干扰治疗慢性乙型肝炎专家建议22张课件.ppt

1、干扰治疗慢性乙型肝炎专家干扰治疗慢性乙型肝炎专家建议建议干扰素治疗慢性乙型肝炎干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议专家建议上海第二军医大学长海医院万谟彬干扰素治疗慢性乙型肝炎专家讨论组（通信作者万谟彬、翁心华）.中华传染病杂志，2007，25（10）：577-583一、对干扰素作用的基本认识一、对干扰素作用的基本认识建议1：在治疗慢性乙型肝炎时，应当首先考虑追求更高的治疗目标，优先考虑选择持续应答率较高的药物。对于确定选择干扰素治疗的患者，可以首先推荐选择聚乙二醇干扰素-2a。二、个体化治疗问题二、个体化治疗问题建议2：在推荐聚乙二醇干扰素-2a治疗时应当更多地考虑实施个体化治疗方案，即根据接受治疗

2、的患者对药物的耐受情况、发生应答与否或发生应答的时间等具体情况，在指南中指出的基本治疗方案基础上 适当调整监测和随访时间、药物剂量、疗程，必要时可调整治疗方案。三、治疗对象的选择三、治疗对象的选择建议3：在有抗病毒指征的患者中，对于年龄较轻的患者（包括青少年患者），对于近年内希望生育的患者，对于期望短时间内完成治疗的患者，对于机体免疫清除反应较强的患者（如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎症程度较重），应优先考虑推荐干扰素治疗。四、治疗时机的把握（四、治疗时机的把握（1）建议4：关于ALT 1-2ULN或ALT10ULN患者考虑干扰素治疗时，建议：对于长期轻度ALT水平升高（ALT 1-2U

3、LN）或正常的患者，如果患者年龄较大、有慢性乙型肝炎或肝癌家族史、HBeAg阴性、B型超声或CT检查提示肝脏有慢性病变，建议肝活检。如果活检显示有明显肝脏病理改变，建议使用包括干扰素在内的抗病毒治疗；四、治疗时机的把握（四、治疗时机的把握（2）建议4：对于ALT水平明显升高（10ULN）、考虑使用干扰素治疗的患者，应当先密切观察病情变化，特别是ALT和胆红素水平的动态变化，同时可以适当给予护肝药物等对症和支持治疗。一旦ALT水平开始下降，特别是降低到10倍正常值上限以下，则可以开始启动干扰素治疗，也可根据患者具体情况先从小剂量开始；对于ALT水平明显升高（10ULN）的患者，如果考虑干扰素治疗

4、，应当由具有丰富干扰素临床治疗经验的专家实施或指导下实施。治疗过程中应当密切观察病情变化，必要时调整治疗方案。五、基本剂量和疗程及个体化调整（五、基本剂量和疗程及个体化调整（1）建议5：治疗后患者外周血白细胞总数1.5109/L、或中性粒细胞计数0.75109/L、或血小板计数50109/L，应当下调剂量至135g继续治疗，或延长注射间隔时 间，并 加 强 监 测；如 外 周 血 白 细 胞 总 数1.0109/L、或中性粒细胞计数0.5109/L、或血小板计数2.5109/L，应当暂停使用，待以上指标回升后再从小剂量开始治疗。五、基本剂量和疗程及个体化调整（五、基本剂量和疗程及个体化调整（2

5、）建议5：对于治疗达到我国指南完全应答标准的患者，可适当延长疗程，至少维持治疗6个月；对于部分应答患者应当继续治疗，直至达到完全应答，再维持治疗，可视具体情况适当延长疗程。五、基本剂量和疗程及个体化调整（五、基本剂量和疗程及个体化调整（3）建议5：对于治疗3个月尚未出现治疗应答的患者可以在继续治疗的情况下加强随访观察。如果治疗6个月仍未出现治疗应答，应当加强与患者的沟通，根据患者意愿和配合程度来决定下一步治疗策略。对于配合良好的患者，特别是HBV DNA或HBeAg定量已经有一定程度下降的患者可以继续观察治疗1-3个月（总疗程7-9个月），再根据患者应答情况决定是否改变治疗方案。六、治疗过程中

6、的监测、随访和处理六、治疗过程中的监测、随访和处理（1）建议6：治疗前应当作基线指标测定，包括HBeAg、HBV DNA定量、ALT/AST、TBIL/DBIL、血常规、超声或CT检查等，以及空腹血糖、甲状腺功能（TT3、TT4、TSH）测定。开始治疗后每周监测1次血常规，并根据变化适当处理（见不良反应的认识和处理）。指标稳定或改善后可逐渐延长间隔时间，直至每月监测1次。六、治疗过程中的监测、随访和处理六、治疗过程中的监测、随访和处理（2）建议6：治疗开始后的前3个月，应每月1次监测ALT和HBV DNA，明显下降后可延长监测间隔时间，直至每3个月1次，同时监测HBeAg/抗-HBe。对于达到

7、治疗终点后结束治疗的患者，应当密切随访，起初每月1次，3个月后逐渐延长随访时间间隔，病情稳定的患者可每3-6个月随访1次。七、疗效预测及指标和时间节点七、疗效预测及指标和时间节点建议7：对聚乙二醇干扰素治疗作疗效预测时，建议：不应根据聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎的疗效预测规律来进行慢性乙型肝炎的疗效预测，也不宜根据核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的疗效预测规律来预测聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效。在预测或判断聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎是否出现持续应答时，观察时间不宜过短，应当6个月、甚至更长时间的治疗后，根据HBV DNA和HBeAg定量和定性检测的动态变化进行综合判断。八、主要不良反应

8、及认识、预防和处理八、主要不良反应及认识、预防和处理建议8：关于干扰素的不良反应处理，建议：对干治疗中发生外周血改变的患者按建议5.方法处理。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。对于治疗过程中发生甲状腺功能相关的指标（如TT3、TT4、TSH）升高或下降时，应与相关专科医生会同诊治，必要时可根据患者具体情况暂停干扰素治疗。几点说明（几点说明（1 1）在干扰素治疗慢性乙型肝炎的临床实践中，有许多问题已经达成共识，也有些问题尚在进一步研究和探讨之中。在以上提到的二次会议上，与会专家都提出了许多临床关注的问题，有的意见和看法

9、有普遍或共性的意义，有的属于个人的见解和认识，也有的只是个人经验。本专家建议中主要收集了具有普遍和共性意义、得到多数专家认可，并已达成共识的意见。另外有些意见一旦有了更进一步的研究结果支持，本专家建议更新时将会再作补充。几点说明（几点说明（2 2）有的问题可能还需要进一步深入研究。如干扰素和核苷（酸）类似物的联合治疗，包括同步联合治疗或前后序贯联合治疗。有的研究如聚乙二醇干扰素联合拉米夫定治疗48周显示对HBV DNA有比单药治疗更强的抑制作用，但停药随访24周这种差异就不明显了。有的初步研究如聚乙二醇干扰素联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎，患者的肝组织中cccDNA水平下降，且与HBsAg滴度下降有关。但还需扩大样本数量进一步研究。许多专家关注聚乙二醇干扰素治疗过程中HBeAg或HBsAg滴度的动态变化，认为这种量的变化是抗原消失或血清转换的前提，具有疗效预测作用。对于治疗过程中HBeAg和HBsAg滴度明显下降的患者应鼓励继续治疗，以争取获得更好的疗效。关于这些问题，还需要有进一步研究来阐明。