尿路结石的现代综合治疗课件.ppt

1、精品ppt1尿路结石的现代综合预防和诊治 精品ppt2尿路结石部位 精品ppt3中药及中西医结合治疗中药及中西医结合治疗尿路结石的循证探讨尿路结石的循证探讨 问题：中医药治疗尿石症对直径多大的结石效果较佳？v 随着医学的进步以及高科技手段不断应用于尿石症的治疗，可以在创伤很小的情况下解除尿石症患者的痛苦。传统中医药防治尿石症还有意义么？中医药防治尿石症的出路和方向在哪里？精品ppt4v 现在临床上应用的“排石汤”种类繁多，但是制剂大多大同小异，主要以清热利湿理气药物为主，适用于结石停留时间短、周围无明显炎症粘连的输尿管小结石，对结石横径小于0.6cm者效果较佳，有关统计结果显示排石率明显高于单

2、用西医治疗。特别是对体外冲击波碎石后结合中药排石，排石率明显提高，显著减少“石街”的形成。v 需要指出的是，对于较大的结石（大于0.61cm）者，尤其结石停留时间长，周围有明显炎症、粘连、肉芽组织包裹，并伴有不同程度肾积水者，采用中药排石常难以奏效，有时反而会因为其利尿作用加重肾积水，危害肾功能。精品ppt5v 冲击波碎石术（ESWL，Extracorporeal shock wave lithotripsy）自上世纪八十年代问世之后不久，就成为治疗上尿路结石的首选标准方法。经过20多年的临床应用，现今的适应适应证也日趋宽泛。有四项技术性的进展拓宽了冲击波碎石的适应症：在冲击波碎石治疗肾内较大

3、结石之前，预先放置双J输尿管支架可以减少或防止输尿管的严重梗阻；B超定位技术的应用便于定位X透光结石；冲击波碎石已完全不需要麻醉；从第二代碎石机出现起，几乎可用于任何部位尿路结石的粉碎。体外冲击波碎石新认识体外冲击波碎石新认识精品ppt6冲击波治疗机理图示精品ppt7体外冲击波治疗装置精品ppt8冲击波治疗对泌尿系统冲击波治疗对泌尿系统并发症的新认识并发症的新认识v ESWL是否在远期能导致高血压 v 慢性肾功能不全v ESWL对儿童身高和肾发育的影响 v 对于输尿管下段结石的ESWL对生殖力的影响，对于女性而言，没有发现对生殖力的影响。Andreessen发现无论是体内、体外的ESWL对男性

4、精子数量和质量均有明显影响的减少，并在ESWL后三个月恢复到ESWL前的水平，因此作者建议对于年轻男性的输尿管下端结石采用输尿管镜的治疗。v ESWL是安全的，然而，在治疗期间或是远期仍有一些并发症会发生。精品ppt9v儿童尿路结石的治疗（儿童尿路结石的治疗（Pediatric lithiasis）v 孕妇患尿路结石的治疗（孕妇患尿路结石的治疗（Stone disease in pregnancy）v 冲击波技术治疗乳糜尿冲击波技术治疗乳糜尿 冲击波技术在泌尿外科疾病冲击波技术在泌尿外科疾病中应用范围的拓展中应用范围的拓展精品ppt10v冲击波碎石术治疗胆结石冲击波碎石术治疗胆结石:v冲击波技

5、术在运动系统疾病中的应用冲击波技术在运动系统疾病中的应用:冲击波在其它医学冲击波在其它医学领域中的应用领域中的应用精品ppt11v 1978年Lyon首次将小儿膀胱镜放入输尿管下段，1980年Perez-Castro报告将金属输尿管镜放入输尿管及肾盂内进行诊治疾病的经验，之后较快地在国外迅速推广，器械不断改进。1984年我国也开始应用。输尿管镜碎石的临床应用输尿管镜碎石的临床应用精品ppt12v 目前应用的输尿管镜有硬性输尿管镜和软性输尿管镜两种类型。设设 备备精品ppt13v 进镜方法 v 辅助手段 v 视野不清的处理操作技巧操作技巧精品ppt14v 经输尿管镜碎石术：是目前应用最为广泛的一

6、项输尿管镜临床应用技术，经输尿管镜碎石需要配置碎石器械。v 输尿管镜取石术。适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症适应症禁忌症禁忌症v 急性泌尿系感染；v 尿道狭窄；v 膀胱挛缩；v 输尿管固定、扭曲、纤维化；v 凝血机制障碍。精品ppt15v 输尿管穿孔:由于用力或操作不当所致，熟悉器械、直视下操作和忌用暴力可以预防。发生输尿管穿孔，应立即停止手术，输尿管内置入导管引流，如穿孔较大或置入导管失败，需立即开放手术。v 输尿管断裂、套叠、坏死:也和操作暴力有关，有报告将输尿管拉断脱入膀胱者。因此退镜时也要直视下缓慢退出，一旦发生要立即开放手术。v 输尿管镜及其附件断裂或脱落于输尿管内:输尿管镜及其附

7、件断裂，脱落于输尿管内：一旦发生也常需开放手术。v 肾感染:输尿管内导管的置入引流，严格的无菌操作是预防的关键。v 输尿管狭窄:常为远期并发症，轻柔的操作和预防损伤和感染是预防输尿管狭窄发生的方法。常见并发症常见并发症精品ppt16v 体外震波碎石术、经皮肾镜术和输尿管镜术共同成为现代主要的治疗方法，彻底改变了尿路结石尤其是上尿路结石必需开放手术解决的历史。经皮肾镜、输尿管肾镜经皮肾镜、输尿管肾镜碎石的临床应用碎石的临床应用精品ppt17v1955年，Goodwin提出了经皮穿刺肾造口的方法，为经皮肾镜取石术奠定了基础。v1981年,Wickham和Kellett将该技术命名为经皮肾镜取石术。

8、v1982年后，我国北京、广州、南京等地相继开展该项技术。v经皮肾镜取石术经历了标准式经皮肾穿刺造瘘取石和经皮肾穿刺微造瘘取石两个发展阶段。经皮肾镜碎石的发展历史经皮肾镜碎石的发展历史精品ppt18v 体积较大的肾结石，一般2.5cm，鹿角状结石、铸形结石。v 体外震波碎石或开放手术后残留和复发结石。v 输尿管上段结石1.5cm或体外震波碎石无效或输尿管镜碎石失败。v 孤立肾、移植肾、马蹄肾合并结石梗阻。手术适应症手术适应症精品ppt19v 未纠正的全身出血性疾病 v 结石合并同侧肾肿瘤 v 脊柱严重后凸畸形，不能俯卧者 v 严重糖尿病、高血压、心肺功能不全，无法耐受手术者 v 极度肥胖，腰部

9、皮肾距离超过20cm以上，建立皮肾通道有困难者 禁禁 忌忌 症症精品ppt20v 常用的器械包括超声或X线设备、微创肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。设设 备备精品ppt21 图解手术步骤图解手术步骤体位体位平俯卧位；腹下平俯卧位；腹下垫小枕，背低拱腰侧凸弯。垫小枕，背低拱腰侧凸弯。定位定位穿刺穿刺精品ppt22 图解手术步骤图解手术步骤麻醉麻醉常规硬外麻；常规硬外麻；也可静脉镇痛也可静脉镇痛+局麻；全局麻；全麻少用。麻少用。逆行插入输尿管导管逆行插入输尿管导管精品ppt23 图解手术步骤图解手术步骤扩张和建立通道扩张和建立通道入镜冲洗、寻找结石入镜冲洗

10、、寻找结石精品ppt24 图解手术步骤图解手术步骤碎石与取石碎石与取石碎石、高压脉碎石、高压脉冲冲洗取石放冲冲洗取石放置双置双J J管及肾管及肾造瘘管造瘘管精品ppt25v 出血出血 发生大出血多因为损伤肾动脉后支或撕裂肾实质所致，因此穿刺要选在12肋缘下近腋后线处，能经肾外后侧“无血管区”进入收集系统。如果经冲洗和使用止血药物未能改善，应及时终止手术，置入造瘘管压迫止血，待3至5天后II期取石。否则应开放手术止血或选择性肾动脉栓塞；v 肾集合系统穿孔肾集合系统穿孔 重在预防，只要不十分严重，可操作继续取石，术后置双J支架管和肾造瘘管引流；v 邻近脏器损伤邻近脏器损伤 主要指胸膜、肠、肝脾等损

11、伤，尽量在腋后线后背侧入针，在穿刺中、上组肾盏时，应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会；v 尿外渗尿外渗 多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，少量外渗可自行吸收，大量需做肾周引流，术后输尿管内留置双J管。造瘘管宜在术后710天拔除。并发症预防和处理并发症预防和处理精品ppt26v 术后是否留置输尿管导管，各家报道不一，有学者主张术后常规留置输尿管导管，以防止发生输尿管水肿或其他原因引起的梗阻，防止肾感染，防止输尿管狭窄。也有学者主张如果手术顺利，没有损伤，结石粉碎较完全，没有泌尿系感染也可不必放置输尿管导管。关于术后留置输尿管关于术后留置输尿管导管的问题导管的问题精品ppt27v 对于那

12、些坚硬、较大和梗阻的结石以及微创手术取石失败的输尿管结石，需行开放手术取石、腹腔镜输尿管切开取石是一种理想的选择。与开放手术取石相比，具有出血少，伤口疼痛轻，恢复快，住院时间短等优点。其突出的不足是手术操作时间长、费用高等。腹腔镜输尿管中上段腹腔镜输尿管中上段切开取石术切开取石术精品ppt28 临临 床床 资资 料料（一一）v本组256例。男146例，女110例，年龄14-80岁，平均(42.7)岁。v肾结石98例，左侧40例，右侧58例，结石2.0cm1.8cm7.5cm3.5cm，其中鹿角形结石32例，多发结石46例。输尿管上段结石150例，输尿管中、下段结石8例，左侧88例，右侧70例，

13、结石0.8cm1.5cm 2.2cm2.6cm，其中57例合并肾结石。精品ppt29 临临 床床 资资 料料（二二）v结石滞留时间2个月-3年。所有患者术前均经超、KUB+IVU检查，56例行CT检查等证实为结石。v结石上方输尿管及肾盂无积水10例，轻度肾积水40例，中度肾积水123例，重度肾积水83例。其中92例曾行体外冲击波碎石(ESWL)、38例行经尿道输尿管镜气压弹道碎石术治疗失败。精品ppt30v麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻、局麻v先取截石位，经尿道患侧输尿管内逆行置入5输尿管导管，如为输尿管中、下段结石无法行URSL则将结石推到输尿管上段。v然后改俯卧位，肾区腹部垫高，助手自留置的输

14、尿管导管注水，造成人工“肾积水”。v在臂光机引导下或盲穿于第10、11肋间或第12肋下，肩胛下角线与腋后线交界区域选择穿刺点。手手 术术 步步 骤骤精品ppt31v18号肾穿刺针穿刺，有液体从穿刺针鞘溢出，确认进入集合系统后，置入斑马导丝，用筋膜扩张器扩张肾瘘口至16-18，推入peel-away鞘，建立经皮肾通道。v用WOLF8.0/9.8F输尿管镜经peel-away鞘进入肾内，寻找到结石。在灌注泵的冲洗下，用EMS气压弹道碎石探针将大结石击碎成若干小结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石。手手 术术 步步 骤骤精品ppt32v若为输尿管上段结石，输尿管镜可经肾盂插入输尿管，见

15、到结石后，将peel-away鞘推入肾盂漏斗部，以防弹道碎石后碎石进入肾盂。v若为铸型结石或多发结石，可酌情建立多通道取石。手手 术术 步步 骤骤精品ppt33v如结石不能一次取净或由于出血，视野不清，则先处理肾盂出口和所穿刺肾盏结石后，从肾盏顺行插入双“”管至膀胱，从套管置入肾造瘘管，5-7天后再作第2次取石。v结石取净后，常规顺行留置双“”管及14-18肾造瘘管，2-5可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石，术后配合ESWL术。双“”管2周-3个月内拔除。手手 术术 步步 骤骤精品ppt34v 256例患者均一期穿刺取石，其中单通道取石191例，双通道取石55例，三通道取石10例；1次取石200例

16、，2次取石48例，3次取石8例，其中6例因术中出血、输尿管扭曲等改开放手术。手术时间15-180min，平均手术时间90min。术中估计出血量10-600mL，平均80mL，其中3例有输血。术后住院时间4-19，平均8。206例结石全部取尽，50例有少许残留,26例术后行ESWL结石基本排出。22例患者术后48内发热。所有病例均无邻近脏器损伤、肾盂输尿管闭锁、败血症等严重并发症。结结 果果 精品ppt35v 操作过程中，穿刺点的选择及造瘘通道的建立是PCNL成功的关键。我们通常选择12肋下或11肋间隙与腋后线和肩胛下角线间交点处为穿刺点，尽量穿刺中盏，其次为上盏，此处穿刺可避免伤及肠管和内脏，

17、最容易于rodel切线进入肾盂，出血少。v 多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两条或三条穿刺造瘘通道，采用多通道取石可以克服单通道难以取出平行于通道的结石的缺点，从而提高结石清除率。v 肾积水中度以上可采用盲穿，我们有150例病人采用盲穿146例成功。体体 会会 精品ppt36v 处理输尿管上段结石时，先找到肾盂输尿管连接部，然后将peel-away鞘推入输尿管，顶住结石，然后再碎石，可避免结石冲进肾盂肾盏中而残留结石。v 如术中出血明显，视野不清，应及时中止手术，放置肾造瘘管，待二期取石，不必强求一次将结石全部取净。若造瘘管引流液较红，可经造瘘管注入适量生理盐水，夹闭造瘘管30-60min，

18、一般能达到有效止血目的。体体 会会 精品ppt37 典典 型型 病病 例例（一一）刘小娥，女，刘小娥，女，53岁，来自建宁。诊断：岁，来自建宁。诊断：右肾铸型多发性结石并积水，右肾铸型多发性结石并积水，以以“反复右腰部疼痛反复右腰部疼痛10多年多年”入院。入院。5月月31日及日及6月月7日二次行日二次行mpcnl术。术。术术后后第次第次术前术前第次第次术前术前取出结石取出结石精品ppt38 典典 型型 病病 例例（二二）吴祥龙，男，吴祥龙，男，58岁，来自三化。诊断：岁，来自三化。诊断：右肾铸型多发性结石并积水，右肾铸型多发性结石并积水，以以“反复右腰部疼痛反复右腰部疼痛10多年多年”入院。入

19、院。6月月11日行日行mpcnl术。术。术术后后术术中中术术前前取取出出结结石石精品ppt39 典典 型型 病病 例例（三三）杜万丹，女，杜万丹，女，8岁，来自云南。诊断：岁，来自云南。诊断：右肾多发性结石并积水，以右肾多发性结石并积水，以“反复右腰部疼痛反复右腰部疼痛3多年多年”入院。入院。7月月23日行日行mpcnl术。术。术术后后术术中中定定位位术术前前取取出出结结石石精品ppt40术中使用术中使用C-臂机定位及术臂机定位及术后了解结石是否残余情况后了解结石是否残余情况精品ppt41 典典 型型 病病 例例（四四）洪飞，女，洪飞，女，50岁。诊断：双肾多发性结石并积水泌尿系感岁。诊断：双

20、肾多发性结石并积水泌尿系感染，以染，以“双腰部反复疼痛双腰部反复疼痛10年年”入院。曾行肾切开取石史。入院。曾行肾切开取石史。双肾结石共行双肾结石共行5次次mpcnl右肾结石全部清干净而左侧有少许残右肾结石全部清干净而左侧有少许残余。余。术前术前精品ppt42双侧第双侧第1、第、第2次次mpcnl术后复查，左侧有少许残余而右仍有术后复查，左侧有少许残余而右仍有较明显残余结石，再经较明显残余结石，再经2次次mcpnl后右肾结石全清除。后右肾结石全清除。术中使用术中使用C-臂机定位及其中一次取出余有结石。臂机定位及其中一次取出余有结石。精品ppt43 典典 型型 病病 例例（五五）女，女，14岁，来自大田。诊断：双侧泌尿系结石，岁，来自大田。诊断：双侧泌尿系结石，KUB为在外院行右输为在外院行右输尿管上段结石钬激光前后，术后见右输尿管下段石街形成，该患者到尿管上段结石钬激光前后，术后见右输尿管下段石街形成，该患者到我院后于我院后于2006年年12月月13日同时行右日同时行右ursl+左左mpcnl，将结石完全清除，将结石完全清除。前前后后精品ppt44术中术中C-臂机定位及术后造瘘管臂机定位及术后造瘘管精品ppt45手术前后手术前后C-臂摄片臂摄片精品ppt46术后术后KUB精品ppt47Thank you!Thank you!