急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性实用版课件.ppt
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1、急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性优选急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性PCIPCI治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接溶栓治疗或直接PCIPCI或联合治疗?或联合治疗?入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Volpi et
2、 al.,Circulation 88(1993)416死亡率(死亡率(%)超声心动描记超声心动描记LVEF(%)死亡率(死亡率(%)再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能 突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0%20%40%60%80%100%0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper 1987再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改
3、善心肌梗死的存活率溶栓治疗对死亡率的影响溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2研究结果研究结果after:ISIS-Group,Lancet II(1988)349血管病变累计数血管病变累计数随机天数随机天数链激酶链激酶+ASS链激酶链激酶ASS链激酶链激酶再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间,与是否为药物治疗再灌注的疗效依赖于时间,与是否为药物治疗 还是介入治疗无关还是介入治疗无关治疗延迟时所降低的死亡率治疗延迟时所降低的死亡
4、率GISSI研究结果研究结果 1 33-66-9时间(小时)47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间,与是否为药物治疗再灌注的疗效依赖于时间,与是否为药物治疗 还是介入治疗无关还是介入治疗无关 再灌注治疗的益处应大于风险再灌注治疗的益处应大于风险治疗延迟时所降低的死亡率治疗延迟时所降低的死亡
5、率GISSI研究结果研究结果 1 33-66-99-12时间(小时)47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响2个例子:住院患者突发心肌梗死;几乎无延迟住院患者突发心肌梗死;几乎无延迟 院外突发心肌梗死;院外延迟(直至院外突发心肌梗死;院外延迟(直至入院)大约入院)大约2 2小时小时再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%院内急性心肌梗死;溶栓治疗0h 1
6、h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通治疗延迟3090 药物再灌注时间时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响2个例子:住院患者突发心肌梗死;几乎无延迟住院患者突发心肌梗死;几乎无延迟 院外突发心肌梗死;院外延迟(直至院外突发心肌梗死;院外延迟(直至入院)大约入院)大约2 2小时小时Rt-PA+全剂量 阿昔单抗院外突发心肌梗死;,J Am Coll Cardiol 1999;34:1954PCI后达到TIMI 3级所有研究6318RR 17%p=0.主要终点(%)8.CAPTIM 试验结果延迟时间分析0h 1h 2h 3h 4h 5
7、h 6hNewby et al.院外延迟(直至入院)大约2小时rt-PA(n=83)5c)临床实际PCIJACC 1998,31 Suppl.0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h院前溶栓治疗无出血发生率的增加,仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397,Lancet 1999;354:716-722以GUSTO IIb血管造影补充研究为例各种治疗方案中无死亡,心肌梗死复发,紧急TVR发生的结果TIMI 3 开通率(%)入院再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病至入院为2
8、.5小时;溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h治疗治疗90分钟后冠脉开通分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟3090 药物再灌注时间治疗时间延迟对心肌梗死死亡率治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响的影响院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系GUSTO研究结果研究结果0,120,10,080,042468治疗延迟溶栓治疗开始时间00,060,02after:L.K.Newby et al.,J Am Coll Cardiol 1996;27:1646-55 30天死亡率急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性P
9、CIPCI治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接溶栓治疗或直接PCIPCI或联合治疗?或联合治疗?入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案1 1)开通率问题开通率问题不同再灌注方法的益处不同再灌注方法的益处 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%2)时间与再灌注之间的关系时间与再灌注之间的关系 Mayo Clinic 的临床经验或理想的的临床经验或理
10、想的PCI直接直接PTCA与溶栓治疗的比较与溶栓治疗的比较Mayo Clinic 临床经验中的时间延迟临床经验中的时间延迟时间与再灌注间的比较时间与再灌注间的比较Berger et al:AJC 1994;73:231到达导管室动脉导管插入动脉开通 456272090开始输注90分钟的输注完成0102030405060708090100 110120PTCArt-PA随机化平均时间时间优势3 3)缩短的时间在临床中缩短的时间在临床中 会产生怎样的结果会产生怎样的结果入院再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病后2小时入院Mayo Clinic 临床经
11、验0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h直接血管成形术直接血管成形术溶栓治疗溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗:再灌注延迟共110 直接PCI;再灌注延迟共70 心肌抢救增加到达导管室时TIMI 3 级我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗,然后尽快到导管室,行PCI来完成心肌梗死的再灌注。TIMI 14A 试验结果,J Am Coll Cardiol 1996;27:1646-55after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397EMIP5469APSAC55结果死亡,心肌梗死或脑卒中JACC 1998,31 Suppl.直接PTCA与溶栓治疗的比较各
12、种治疗方案的假定TIMI3级血流率%无梗塞复发的存活率再灌注治疗对心肌的抢救药物再灌注与机械再灌注的比较开通组的恢复期左心室功能准备的补救性PCI显著提高疗效after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397GUSTO IIb Investigators,N Engl J Med 1997;336:16214b)随机性研究中的论据rt-PA(n=83)与理想PCI相比有51-53分钟的时间损失4a)随机性研究中的论据随机性研究中的论据 高度选择中心:高度选择中心:以以Zwolle研究为例研究为例Zigistra et al:Cor Art Dis 1994;5:
13、707直接直接PTCA与溶栓治疗的比较与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间(月)p0.001n=301%无梗塞复发的存活率直接PCI溶栓治疗 4b)随机性研究中的论据随机性研究中的论据 非选择中心:非选择中心:以以GUSTO IIb血管造影补充研究为例血管造影补充研究为例GUSTO IIb Investigators,N Engl J Med 1997;336:1621药物再灌注与机械再灌注的比较药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTO IIb 血管造影补充研究结果血管造影补充研究结果1,000,980,960,940,920,9
14、0051015202530天数P=0.37无事件发生的存活率 GUSTO II Studiengruppe,N Engl J Med 1997;336:162110096928884800306090120150180天数PTCAt-PA85.9%83.9%药物再灌注与机械再灌注的比较药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTO IIb 血管造影补充研究结果血管造影补充研究结果无事件发生的存活率5a)临床实际临床实际PCI与理想与理想PCI之间的比较之间的比较直接直接PCI的再灌注延迟的再灌注延迟-10-1010103030505070709090110110130130150150溶栓治疗溶栓治疗
15、理想P C I理想P C I放置支架P C I-放置支架P C I-Stent-PAMIStent-PAMIPCI-Stent-PCI-Stent-PAMIPAMI25分钟的时间优势分钟的时间优势32分钟的时间优势分钟的时间优势76-78分钟的时间损失分钟的时间损失与理想与理想PCI相比有相比有51-53分钟的时间损失分钟的时间损失25-28分钟的时间损失分钟的时间损失与理想与理想PCI相比有相比有57-60分钟的时间损失分钟的时间损失到达急诊室到达急诊室开始治疗开始治疗达到开通达到开通再灌注延迟再灌注延迟理想方法与实际状况间的比较理想方法与实际状况间的比较5b)临床实际临床实际PCI与理想与
16、理想PCI之间的比较之间的比较临床意义临床意义入院入院再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病后2.5小时入院STENT-PAMI STENT-PAMI 经验经验0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h直接血管成形术直接血管成形术溶栓治疗溶栓治疗心肌坏死心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗:再灌注延迟共110 直接PCI;再灌注延迟共135 心肌抢救增加3%3%5c)临床实际临床实际PCI直接直接PCI再灌注的完全性再灌注的完全性(PACT试验的研究结果)试验的研究结果)GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的,但是非常昂贵,因此我们医院并没有选择用此药。afte
17、r:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能Rt-PA+全剂量 阿昔单抗5c)临床实际PCI各种治疗方案中无死亡,心肌梗死复发,紧急TVR发生的结果GUSTO-Angiographic Investigators,N Engl J Med 329(1993)1615Rt-PA+全剂量 阿昔单抗住院患者突发心肌梗死;,J Am Coll Cardiol 1999;34:1954TNK-t-PA:变化位点已开通的梗死动脉行即刻血管成形术:快速溶栓治疗部分开通院前溶栓治疗无出血发生率的增加,仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。
18、Log rank:p=0.rt-PA剂量(mg)梗死相关动脉的再灌注抢救心肌,保护心肌功能TIMI 0,1,2PTCA后TIMI 3 级院外延迟(直至入院)大约2小时PTCA的机械开通结果的机械开通结果(中心试验室)(中心试验室)204060 80 100安慰剂安慰剂tPA95093797716 168783TIMI0,1TIMI2,3 TIMI0,1TIMI0,1TIMI3TIMI3TIMI2TIMI1.2%6 6)再灌注时间再灌注时间不同再灌注方法的益处不同再灌注方法的益处0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI IIITIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗
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