抗真菌治疗课件.ppt

1、真菌分类真菌分类分子生物学进展带来的变化分子生物学进展带来的变化基于对基于对16s rRNA16s rRNA 硷基序列的比较分析得出硷基序列的比较分析得出 （共（共1212万种，与人类疾病有关的大约有万种，与人类疾病有关的大约有270270种）种）根据致病性分为：根据致病性分为：l致病性真菌致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。支菌、孢子丝菌等。l条件致病性真菌：条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、霉菌、放线菌等。放线菌等。（毒力低，对正常

2、人群不致病，毒力低，对正常人群不致病，诱发因素诱发因素存在存在人体内、外界的真菌可引起感染）人体内、外界的真菌可引起感染）在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位区分酵母样或霉样两大类菌临床常见的真菌病浅部真菌病浅部真菌病深部真菌病深部真菌病免疫抑制免疫抑制细胞生长抑制剂细胞生长抑制剂使用抗菌素使用抗菌素静脉插管静脉插管微生物微生物条件致病菌条件致病菌嗨嗨 Bud!嗨嗨 伙计伙计!机会来了！机会来了！念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌b1,6葡聚糖 磷脂双分子层几丁质麦角固醇b1,3葡聚糖合成酶mannoproteins1,3真菌细胞膜、壁结构真菌细胞膜、壁结构羊

3、毛固醇羊毛固醇C C1414去甲基化酶去甲基化酶1414位还原和位还原和7 78 8位异构酶位异构酶角鲨烯环氧化酶角鲨烯环氧化酶真菌感染的实验诊断方法及问题真菌感染的实验诊断方法及问题l显微镜检查显微镜检查-阳性率？阳性率？l培养培养-时间？敏感性？时间？敏感性？l血清学血清学-敏感性？特异性？敏感性？特异性？l分子生物学分子生物学-标准化？标准化？真菌病诊断真菌病诊断念珠菌直接镜检（念珠菌直接镜检（LPCB）曲霉病曲霉病直接镜检直接镜检双分支菌丝双分支菌丝曲霉头曲霉头曲霉病曲霉病不同培养基下的菌落形态：不同培养基下的菌落形态：新生隐球菌乳胶凝集试验新生隐球菌乳胶凝集试验曲霉菌感染的实验室诊断

4、曲霉菌感染的实验室诊断l血清抗体检测血清抗体检测 由于患者存在免疫受损，抗原递呈功能和及淋巴细胞功能受损，不能产生足够的抗体。诊断价值较低。l抗原检测抗原检测 半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖是真菌细胞壁上的多聚抗原。是真菌细胞壁上的多聚抗原。1-3-D-葡聚糖葡聚糖是另一种真菌抗原成分。是另一种真菌抗原成分。检测方法有乳胶颗粒凝集试验或检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法，特异性和法，特异性和敏感性均较高，可用于早期诊断。敏感性均较高，可用于早期诊断。检测曲霉检测曲霉GM抗原的抗原的ELISA试验试验PCRPCR技术用于诊断技术用于诊断Nested PCR in Animal Models余进，

5、等。中华检验医学杂志，余进，等。中华检验医学杂志，2003种特异引物巢式种特异引物巢式 PCR扩增烟曲霉扩增烟曲霉rRNA基因基因曲霉感染免疫组化染色曲霉感染免疫组化染色曲霉感染曲霉感染PASPAS染色染色 一、根据来源、用途及结构分七类：一、根据来源、用途及结构分七类：1.抗真菌抗生素（多烯类）抗真菌抗生素（多烯类）主要有两性霉素主要有两性霉素B及其脂质体和制霉菌素及其脂质体和制霉菌素 2.唑类抗真菌药（唑类抗真菌药（Azole antifungals）（1）咪唑类抗真菌药）咪唑类抗真菌药（Imidazole antifungals）主要有咪康唑和酮康唑主要有咪康唑和酮康唑 （2）三唑类（）

6、三唑类（Triazole antifungals）又叫吡咯类）又叫吡咯类 主要有氟康唑、伊曲康唑和沃尔康唑主要有氟康唑、伊曲康唑和沃尔康唑 3.棘白菌素类（棘白菌素类（Echinocandins）又称多肽类）又称多肽类 主要有卡泊芬净和米卡芬净主要有卡泊芬净和米卡芬净 4.嘧啶类：嘧啶类：5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 5.烯丙胺类（烯丙胺类（allylamines）：主要有特比奈芬）：主要有特比奈芬（Terbinafene）。）。6.中草药类：大蒜、土槿皮等。中草药类：大蒜、土槿皮等。7.专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。酸、水杨酰苯胺等

7、。二、根据作用机制可分为三类二、根据作用机制可分为三类 1.干扰真菌细胞质膜，影响膜稳定性。干扰真菌细胞质膜，影响膜稳定性。（1）直接与麦角甾醇结合，影响膜稳定性）直接与麦角甾醇结合，影响膜稳定性l抗真菌抗生素（多烯大环内酯类）包括两性霉抗真菌抗生素（多烯大环内酯类）包括两性霉素及其衍生物、制霉菌素等。素及其衍生物、制霉菌素等。抗生素甾醇复合物抗生素甾醇复合物破坏质膜渗透性破坏质膜渗透性使真菌使真菌体内氨基酸、电解质溢出，菌体死亡。体内氨基酸、电解质溢出，菌体死亡。（2）影响麦角）影响麦角甾醇的合成甾醇的合成l麦角麦角甾醇合成以乙酰辅酶甾醇合成以乙酰辅酶A起始，经过近起始，经过近20步步酶促反

8、应而成。酶促反应而成。l抗真菌药主要作用于抗真菌药主要作用于4个环节：个环节：2.影响影响DNA、RNA合成合成l早期的灰黄霉素因结构和鸟嘌呤相似，竞争性抑制鸟嘌呤进入早期的灰黄霉素因结构和鸟嘌呤相似，竞争性抑制鸟嘌呤进入DNA，影响，影响DNA合成，该化合物也可能影响哺乳动物合成，该化合物也可能影响哺乳动物DNA合成合成，毒性大，现已不用。，毒性大，现已不用。l5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 5-F脲嘧啶脲嘧啶 5-F脲嘧啶脱氧核苷脲嘧啶脱氧核苷 胞嘧啶脱氨基酶胞嘧啶脱氨基酶 与胸腺嘧啶核苷合成酶活性中心共价结合，使其失去酶活性，影与胸腺嘧啶核苷合成酶活性中心共价结合，使其失去酶活性，影响响DNA合成

9、。合成。5-Fc也能干扰也能干扰RNA合成，使真菌不能合成正常蛋合成，使真菌不能合成正常蛋白质，毒性大，易产生耐药，不单独使用。白质，毒性大，易产生耐药，不单独使用。l3.影响细胞壁合成影响细胞壁合成细胞壁细胞壁壳多糖壳多糖 合成酶抑制剂，如核苷肽类抗生素，合成酶抑制剂，如核苷肽类抗生素，如：如：Polyxins,nikkomycin等等b b-葡聚糖葡聚糖 合成抑制剂酯类化合物，如：合成抑制剂酯类化合物，如：echinocardins等等甘露糖蛋白甘露糖蛋白 合成酶抑制剂，如合成酶抑制剂，如prodimicins。抗真菌药物作用机制抗真菌药物作用机制两性霉素两性霉素B Bl口服不吸收，分布差

10、，组织浓度不高，脑脊液浓度仅口服不吸收，分布差，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度为血浓度2-4%2-4%l蛋白结合率蛋白结合率91 91 95%95%lt t1/21/2为为24h24hl主要经肾缓慢排出主要经肾缓慢排出l寒战、高热、头痛、恶心、呕吐寒战、高热、头痛、恶心、呕吐l肝、肾损害以肾为主肝、肾损害以肾为主l低钾，心律紊乱低钾，心律紊乱l血小板减少血小板减少l见光易分解见光易分解 避光避光l逐渐增加剂量，开始逐渐增加剂量，开始1-5mg1-5mg或或0.020.020.1mg/kg0.1mg/kg，逐渐增至逐渐增至0.60.60.7mg/kg0.7mg/kgl鞘内注射，开始鞘内注射，

11、开始0.05 0.05 0.1mg/0.1mg/次，逐渐增至次，逐渐增至0.5mg/0.5mg/次，次，最大不超过最大不超过1mg/1mg/次次l给药先用注射用水；再加入给药先用注射用水；再加入5%5%的葡萄糖，不用盐水，每次的葡萄糖，不用盐水，每次静滴静滴6h6h以上，静滴浓度不超过以上，静滴浓度不超过10mg/100ml10mg/100mll有时需加有时需加1-5mgDXM1-5mgDXM及及5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠5ml5ml（PH4.2PH4.2）l鞘内注射浓度不超过鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,25mg/100ml,并与并与DXMDXM一起缓慢注射一起缓慢注射l局部用药（超

12、声雾化等）每次局部用药（超声雾化等）每次5 510mg10mg，用蒸馏水，不能用，用蒸馏水，不能用生理盐水生理盐水 多烯类脂质体制剂多烯类脂质体制剂名名 称称 商品名商品名 脂质体脂质体 含量含量*两性霉素两性霉素B AmBisome 氢化大豆油氢化大豆油 40%脂质体包裹物脂质体包裹物 PC,DS-PG两性霉素两性霉素B Abelcet DM-PC/DM-PG 30%脂质体复合物脂质体复合物 (3.5:1.5)两性霉素两性霉素B Amphocil 硫酸胆固醇硫酸胆固醇 50%胶体分散剂胶体分散剂 Amphotec两性霉素两性霉素B NS-718 大豆油大豆油/卵磷脂卵磷脂?脂质纳米球脂质纳米

13、球 (试验编号试验编号)(1:1)*两性霉素两性霉素B在制剂中的含量在制剂中的含量PC:磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱(卵磷脂卵磷脂)，DS-PG:二硬脂酰磷脂酰甘油二硬脂酰磷脂酰甘油DM-PC:二肉豆蔻酰磷脂酰胆碱二肉豆蔻酰磷脂酰胆碱,DM-PG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油二肉豆蔻酰磷脂酰甘油脂质体（脂质体（L-AmB）：）：概况概况l脂质双分子膜包封成微小泡囊脂质双分子膜包封成微小泡囊药物载体系统药物载体系统。l注射、口服、外用、喷雾吸入。注射、口服、外用、喷雾吸入。l与传统剂型的与传统剂型的AmB吸收、分布、代谢、排泄明显不同。吸收、分布、代谢、排泄明显不同。1.内皮网状组织（肺、脾、肝）含量高，内皮网

14、状组织（肺、脾、肝）含量高，肾、心含量少（靶向肾、心含量少（靶向性）性）2.血浆血浆中游离中游离AmB极少极少（仅为游离（仅为游离AmB的几十分之一、长的几十分之一、长 效性）？效性）？3.增加与真菌麦角甾醇的亲和力，降低了与动物细胞膜上增加与真菌麦角甾醇的亲和力，降低了与动物细胞膜上 胆固醇的亲和力。（选择性、胆固醇的亲和力。（选择性、靶向性、靶向性、安全性显著提高）安全性显著提高）快速达到体内治疗量（普通两性霉素（普通两性霉素B B与两性霉素与两性霉素B B脂质体临床治疗量比较）脂质体临床治疗量比较）剂量（剂量（mgmg）5040 脂质体 普通两性霉素B302010 1 2 3 4 5 6

15、 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 时间（天）两性霉素两性霉素B B脂质体的临床特点脂质体的临床特点（示意图）（示意图）与临床疗效不与临床疗效不完全成正比完全成正比 深部（系统性）真菌病患者。深部（系统性）真菌病患者。病情呈进行性发展或其它抗真菌药治疗无病情呈进行性发展或其它抗真菌药治疗无 效者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐效者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐 球菌性或其它真菌）、腹腔、肺部、尿路球菌性或其它真菌）、腹腔、肺部、尿路 等真菌感染患者。等真菌感染患者。因肾功能不全或药物毒性不能使用有效剂因肾功能不全或药物毒性不能使用

16、有效剂 量量AmB的患者！的患者！但仍需注意毒性！但仍需注意毒性！脂质体（L-AmB）：适应症 对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。高抗菌活性，单用易产生耐药。给药剂量给药剂量100100150mg/kg150mg/kg，口服制剂，口服制剂 t t1/21/2 3 36h6h，肾功能不全可延长，肾功能不全可延长t t1/21/2 有骨髓抑制及致畸作用有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度口服生物利用度80%80%。咪唑类咪唑类l咪康唑咪康唑l酮康唑酮康唑 对大多数念珠菌、隐球菌有较对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多

17、好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药耐药三唑类（吡咯类）三唑类（吡咯类）l口服吸收口服吸收90%90%以上以上l蛋白结合率蛋白结合率11%11%l脑脊液浓度为血浓度的脑脊液浓度为血浓度的60%60%l80%80%经肾排泄经肾排泄lt t1/21/2 27 2737h37hl口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高l脂溶性好，与食物同服增加吸收脂溶性好，与食物同服增加吸收l蛋白结合率蛋白结合率99%99%lt t1/21/2 15 1520h20h，一般每天给药，一般每天给药1 12 2次（次（200200400mg400mg）l与胶囊抗菌谱一致与胶囊抗菌谱一致l组织浓度比胶囊高组

18、织浓度比胶囊高l抗真菌谱比氟康唑广（曲霉菌等）抗真菌谱比氟康唑广（曲霉菌等）l肝毒性不容忽视肝毒性不容忽视l常见真菌与氟康唑有交叉耐药常见真菌与氟康唑有交叉耐药l脑脊液浓度低脑脊液浓度低（蛋白结合率（蛋白结合率99%99%）作用机制：抑制真菌细胞色素作用机制：抑制真菌细胞色素P450介导的介导的14-甾甾醇脱甲基作用醇脱甲基作用 （麦角甾醇合成的必须步骤）（麦角甾醇合成的必须步骤）Voriconazole-沃尔康唑沃尔康唑l第二代三唑类（第二代三唑类（triazole）抗真菌药物既有针）抗真菌药物既有针剂也有片剂，适合于序贯治疗。剂也有片剂，适合于序贯治疗。NNFFMeFOHNNNFFNNNO

19、HNNN伏立康唑氟康唑沃尔康唑沃尔康唑（Voriconazole）l抗菌谱：抗菌谱：念珠菌属（包括氟康唑和伊曲康唑耐药株）念珠菌属（包括氟康唑和伊曲康唑耐药株）新型隐球菌新型隐球菌 毛孢子菌毛孢子菌 曲霉菌曲霉菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌 球孢子菌球孢子菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 申克孢子菌申克孢子菌 镰刀菌属镰刀菌属 足放线菌属足放线菌属 对新型隐球菌的活性优于氟康唑和伊曲康唑对新型隐球菌的活性优于氟康唑和伊曲康唑Voriconazole-沃尔康唑沃尔康唑l适应症：适应症：1.侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病 2.氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染 （包括克柔念珠菌）

20、（包括克柔念珠菌）3.由足放线菌属菌种（由足放线菌属菌种（Scedosporium Spp.）和镰刀菌属菌种（）和镰刀菌属菌种（Fusarium Spp.)引引起的严重真菌感染。起的严重真菌感染。沃尔康唑沃尔康唑（Voriconazole）l生物特性：生物特性：口服吸收迅速，生物利用度口服吸收迅速，生物利用度96%蛋白结合率蛋白结合率58%，组织内浓度高于血，组织内浓度高于血 脑组织中可达有效浓度脑组织中可达有效浓度 经肝代谢；成人经肝代谢；成人40kg以上每次以上每次6mg/kg （或（或400mg）2次，间隔次，间隔12h，继以，继以3mg/kg （或（或200mg）q12h。不良反应不良

21、反应为视觉异常、发热、皮疹肝功异常等。为视觉异常、发热、皮疹肝功异常等。棘白菌素类抗真菌抗生素棘白菌素类抗真菌抗生素卡帕芬净卡帕芬净(Caspofungin)，MK-0991,Cancidas Merck&Co.2001 由由pnenumocandin B0半合成，制剂用二醋酸盐。半合成，制剂用二醋酸盐。NNNHNNNONHNHOHHOHOOHOHHHOOHHOOHHHOOHH2NMeHOH2NOOMeMeMeH卡帕芬净卡帕芬净(Caspofungin)作用机制：作用机制：抑制抑制-1,3-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶(活性比原抗生素强活性比原抗生素强 70 100倍倍)。干扰真菌细胞壁糖苷合成。

22、干扰真菌细胞壁糖苷合成。抗菌活性抗菌活性：对念珠菌属、曲菌属具有广泛抗真菌作用。对念珠菌属、曲菌属具有广泛抗真菌作用。对顶孢霉属、拟青霉属作用优于两性霉素对顶孢霉属、拟青霉属作用优于两性霉素B 对组织胞浆菌、卡氏肺孢菌也有一定作用，对组织胞浆菌、卡氏肺孢菌也有一定作用，对新型隐球菌天然耐药对新型隐球菌天然耐药 对镰孢霉属、根霉属、丝孢酵母属作用差对镰孢霉属、根霉属、丝孢酵母属作用差药动学：药动学：C平均平均 12.4g/ml，t1/2 9.29h,AUC 118.45g.h/ml (单剂静注单剂静注70 mg)C稳态稳态 9.94g/ml，AUC 100.47g.h/ml(给药给药14d)不易

23、透过血脑屏障。不易透过血脑屏障。必须贮藏于必须贮藏于2-8的冰箱。的冰箱。卡帕芬净卡帕芬净(Caspofungin)临床试验：临床试验：侵袭性曲霉菌病：侵袭性曲霉菌病：对其他药物治疗无效和不能对其他药物治疗无效和不能 耐受的病人有效率分别为耐受的病人有效率分别为36%和和70%不良反应发生率不良反应发生率13.8%。念珠菌病：念珠菌病：有效率有效率 90%(优于两性霉素优于两性霉素B 67%)不良反应发生率不良反应发生率 8%(明显低于两性霉素明显低于两性霉素B 25%)剂量：剂量：静脉给药静脉给药50 mg/d(首剂首剂70 mg/d)，中度肝功能减退者中度肝功能减退者 首剂不变，维持减半。

24、首剂不变，维持减半。不良反应：不良反应：发热、恶心、呕吐以及静注相关的并发症发热、恶心、呕吐以及静注相关的并发症两性霉两性霉素素伊曲康伊曲康唑唑酮康唑酮康唑氟康唑氟康唑卡泊芬净卡泊芬净沃尔康沃尔康唑唑念株菌属念株菌属白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄牙近平滑近平滑 热带热带曲霉曲霉 毛霉毛霉 注解：无活性；：偶有活性；：有活性，但有耐药现象；：活性好，偶有耐药Manual of Clinical Microbiology，8th，2003念珠菌性败血症的治疗念珠菌性败血症的治疗v对于未用过吡咯类药物且病情稳定的病人，对于未用过吡咯类药物且病情稳定的病人，治疗可选用：治疗可选用：

25、氟康唑氟康唑 400mg/d iv或或pov对于临床情况不稳定且感染菌株不明的病人：对于临床情况不稳定且感染菌株不明的病人：两性霉素两性霉素B 0.6-1.0 mg/(kg*d)iv或或酯质体酯质体v重症感染时，可重症感染时，可氟康唑氟康唑+5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 也可也可氟康唑氟康唑+两性霉素两性霉素B 两性霉素两性霉素B+5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶也可使用也可使用沃尔康唑沃尔康唑隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 病原治疗病原治疗 首选两性霉素首选两性霉素B+5-FC，治疗至，治疗至CSF涂片墨汁涂片墨汁 染色阴性，染色阴性，疗程一般为疗程一般为3个月个月以上以上 也可采用两性霉素也可采用两性霉素B+氟

26、康唑氟康唑 （400600mg)810周，以后氟康唑周，以后氟康唑(200mg/日日)612个月。个月。两性霉素脂质体、两性霉素脂质体、伏立康唑可供选择伏立康唑可供选择 但但卡泊芬净不能用卡泊芬净不能用曲霉病的治疗曲霉病的治疗lAmB 0.81.25mg/kg/d iv lAmB脂质复合物脂质复合物 45mg/kg/d iv l伊曲康唑伊曲康唑 200mg bid X 2d，继以，继以 200mg qd iv14天，天，以后口服以后口服200400mg/dl伏立康唑伏立康唑 6mg/kg q12h X1天，天，iv,4 mg/kg q12h，iv 至少用至少用7天后天后 改为改为 4 mg/k

27、g bid pol卡泊芬静卡泊芬静 第一天第一天70 mg iv 然后然后50 mg/d （如中度肝功能不全减至（如中度肝功能不全减至35 mg/d iv）用于不能耐受用于不能耐受AmB、伊曲康唑者的治疗、伊曲康唑者的治疗Caillot et al 2001IPA IPA 中中 CT CT 扫描影像的演化扫描影像的演化取样取样 “晕轮晕轮”征损伤征损伤由于肺曲霉菌病的诊断较困难，而致死率高，由于肺曲霉菌病的诊断较困难，而致死率高，一些专家建议使用以下几种不同的定义：一些专家建议使用以下几种不同的定义：l确诊确诊(definite)：临床资料符合，组织病理学见到分支的菌丝，或创伤性检查获得的组织

28、培养阳性l很可能很可能(probable)：有曲霉菌感染的危险因素，胸片上出现新的结节影或空腔性阴影；2次痰培养或1次BALF、支气管冲洗或刷检培养曲霉菌阳性；BALF细胞学检查见特征性菌丝；或BALF中2次曲霉菌PCR阳性。结合病人临床情况结合病人临床情况l82岁，急性肾功能衰竭岁，急性肾功能衰竭 （两性霉素（两性霉素B不能用不能用;伊曲康唑，沃尔康唑伊曲康唑，沃尔康唑 也不能使用含也不能使用含环糊精）环糊精）l肝功能总胆红素肝功能总胆红素165mol/L,ALT625Unit （沃尔康唑不能使用）（沃尔康唑不能使用）l考虑曲霉菌感染考虑曲霉菌感染 （氟康唑不能使用）（氟康唑不能使用）卡泊芬净卡泊芬净