各种检查治疗申请和报告单书写课件.ppt

1、各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求 湘乡市妇幼保健院 一、基本要求 1.病人信息填写患者姓名、性别、年龄(岁、月、天或出生年、月、日)，门诊科别或病区、床号、住院号、临床诊断、住址、联系电话。2.申请医师姓名。3.申请时间（年、月、日）。4.急诊检查需注明时分，急诊、危重患者需注明“急”或“危”字样，并注明是否需要抬送。5.对检查项目有直接影响的治疗或药物申请单需注明。6.报告结果必须使用阿拉伯数字和法定单位。二、放射学X线申请单 1.按“基本要求”，并加填原X线号。2.扼要填写主要症状、体征、既往史（治疗、手术史）相关检查结果及初步诊断。3.明确申请检查的部位、方法和目的。4.需用对比

2、剂的检查，需注明有无对比剂使用相关禁忌症。5.对比剂如需做过敏试验，并注明试验结果，使用前签署对比剂使用知情同意书。X线报告单 1.按基本要求，并加填原X线号 2、注明检查方法 3、诊断报告应主次分明、重点描写主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及对周边结构的影响，同时注意描写伴随病灶以及鉴别诊断相关的阴性结果 4、复查照片应与以前照片对比，描写病变变化，并注明前次检查时间。5、科学地客观地提出诊断意见A、肯定性诊断B讨论性诊断C建议性意见D前后诊断不一致应及时纠正 6、报告医师签名,须有上级医师审阅;急诊报告应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核，如存在错误应及时更正错误并

3、告知相关人员收回原报告。7、造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。X线报告单CT检查申请单 1、按“基本要求”填写，包括CT号 2、简明扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、注明有关充填物及种类，相关检查结果及初步诊断意见 3、需要用碘剂检查者，申请医师应填写明有关碘对比剂使用相关禁忌症.(放射科按对比剂要求决定是否做过敏试验，使用对比剂检查前签署相关知情同意书)。4、注明检查部位、方法和目的。CT报告单 1、按“基本要求”填写，包括CT号、病区和床病区和床号号。2、记录检查部位和扫描方法 3、重

4、点描述病变部位、范围、大小、数目、形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记录兴趣记录兴趣区区CT值值，描述与鉴别诊断有关的阴性结果。4、描述增强前后正常结构及病变的变化情况。如有无强化，强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同时期的增强变化情况。5、复查病例应与以前CT对比，应注意在应注意在相同层面对比转归情况相同层面对比转归情况，如前后矛盾、应及时纠正。6、科学、客观地提出诊断意见A、肯定诊断B、讨论性诊断C、建议进一步检查或治疗后复查 7、报告一式两份，一份交患者或病区，一份放射科存档 8、报告单由主治医师以上放射科医师签发。CT报告单磁共振成像（MRI）检查中申请单（1）按“基本

5、要求”填写，并注明体重、职业及原MRI号。（2）应详细填写主要临床症状和体症。（3）术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装内固定装置及种类。置及种类。（4）应简要填写相关检查结果，及初步诊断。（5）检查部位要清楚具体，如脊柱MRI检查，应注明以第几椎体为应注明以第几椎体为中心进行扫描。中心进行扫描。（6）申请单应将MRI禁忌症标记清楚，并由患者或监护人签字核实。心脏有无起搏器及身体内有无其它电磁装置（如DBS）有无血管类和金属类支架 有无大的金属假体或填充物；如内固定钢板等（7）使用对比剂前，按证明书要求决定是否做过敏试验，并签署相关知情同意书。磁共振报告单 按基本要求填写，包

6、括病区、床号、MRI号 检查部位、名称（MRI、DWI）和检查技术后主要包括所使用的MRI扫描序列 MRI表现应详细全面对病区进行描述，包括病变部位、大小、形态、数目、周围有无水肿和其毗邻关系，以及MRI信号特点（长T1、长T2）科学观察的提出诊断，1.肯定诊断意见 2.讨论性诊断意见 3.建议性意见 4.前后矛盾应及时纠正 报告单及由主治医师以上放射医师签发 报告一式两份。一份交患者或临床科室，一份放射科存档三、核医学科放射性核素功能检查申请单 按“基本要求”填写，注明原检查号。重点填写受检者与放射性核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查结果及检验结果，写明放射性核素功能检查部位、检查目

7、的与特殊要求。凡做甲状腺I131功能测定者，应注意患者在近期内是否服用含碘药物或食物（服用日期和和停服日期），以免影响检查结果。放射性核素功能检查报告单 根据检查发现，并结合病史、症状、阳性体征和有关检查结果作出判断和建议。报告单应由主治职称以上医师（含主治医师）签名后发出。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。单光子发射型计算机断层显象（SPECT）申请单 按“基本要求”填写，并填写SPECT号。详细填写主要临床症状和体征。针对不同检查部位，应填写相关疾病的治疗情况，包括药物使用和手术史，如心脏显象，近期是否用过阻滞剂、硝酸盐类或其他相关药物，是否已按检查要求停用；如骨显象，是否有手

8、术史、外伤史，肿瘤患者近期是否进行放疗、化疗等。填写申请检查部位、项目和目的。单光子发射型计算机断层显象（SPECT）报告单 按基本要求填写，并记录使用的显象剂、放射性活度及给药途径。描述内容应根据检查的部位详细说明，一般包括脏器的位置、形态、大小、显象剂分布情况等。对一些特殊检查应介绍检查的方法，如动态检查、定量分析（包括分析指数及参考值）、介入实验、衰减校正、图像融合等。如为复查病例，应前后对比，描述病变的变化情况。科学提出诊断意见a肯定、b讨论、c建议、d纠正。报告单应由主治职称以上放射科医师（含主治医师）签名后发出。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。四、超声科超声申请单 按

9、“基本要求”填写。简明而要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无填充物及其种类，相关的影像及检验检查结果；填写初步诊断。超声报告单 脏器的大小（长、宽、厚），轮廓、边缘、界限及毗邻关系。脏器内部回声强弱、光点的粗细、分布情况。有无异常回声及回声的大小、声象特点及周围关系、重要的阴性发现。必要时做脏器功能检查，如胆囊收缩功能等 复查病例一定要详细对比，将对比结果书写清楚。科学提出诊断报告，若有两个或两个以上的诊断，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。如系占位病变应报告超声物理性质、病变来源、病变病理性质可能；如需复查应写明时间。报告单应由经治医师（含主治医师）签名后发

10、出。报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。五、检验科五、检验科 1.检验申请单：按本节的：“基本要求”填写，应另加“标本性质”和“检查目的”。2.报告单：（1）血常规、尿常规：检查如用自动分析仪器，需严格按全国临床检验操作规程，做好显微镜法的白细胞分类和尿液沉渣镜检及一般性状描述。（2）一般常规：定性检查结果可用阴性（-），可疑）、阳性（+）表示；如以阳性程度报告，可用1+、2+、3+、和4+，或弱阳性、阳性和强阳性等方式报告；但免疫学检查(如HbsAg等)以及其他特殊检验应盖章，“阳性”盖红色章，“阴性”盖蓝色章（电脑打印除外）。3.报告时间：（1）急诊常规检验，于标本送到2小时内发

11、出报告（或电话报告）。（2）常规临检、生化检验、免疫检验于当天下午3：30前发出报告。六、输血科/血库 1.申请单：（1）按本节的“基本要求”填写。（2）先填写“输血及血液制品治疗同意书”，再填写“临床输血申请单”见附表，由申请医师和主治医师审核签字后送输血科/血库。3）接受输血的患者，临床应于输血前送血型鉴定（ABO、RhD）和交叉配血试验。送检血标本必须核准后标记清楚，交叉配血试验的血标本不能与血型鉴定同时抽血送检；但交叉配血标本应在输血前3天内抽取，急诊或抢救患者除外。2、输血及血制品注意事项（1）“输血及血液制品治疗同意书”和“临床输血申请单”中受血者各项化验在每次住院输血前均应检查。

12、（2）配血合格后，由本病室医护人员到输血科/血库取血，并要求双方查对签名（工人、陪人及其他非医护人员不能取血）。(3)取回血应尽快输用，不得自行储血。血取出后不能再退回输血科/血库。（4）对有输血反应者，临床医师应及时与输血科/血库联系，并填好规定的“输血不良反应回报单”，及时交输血科/血库。血型报告：（1）按本节的“基本要求”填写。（2）凡输血患者必须做ABO和RhD血型鉴定（正反定型）。急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外。（3）RhD如为阴性，应有红笔书写或盖红章，或有特殊标志。（4）交叉配血试验按要求发报告，ABO血型应有主侧、次侧血型鉴定及交叉配血有无溶血及凝集的报告。(5)交叉配

13、血不合或有输血史、妊娠史或短期内需接收多次输血者，应按有关规定做抗体筛选试验。临床病理科 1、申请单：除按本节的“基本要求”填写外，还应注意：（1）、申请病理检查时，送检不同标本需根据要求详细填写不同种类的申请单，填写“病理检查申请单”内所列名项，准确填写以往病理诊断及X线诊断。（2）、冷冻快速切片申请单，临床医师应填写明手术所见，包括肿块部位及其与周围组织的关系、肿块大小、有无完整包膜、肿块生长时间等。填写临床初步诊断意见和有无特殊需求。（3）、填写细胞学检查申请单：除阴道细胞学送检单外，其他细胞学送检包括痰、胸水、各种穿刺液、尿液等均应按病理申请单规范填写。送检时保持清洁。(4)填写“尸体

14、解剖申请单”：1.包括死者病史、临床治疗经过、死亡情况、临床最后诊断及推测死因，特别应写明死亡时间。此外，还要摘要填写各项实验室检查结果及影像学诊断资料。2.按规定办好一切尸体解剖（简称尸解）前手续，尸解申请单需有死者家属和委托者签字。3.尸解申请单还应有相关职能部门（如医务科）批准。4.临床主管医师办好有关手续后，必须将尸解申请单送病理科，并同时通知太平间有关人员，需待尸解完毕后尸体才能火化或送走。（5）、阴道细胞学申请单和报告单在同一纸质文件，阴性结果一般不存档，阅片写出诊断意见后，改单交患者或临床病历归档。（6）、申请单和标本一起送病理科。（7）、申请单为临床医师申请病检的重要依据。背面

15、为病理肉眼检查记录及诊断报告存根，送检过程中一定要保持清洁，避免污染。标本标志单：按“基本要求”填写。必须注明送检标本个数；不同部位标本应分别标记，分瓶送检。一般标本用10%甲醛溶液固定，固定液用量应超过标本的10倍，达到充分固定的目的。如标本需用特殊固定液，必须在标志单注明。申请单上患者姓名应与标本容器上标记一致，以防差错。病理诊断报告单：按“基本要求”填写。报告应客观描写病理检查方法，大体形态和显微镜下所见，免疫组织化学检查应单独叙述检查所见。病理报告方式：肯定式。有充分形态学依据，可以直接指出诊断。否定式。组织学无特征性病理改变，且不符合临床提示诊断者。病理报告及细胞学涂片报告应具有病理医师资质且具有复验权的病理医师签发。病理图文报告打印后交患者或病房，原始报告在病理科存档。标本保存时间 取材后的标本应妥善保存至病理报告发出后1个月。尸检标本应保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外。病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片应保存15年，阴性细胞学涂片为1年。