，故在这些疾病的鉴别诊断上有较重要的意义。85银屑病 银屑病是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。青壮年发病最多，男性发病多于女性，北方多于南方，春冬季易发或加重，夏秋季多缓解。86 病因和发病机理未完全明确，研究发现，本病的发病与遗传因素、感染链球菌、免疫功能异常、代谢障碍及内分泌变化等有关.临床上有四种类型：寻常型、脓胞型、红皮病型和关节病型。寻常型银屑病最常见，病情较轻。本病呈慢性经过，治愈后容易复发。87 症状体症 一、寻常型银屑病 1.基本损害为浸润性红斑或丘疹，边缘清楚，上覆银白色云母状鳞屑，刮去鳞屑后见发亮薄膜

45、（薄膜现象），再刮之见点状出血（点状出血现象）；2.皮损主要分布于头皮和四肢伸侧，可泛发全身；3.皮损形态多样，可呈点滴状、钱币状、地图状等；根据皮损活动情况分进行期、静止期、退行期，在进行期可有同形反应；4.病程呈慢性，容易复发；5.皮损处头发呈束状，甲可呈顶针样或变形损害。88 二、脓胞型银屑病 1.皮损为红斑上或正常皮肤上成批发生表浅性无菌性小脓胞，可形成脓糊，伴脱屑；2.掌跖发病或全身泛发；3.常伴有甲病变或关节及全身症状。89 三、关节病型银屑病 1.表现为非对称性外周多关节炎；2.常与脓胞型并发，皮损呈急性广泛分布，关节症状与皮损平行；3.X线征似类风湿性关节炎，但RF阴性。90

46、四、红皮病型银屑病 1.多由急性进行期银屑病受刺激或处理不当引起；2.表现为全身潮红，大量脱屑；3.可有发热、畏寒等全身症状。9192牛皮癣性关节炎。手指后前位牛皮癣性关节炎。手指后前位X线平线平片显示边缘骨侵蚀和邻近骨质增生片显示边缘骨侵蚀和邻近骨质增生改变改变 93手、腕和足的远侧分布颇具特征性。病变可为双侧或单侧、对手、腕和足的远侧分布颇具特征性。病变可为双侧或单侧、对称或非对称性的。单一指骨的多关节受累伴有软组织肿胀，临称或非对称性的。单一指骨的多关节受累伴有软组织肿胀，临床上将这种表现称之为床上将这种表现称之为“香肠指香肠指”。牛皮癣性关节炎：牛皮癣性关节炎：手指后前位手指后前位X线

47、平线平片显示远侧指间片显示远侧指间关节间隙狭窄。关节间隙狭窄。注意指骨广泛的注意指骨广泛的骨质增生和骨膜骨质增生和骨膜炎（箭），因伴炎（箭），因伴有部分的新生骨有部分的新生骨成分，其皮质较成分，其皮质较厚。手指周围软厚。手指周围软组织肿胀组织肿胀 94骨质增生使得受累关节的骨质边缘不规则、模糊，典型的称骨质增生使得受累关节的骨质边缘不规则、模糊，典型的称之为之为“绒毛绒毛”征或征或“胡须胡须”征征牛皮癣性关节炎：（牛皮癣性关节炎：（a）腕关节斜位）腕关节斜位X线平片显示腕关节线平片显示腕关节尺、桡侧面不规则的骨质增生和骨膜炎（箭），尺骨茎尺、桡侧面不规则的骨质增生和骨膜炎（箭），尺骨茎突骨侵蚀

48、。（突骨侵蚀。（b）对侧腕关节平片示舟骨骨侵蚀和不规）对侧腕关节平片示舟骨骨侵蚀和不规则的骨膜炎，更远侧的骨膜炎累及掌骨基底部（箭）则的骨膜炎，更远侧的骨膜炎累及掌骨基底部（箭）95骨膜炎有多种形式骨膜炎有多种形式 可以表现为邻近皮质、菲薄的新骨可以表现为邻近皮质、菲薄的新骨骨膜层，厚而不规则的新骨骨膜层骨膜层，厚而不规则的新骨骨膜层或不规则增厚的骨皮质或不规则增厚的骨皮质 96骨膜炎的终点和骨侵蚀的起点难以确骨膜炎的终点和骨侵蚀的起点难以确定，二者的出现致使骨性关节面明显定，二者的出现致使骨性关节面明显不规则不规则 牛皮癣性关节炎：膝关节侧位牛皮癣性关节炎：膝关节侧位X线平线平片显示胫骨后上

49、方不规则增厚的骨质片显示胫骨后上方不规则增厚的骨质增生和骨膜炎征象（箭）增生和骨膜炎征象（箭）97值得注意的是骨膜炎可发生在无骨侵蚀的区域，值得注意的是骨膜炎可发生在无骨侵蚀的区域，如腕关节的桡侧面如腕关节的桡侧面至第一掌骨区域。由于骨质破坏程度的不同，受累关节可出现至第一掌骨区域。由于骨质破坏程度的不同，受累关节可出现“铅铅笔和茶杯笔和茶杯”征，关节的末端形成征，关节的末端形成“茶杯。茶杯。牛皮癣性关节炎。足前后位牛皮癣性关节炎。足前后位X X线平片显示第五跖线平片显示第五跖趾关节及多个趾间关节炎症性改变及骨质破坏趾关节及多个趾间关节炎症性改变及骨质破坏（直箭）。注意（直箭）。注意“铅笔和茶

50、杯铅笔和茶杯”状畸形（箭头）状畸形（箭头）及趾间关节融合（弯箭）及趾间关节融合（弯箭）98足的牛皮癣性关节炎特征性表现之一为足的牛皮癣性关节炎特征性表现之一为“象牙趾象牙趾骨骨”，典型的累及远侧趾骨（特别是第一趾骨），典型的累及远侧趾骨（特别是第一趾骨），伴有骨硬化、肌腱附着端炎症、骨膜炎和软组织肿伴有骨硬化、肌腱附着端炎症、骨膜炎和软组织肿胀。另可出现关节半脱位胀。另可出现关节半脱位 牛皮癣性关节炎：前后位牛皮癣性关节炎：前后位X线平片显示第一趾线平片显示第一趾骨末节骨质密度增高和骨质增生（象牙趾骨）骨末节骨质密度增高和骨质增生（象牙趾骨）（箭），周围软组织肿胀（箭），周围软组织肿胀 99