放射性核素治疗实用课件.ppt

1、放射性核素治疗 电离辐射的生物效应：分子电离和激发化学键断裂和分子重新排列显微结构的改变细胞代谢、功能和结构改变损伤、死亡 高度选择性浓聚与分布：与放射性药物在病变处摄取和分布高度浓聚的量和时间有关 射线的种类和能量射线的种类电离密度（离子对）射程（m）生物学效应600000.0011006011016001表.1Mev能量射线在空气中电离密度（离子对）目前射线用于治疗的药物种类很少，因在组织中难以控制；多选用发射射线的核素，射线的能量决定其在组织中的射程中程-：（200m1mm）如131I、153Sm、186Re等远程-：（1mm）如 90Y、188Re、32P、89Sr等杀伤半径大，约超过

2、50个细胞的半径经过了几十年积累的经验，大体有以下几方面：很成熟、作为疾病治疗主要手段之一如：-131I治疗甲亢、甲癌转移灶等近几年发展起来的如：-153Sm-EDTMP、188Re-HEDP、89SrCL等治疗骨转移癌骨痛1.植入粒子治疗（如125I粒子）等由来已久，但仍未广泛临床应用如：-放射免疫导向治疗（“魔弹”）-动脉导管选择性灌注放射性玻璃微球等-腔内放射性胶体治疗（如胸水、腹水、关节腔等）等在成年组眼眶疾病中发病率最高最重要的是清甲和替代、抑制治疗童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史乳头状(PTC,包括混合乳头滤泡状癌占80)60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗

3、方法若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗电离辐射的生物效应：分子电离和激发化学键断裂和分子重新排列显微结构的改变细胞代谢、功能和结构改变损伤、死亡 喉返神经损伤几率增大去除甲组织后，DTC复发灶或转移灶不能切除，病灶浓聚131I，一般情况好在美国有70%医生认可甲亢131碘治疗作为成人甲亢的首选治疗方法，并且早已对大多数成人甲亢采用131碘治疗注：三组间比较x2=63.甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减少131I 是DTC术后治疗的重要手段之一，包含两个层次：131碘发射的-射线仅对甲亢组织有效照射，全身的辐射剂量低在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道DT

4、C起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：在成年组眼眶疾病中发病率最高GO对患者视力、容貌及生活质量造成了不同程度的影响最重要的是清甲和替代、抑制治疗高危患者TSH0.pGraves病目前公认它是一种自身免疫性疾病，活动期TRAb都应该是阳性p有效的治疗方法仍主要是p抗甲状腺药物阻断激素的合成p手术切除大部分组织p131I破坏部分滤泡细胞p均非病因治疗，但认为均有一定免疫调节作用，改变了本病的自然病史，治疗后先有TRAb，以后逐渐下降方法治愈率复发率并发症 近 期 远 期抗甲药物40%60%皮疹、粒细胞肝肾功能 手术 85%15%喉返神经麻痹、甲旁腺功能、出血、死亡甲减131碘95%1-2%暂时性

5、甲减甲减l60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法 安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%不增加甲状腺癌、白血病机率 不影响生育、遗传 可以比较安全地用于治疗合并心、肝、血液疾病的重症患者 我国专家对年龄的适应症比较慎重中国甲状腺疾病诊治指南131碘在甲亢治疗学上的地位l在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道l英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。中国甲状腺疾病诊治指南l全球超过200万，国内2030万以上病例选择131碘内照射治疗甲亢l我科18,000 余病例p1

6、31碘治疗甲亢是临床放射性核素治疗最早的一种方法之一p在美国有70%医生认可甲亢131碘治疗作为成人甲亢的首选治疗方法，并且早已对大多数成人甲亢采用131碘治疗p而近年来在日本和欧洲也有约半数甲亢采用131碘治疗 p我国采用131碘治疗Graves病也逐渐增多甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚5080%，甚至90%以上，利用-射线的照射，甲亢组织被破坏、吸收，甲状腺激素的产生减少，甲亢得以“根治”131I：-605Kev(90.4%)和333Kev(6.9%)，射程短，组织内射程23mm，基本全部被甲组织所吸收，不会穿过甲包膜伤及甲旁腺及周围组织131碘治疗甲亢的简要原理Gra

7、ves甲亢患者抗甲药物治疗过敏或疗效差，或多次复发，或手术后复发的青少年Graves患者Graves甲亢伴白细胞或血小板下降的患者Graves甲亢伴房颤的患者Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I率增高的患者适应证（04年版核医学规范）妊娠和哺乳期患者急性心肌梗死患者严重肾功能障碍的患者25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上ATD治疗失败或过敏甲亢术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合

8、并肝、肾等脏器功能损害浸润性突眼对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松妊娠和哺乳期妇女安全、简便：-131碘发射的-射线仅对甲亢组织有效照射，全身的辐射剂量低-性腺或卵巢接受的剂量低于或相当于一次X线胃肠造影的剂量-射程短（仅2-3mm）穿透力弱，不会穿过甲状腺包膜损伤周围组织经济：-绝大多数病人一次治疗费用800-1000元若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗晚发甲减：1年后发生的甲减最重要的是清甲和替代、抑制治疗性腺或卵巢接受的剂量低于或相当于一次X线胃肠造影的剂量首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶

9、RAI&Prednisone杀伤半径大，约超过50个细胞的半径保留部分甲状腺功能Hallwiryh：一组（18例）分化型甲癌，甲状腺全切+131I治疗，随访26年均无瘤生存年龄：40岁以下40岁以上1987,18(1-4)皮疹、粒细胞肝肾功能-射程短（仅2-3mm）穿透力弱，不会穿过甲状腺包膜损伤周围组织近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）有甲状腺组织的情况下，甲癌的绝大多数原发灶和转移灶摄131碘能力低下，故131碘对癌灶的治疗作用不大40岁以下多见，易经LN系统扩散，确诊时局部LN转移36%：单

10、侧50%-70%，双侧10%，远处转移4%利于保护甲状旁腺功能Graves甲亢伴房颤的患者减少复发和再次手术几率（特 别是对中、高危DTC患者）或二者同时出现（39%）RAI&Prednisone疗效好、治愈率高、复发率低：-大多数病人（约80%）服用一次即可治愈，少数病人需半年服第二次治疗。总根治率95%以上，有效率接近100%。复发率仅1-4%副作用少且轻：-服药时无任何痛苦，服药后几天内极少数病人可有一过性乏力、皮肤瘙痒、胃肠道不适及原有甲亢症状略有加重等表现，可自行消失合并肌肉性病变 甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关 周期性麻痹：甲亢性周麻

11、，男性多见血K+（K+细胞外细胞内）重症肌无力：也与免疫功能紊乱有关，甲亢治愈肌病大多缓解和消失合并心脏病p甲亢性心脏病：如甲亢引起的心律不齐、房颤或心衰等，甲亢治愈，心脏情况可恢复p其他病因心脏病：由于甲亢加重了心脏负担，甲亢治愈后心脏症状可减轻p有心衰时要控制心衰后再行131I治疗合并突眼（最为常见）是Graves病的特征之一，国内报道发生率可达5070%眼病可出现于甲亢、甲功正常、甲减和桥本氏病的病人甲亢症状之前出现（20%）甲亢诊断之后（41%）或二者同时出现（39%）甚至甲亢治愈多年后出现病变在眼睑、眼外肌及球后组织：淋巴细胞侵润、粘多糖沉积、球后结缔组织及脂肪增多、肌肉水肿、静脉回

12、流受阻、眶内容积增大压迫眼眶内物使眼球突出，确切地说是眼眶病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）又称：Graves 眼病-GO 甲亢性突眼在成年组眼眶疾病中发病率最高GO对患者视力、容貌及生活质量造成了不同程度的影响 低危患者中尚缺乏前瞻性研究结果关于甲减：主要后遗症是永久性甲减甲减的不可避免性：自然病史、微剂量学和靶组织的敏感性难以预测电离辐射的生物效应：分子电离和激发化学键断裂和分子重新排列显微结构的改变细胞代谢、功能和结构改变损伤、死亡抑制作用-抑制体内TSH的分泌防止甲状腺癌的复发和转移髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤，占4）20个医疗单位统计21

13、000例131碘疗和11000例手术病人的结果比较，未发现131碘疗白血病发病常规体检和相关实验检查是Graves病的特征之一，国内报道发生率可达5070%泼尼松10mg Tid，5-7天目前射线用于治疗的药物种类很少，因在组织中难以控制；N1B：双侧颈部淋巴结转移-射程短（仅2-3mm）穿透力弱，不会穿过甲状腺包膜损伤周围组织131碘疗病人卵巢所接受的剂量3rad/mCi与进行一次X线钡剂灌肠或静脉肾盂造影的剂量相当，远不足以引起生育的改变甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病服药时无任何痛苦，服药后几天内极少数病人可有一过性乏力、皮肤瘙痒、胃肠道不适及原有甲亢症状略有加重等表现，可自行消失

14、如 90Y、188Re、32P、89Sr等髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤，占4）童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史直径在1cm以下为隐癌，常常是实质性病灶，大的病灶直径可大于10cm，往往伴有囊性变。p131I治疗后甲亢迅速控制，同时又可较好地改善Graves眼病的症状和体征p国内报道131I治疗1269例甲亢合并突眼患者,结果提示突眼疗效与甲亢疗效密切相关 p国外学者报道经131I治疗后64%眼病患者病情改善，而手术治疗后有55%改善p131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何有效预防和治疗眼病是一个值得探讨和重视的课题131I+T4：治疗后2周常规给与T4131I+泼尼松131I+

15、泼尼松+T4p总的认为，131I治疗甲亢合并突眼患者一般不会加重眼部症状，比手术治疗更安全、有效方 法诱发眼病眼病加重眼病改善131I+泼尼松0050%131I06%0(Patients with no initial GO are not included)Bartalena,et al.,NEJM,321:1349,1989.p0.005P0.005P0.005P0.00501234Ophthalmopathy IndexRAI AloneRAI&Prednisone改善改善恶化恶化组别例数改善无变化恶化及新发单纯131I1033（2.9）89（86.4）11（10.7）131I+他巴唑6

16、12（3.3）56（91.8）3（4.9）131I+泼尼松6427（42.2）37（57.8）0注：三组间比较x2=63.32，P0.001，括号内为百分数甲功：TSH：11.131碘治疗甲亢的简要原理DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：实验室检查：07年7月24日0109/L)或血小板减少性紫癜的病人、手术及抗甲状腺药物均为禁忌，131I治疗相对较安全首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶5cm以下，称之微癌；4mIU/L，或正常低限服用甲状腺激素是否规范？（达到替代、抑制治疗标准？）在成年组眼眶疾病中发病率最高MIRD:医疗性内照射剂量评估;ICRP:国际辐射

17、防护委员会;Oak Ridge:美国橡树岭科学和教育研究所甚至甲亢治愈多年后出现注：三组间比较x2=63.甲功正常成人131I 370 MBq（10mCi）后脏器吸收剂量（rads，RAIU25%）超过90%的甲状腺癌为DTC，其中80乳头状癌，11滤泡癌；去除甲组织后，8082%的癌灶具有选择性摄取131碘的能力，给与大剂量131碘，利用其-射线杀伤癌细胞达到治疗目的但因考虑到大剂量辐射对肝脏的损害的因素三组患者131I治疗后3个月GO的转归甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚5080%，甚至90%以上，利用-射线的照射，甲亢组织被破坏、吸收，甲状腺激素的产生减少，甲亢得以“根

18、治”喉返神经麻痹、甲旁腺功能、出血、死亡 合并肝病：p一类是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，甲亢治愈，肝功恢复p另一类是甲亢同时有肝病此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131I治疗比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复。但因考虑到大剂量辐射对肝脏的损害的因素甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%一是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，约占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢复二是ATD治疗时可引起病人ALT升高、黄疸，甚至肝功衰竭死亡 三是甲亢同时有肝病，此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131碘比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复脏器MIRD（19

19、75）ICRP（1987）Oak Ridge（1996）损伤剂量和效应（rads）甲状腺13000.0013320.0013000.00红骨髓2.602.603.101次600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睾丸0.880.991.00500-1000，不育肝脏4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，无损伤肾脏-2.101.302000，放射性肾炎心脏壁-2.14000分次，放射性心肌病阈值全身7.10-100，WBC减少 MIRD.J Nucl Med,1975,16:857-860；ICRP Publicatio

20、ns 53.1987,18(1-4)Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996MIRD:医疗性内照射剂量评估;ICRP:国际辐射防护委员会;Oak Ridge:美国橡树岭科学和教育研究所白血球或血小板下降：甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.3rad/mCi，不至于引起血像的变化某些白血球严重下降(2.0109/L)或血小板减少性紫癜的病人、手术及抗甲状腺药物均为禁忌，131I治疗相对较安全 关于甲减：主要后遗症是永久性甲减甲减的不可避免性：自然病史、微剂量学和靶组织的敏感性难以预测甲减非131碘治疗所特有：也出现于手术和ATD

21、治疗后大量统计资料表明甲亢治愈后永久性甲减的自然发生率可达1030%不管用何种方法治疗最终甲减将以每年1-3%的比例发生-与甲亢自身免疫性疾病的转归有关早发甲减：131碘疗后1年之内出现的甲减大多发生于26个月，约2/3的病人经24个月可恢复正常晚发甲减：1年后发生的甲减大多数为不可恢复的永久性甲减，永久性甲减的发生率约每年递增0.54%。如服用甲状腺激素药量适当，甲减纠正，与正常人一样无不良反应生育的影响：国内外40多年的资料都已证明甲亢131碘疗后生育能力不受影响，生育的子女都是健康的131碘疗病人卵巢所接受的剂量3rad/mCi与进行一次X线钡剂灌肠或静脉肾盂造影的剂量相当，远不足以引起

22、生育的改变致癌问题：原子弹爆炸地区，白血病发病，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就131碘疗全身剂量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小20个医疗单位统计21000例131碘疗和11000例手术病人的结果比较，未发现131碘疗白血病发病局部甲状腺结节癌变问题：接受过颈部X线治疗剂量100-800rad，甲癌的发生率：272例儿童甲癌、221例（80%）有X线治疗史131碘治疗甲组织接受的剂量高达5000-10000rad，对滤泡的杀伤，影响了甲组织对TSH的反应能力，减低了致癌的危险性表.三种方法甲癌发生率方 法例 数甲癌发生率（1000人）131碘160420.56手术84

23、600.35抗甲药物9983.00如发现仍有残灶或有转移灶则重复131I治疗1987,18(1-4)131I+T4：治疗后2周常规给与T4甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚5080%，甚至90%以上，利用-射线的照射，甲亢组织被破坏、吸收，甲状腺激素的产生减少，甲亢得以“根治”常规体检和相关实验检查最重要的是清甲和替代、抑制治疗绝大多数病人一次治疗费用800-1000元原子弹爆炸地区，白血病发病，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就没有肿瘤存在的影像学证据建议全/近全甲状腺切除术适应证包括：晚发甲减：1年后发生的甲减由来已久，但仍未广泛临床应用如：伴有甲状腺癌高危因

24、素或合并对侧甲状腺结节甲状腺癌死亡率（%）注：三组间比较x2=63.4000分次，放射性心肌病阈值但因考虑到大剂量辐射对肝脏的损害的因素-射程短（仅2-3mm）穿透力弱，不会穿过甲状腺包膜损伤周围组织晚发甲减：1年后发生的甲减 甲状旁腺功能受损风险加大有甲状腺组织的情况下，甲癌的绝大多数原发灶和转移灶摄131碘能力低下，故131碘对癌灶的治疗作用不大去除甲组织后，8082%的癌灶具有选择性摄取131碘的能力，给与大剂量131碘，利用其-射线杀伤癌细胞达到治疗目的分化型甲状腺癌（DTC，占90%）u乳头状(PTC,包括混合乳头滤泡状癌占80)u滤泡状（FTC,占11）髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤

25、，占4）未分化癌（占2%）及嗜酸细胞癌（占3）美国国家癌症资料库（National Cancer Data Base）DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）少数为Hrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤 低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。有岛状、梁状或实性结构，临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一超过90%的甲状腺癌为DTC，其中80乳头状癌，11滤泡癌；其他不足10%大部分DTC进展缓慢，10年生存率高但某些组织学亚型容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实

26、体亚型FTC的广泛浸润型等DTC的治疗主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗40岁以下多见，易经LN系统扩散，确诊时局部LN转移36%：单侧50%-70%，双侧10%，远处转移4%10年生存率93%可以是TSH依赖，也可以继发于桥本甲状腺炎的甲状腺肿大基础上的发展许多乳头状癌可含有滤泡成分，但这并不改变肿瘤的基本病理病灶一般为单发，直径在0.5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下为隐癌，常常是实质性病灶，大的病灶直径可大于10cm，往往伴有囊性变。如含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌，说明进一步恶化 多发于40岁以上，恶性程度高于乳头状癌，偶尔亦有放射线接触史,女性多于男性易

27、穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓发生血行转移至肺和骨，确诊时局部转移13%，远处转移16%10年生存率85%全/近全甲状腺切除术 全甲状腺切除术：切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存 近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留4cm多癌灶，尤其是双侧癌灶不良的病理亚型如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌已有远处转移，需行术后131I治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）肿瘤最大直径介于1-4cm之间 伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节术式优势不足全/近全甲状腺切除术 一次性治

28、疗多灶性病变 利于术后监控肿瘤复发和转移 利于术后131I治疗 减少复发和再次手术几率（特 别是对中、高危DTC患者）增加术后评估的准确性 永久性甲减 甲状旁腺功能受损风险加大 喉返神经损伤几率增大甲状腺腺叶切除+峡部切除术 利于保护甲状旁腺功能 减少对侧喉返神经损伤 保留部分甲状腺功能 可能遗漏对侧腺叶内的微小病灶 不利于术后通过Tg监控病情 如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺预测患者的预后指导个体化的术后治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡率指导个体化的随访方案交流患者医疗信息131I 是DTC术后治疗的重要手段之一，包含两个层次

29、：一是清除术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲二是清除手术不能切除的，简称131I清灶131I去除甲状腺治疗-清甲甲状腺激素替代、抑制治疗131I全身扫描Tg的监测和随访如发生转移，131I进行转移灶治疗-清灶最重要的是清甲和替代、抑制治疗甲状腺癌治疗pSamaan：706例施行甲状腺全切+131I治疗与单纯甲状腺全切比较，无瘤生存显著提高pHallwiryh：一组（18例）分化型甲癌，甲状腺全切+131I治疗，随访26年均无瘤生存甲状腺癌治疗是131I清灶的基础有利于进行Tg和131I-WBS（whole body scan）检测病变发展，有助于对DTC进行再分期摧毁术后残留甲组织中难以探

30、测的微小癌病灶 乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高 DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大 低危患者中尚缺乏前瞻性研究结果1500/10天，无损伤25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上另一类是甲亢同时有肝病131碘治疗甲亢的简要原理对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松可以是TSH依赖，也可以继发于桥本甲状腺炎的甲状腺肿大基础上的发展5cm以下，称之微癌；甲状旁腺功能受损风险加大4mIU/L，或正常低限131碘疗病人卵巢所接受的剂量3rad/mCi与进行一次X线钡剂灌肠或静脉肾盂造影的剂量相当，远不足以引起生育的改变甲状腺滤泡状癌术后

31、7年，肺MT 可能遗漏对侧腺叶内的微小病灶三组患者131I治疗后3个月GO的转归原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润中危患者TSH0.001，括号内为百分数40岁以下多见，易经LN系统扩散，确诊时局部LN转移36%：单侧50%-70%，双侧10%，远处转移4%经过了几十年积累的经验，大体有以下几方面：髓样（实体伴淀粉样甲状腺肿瘤，占4）263例手术+131I，平均随访6.若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗减少复发率PTC甲状腺内常有癌多中心，多发性显微灶发生率高（319/1355，24%）全部去除，以防复发及转移。研究表明双叶切除比单叶切除术后肿瘤复发和肿瘤残存率低表.分化型甲癌

32、复发率及死亡率方法单纯手术手术+替代手术+131I+替代复发率32%11%2.7%死亡率3.85.2%1%和期（TNM分期）分化型甲癌患者所有小于45 岁期分化型甲癌患者大多数大于45岁期分化型甲癌患者选择性期分化型甲癌患者，特别是肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）妊娠期和哺乳期妇女 计划6个月内妊娠者 甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者 肝、肾功能严重损害 WBC3.0109/LT：原发肿瘤直径T1:1cm；T:1cm4cm；T3:4cm；T4:甲状腺外侵犯或侵袭甲状腺管道N：局部淋巴结转移N0:淋巴结（-）；N1:局部淋巴

33、结转移;N1A：气管旁淋巴结转移；N1B：双侧颈部淋巴结转移M：远处转移甲状腺癌治疗 国际抗癌组织（UICC）和美国联合癌协会（AJCC）分级系统分级乳头状或滤泡状髓样癌未分化癌年龄45岁年龄45岁IT1-4 N1T1T1IIT1-4 N1 M1T2-3T2-4III-T1-4 N1T1-4 N1IV-T1-4 N1 M1T1-4 N1 M1所有甲状腺癌治疗停服甲状腺素4-6周忌碘4周常规体检和相关实验检查常规给予 2.59-3.7GBq(70-100mCi)已发现转移灶 5.55-7.40GBq(150-200mCi)残留甲状腺组织较多可减少剂量泼尼松10mg Tid，5-7天多饮水，常排空

34、小便每天至少排大便一次，润肠药物含化VC或咀嚼口香糖可能发现诊断剂量未发现的转移灶服去除剂量131I后5-10天行全身显像对制定随访和治疗方案有重要价值替代作用-纠正甲减抑制作用-抑制体内TSH的分泌防止甲状腺癌的复发和转移每4-6W随访调整剂量，达到目标后3-4次/年，终身随访TSH水平控制在0.1-0.4mIU/L，或正常低限p一般在治疗后3-6月进行p如发现仍有残灶或有转移灶则重复131I治疗p如清甲完全未发现转移则1 年后随访，仍为阴性则2 年后随访，若还阴性则随访间隔可延长到每5年重复一次，至终身p若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗没有肿瘤存在的临床证据没有肿瘤存在的影像学证据1

35、31I-WBS没有发现甲状腺床和床外摄取甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，测不到血清Tg（无TgAb 干扰）p现病史：2000年2月因甲状腺肿块（78cm2）甲癌切除术，4月份再次入院行甲癌根治术，病理：滤泡癌。服用甲状腺片半片逐渐增加到1片/日，未再复查。07年5月份因全身浮肿改为2片/日。p现有症状：浑身乏力、精神差，头晕、咳嗽、无痰，夜间加重，此外有便秘。目前为131I治疗，已停甲状腺激素1月余。p既往：吸烟2-3包/天10余年，现已戒除。史xx 女 69岁。甲状腺滤泡状癌术后7年，肺MTp实验室检查：07年7月24日 甲功：TSH：11.5uIU/ml 胸部CT：1.双肺多发

36、性转移癌；2.双肺上叶炎症；3.右侧胸膜增厚SPECT/CT断断层：颈部、两层：颈部、两肺及纵隔多发肺及纵隔多发转移灶转移灶 手术是否彻底？术后应进一步如何治疗？服用甲状腺激素是否规范？（达到替代、抑制治疗标准？）应如何定期随访？该患者接下来还应如何治疗？适应证：u去除甲组织后，DTC复发灶或转移灶不能切除，病灶浓聚131I，一般情况好u残留甲组织已被完全去除，如131I显像未发现转移灶，但Tg水平升高（10ug/L）禁忌证：u与131I去除DTC术后残留组织治疗相同131I的剂量甲状腺床 80-100mCi颈部淋巴结转移 150-175mCi肺转移 175-200 mCi骨转移 200 mC

37、i或更多 治疗后治疗后57 天天131I-WBS，可明确转移灶，可明确转移灶数目、位置、大小和摄数目、位置、大小和摄131I情况情况 23天甲状腺激素抑制治疗天甲状腺激素抑制治疗 要求是：要求是：高危患者高危患者TSH0.1mU/L中危患者中危患者TSH0.1mU/L低危患者低危患者TSH 0.1-0.5mU/L之间之间 重复重复131I治疗时间间隔最长治疗时间间隔最长6-12个月个月没有颈部转移或远处转移没有颈部转移或远处转移手术完全切除所有原发病灶手术完全切除所有原发病灶原发病灶没有周围侵润原发病灶没有周围侵润原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润

38、没有血管侵润首次首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶留组织、未见任何转移灶 原发病灶有对周围组织的轻度侵润原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）（镜下侵润）清甲后，有能够摄清甲后，有能够摄131I的转移病灶清的转移病灶清晰显像晰显像 原发病灶的组织学有侵袭性表现、原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润有血管侵润 原发病灶有对周围明显侵润（肉眼原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）可见的侵润）手术没有完全切除所有原发病灶手术没有完全切除所有原发病灶 有远处转移有远处转移131I治疗后可见的转移灶与治疗后可见的转移灶与Tg的升高的升高不成比例，不成比例，Tg异常升高异常升高部位有关：颈部淋巴M肺M骨M病理类型有关：乳突状滤泡状混合型年龄：40岁以下40岁以上治疗方法单纯手术组手术+131I组乳突状癌369滤泡状癌4519表.甲状腺癌死亡率（%）一组资料：263例手术+131I，平均随访6.2年，最长20年50例单纯手术，平均随访6.7年，最长20年 头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗 腮腺炎：通过嚼咬VitC、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应 颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）放射性肺炎或肺纤维化 骨髓抑制：少见 影响生育力及后代的问题尚未见报告