难治性心力衰竭综合治疗课件.ppt
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- 关 键 词:
- 难治 心力衰竭 综合 治疗 课件
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1、难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭,是指经各种常规治疗后,心衰仍不见好转,甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果,但心衰症状并非完全不可改善CADHypCMValvLVDRemodelingLow EFArrhythmiasDeathPump FailureCHFSymptomsNon CardiacFactors临床分类临床分类左心衰竭右心衰竭左左 心心 衰衰 竭竭病病 因因原发性心肌损害原发性心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病:如甲状腺功能亢进或减低的心肌
2、病等压力负荷(后负荷)过重:高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷(前负荷)过重:主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等诱诱 因因 感染:呼吸道感染最常见 心律失常 血容量增加 过度劳累或情绪激动 治疗不当(医源性)原有心脏病变加重或并发其他疾病治治 疗疗 药物治疗 非药物治疗 药物治疗药物治疗 1.利尿剂利尿剂(I类,类,A级级)2.血管紧张素转换酶抑制剂(I类,A级)3.血管紧张素受体拮抗剂4.受体阻滞剂(I类,A级)5.醛固酮受体拮抗剂(类,B级)6.洋地黄类正性肌力药物:地高辛(a类,A级)7.非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物8.新药新药利尿剂抵抗利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利
3、尿剂剂量,最终再大剂量亦无反应时,即出现利尿剂抵抗。解决方案:解决方案:静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h);托拉噻 米(520mg/h)2种或2种以上利尿剂联合使用;应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺(25g/kg-1min-1)非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 多巴胺:通过刺激-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用;多巴酚丁胺:通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量:2-3g/kg/min静滴,无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临
4、床状态来调整静脉滴注速度,同时要监测血压;米力农:是磷酸二酯酶抑制剂,同时增加心输出量和每搏输出量,而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂2550g/kg静注(大于10min)继以0.250.5g/(kgmin)静滴 新新 药药正性肌力药物正性肌力药物左西孟旦左西孟旦双重机制双重机制左西孟旦左西孟旦 负荷量:10分钟内给予12g/kg 维持量:0.1g/kg/min 剂量调整范围:0.050.2g/kg/min2012ESC/2012ESC/2012ESC/2013 ACCF/AHA心心衰指南推荐使用方法衰指南推荐使用方法 新新 药药血管扩张药血管扩张药 rhBNP(a类,B
5、级)内源性激素物质,扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),降低前、后负荷,在无直接正性肌力作用情况下增加CO 该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究(VMAC和PROACTION)表明,该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善,推荐应用于急性失代偿性心衰 应用方法:先给予负荷剂量1.500 g/kg,静脉缓慢推注,继以0.0075-0.015 gkg-1min-1静脉滴注;也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3 d,不超过奈西立肽奈西立肽 扩张静脉和动脉(包括冠脉),从而降低前、后负荷,在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量 促进钠的排泄,有一定的利尿作用 可抑制RAAS和交感神经系统,阻
6、滞急性心衰演变中的恶性循环 药理作用药理作用奈西立肽奈西立肽首剂2g/kg静注,继以0.01g/(kgmin)静滴维持根据血压和症状调整用量,维持收缩压在110mmHg以上 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs104 http:/content.onlinejacc.org/article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.05.019 2
7、012ESC/20132012ESC/2013 ACCF/AHA HF 心衰指南心衰指南推荐用法及剂量推荐用法及剂量 新新 药药 血管加压素V2受体拮抗剂ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受体作用受体V V1a1a/V/V2 2V V2 2V V2 2V V2 2使用途径使用途径静脉注射静脉注射口服口服口服口服口服口服开发公司开发公司AstellasAstellasCardioKineCardioKineSanofiSanofi-AventisAventisOtsukaOtsuka上市情况上市情况美国上市美国上市未上市未上市未上市未上市美国、欧盟
8、、日本上市美国、欧盟、日本上市中国:中国:20112011年年9 9月批准月批准 能有效降低充血性/容量超负荷状况其效果要高于强效利尿剂 对伴有低钠血症的患者尤其合适,同时能纠正低钠状况 不刺激神经内分泌系统 不导致电解质紊乱 不影响长期生存率J Am Coll Cardiol 2009;53:557-73改変对左室心衰的治疗ACE-I 或ARB阻滞剂醛固酮拮抗剂ICD*CRT+/-ICD*地高辛*外科治疗(瓣形成、左室形成)*瘀血限盐利尿剂CHDF*血管加压素抑制剂血管加压素抑制剂*心肌缺血抗血小板药*他汀类*血运重建*2次预防*房颤心率控制 地高辛 阻滞剂华法令节律控制*高血压ACE-I
9、或ARB阻滞剂利尿剂等患者教育 淤血:体重、水肿 高血压:血压测量 心功能、二尖瓣闭锁不全:心脏超声 室壁运动异常、心室瘤:心脏超声 缺血:心脏超声、核医学检查、导管检查等 心室失同步:心电图(广幅QRS)循证治疗治疗对象:评价方法循環器病診断治療関.急性心不全治療(2011年改訂版)http:/www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf(2012年4月閲覧)心血管疾病诊治指南(2012年度协作组工作报告)急性心衰诊治指南急性心衰诊治指南(2011年修订版年修订版)Guidelines for Treatment of Acute He
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