同时性结直肠癌肝转移治疗进展课件.ppt

1、1全世界结直肠癌病人现患及死亡情况全世界结直肠癌病人现患及死亡情况2002年年（WHO，2002)2007年年（WHO，2007)全球癌症发病全球癌症发病1090万万1200万万 死亡死亡670万万760万万 现患现患2460万万结直肠癌发病结直肠癌发病102.3万万120万万 死亡死亡52.9万万63万万 现患现患280万万2010年美国最新统计数据年美国最新统计数据 总计总计 男性男性 女性女性 总死亡总死亡 男性男性 女性女性结肠结肠 102,900 49470 53430 51370 26580 24790直肠直肠 39670 22620 17050肛管肛管 5260 2000 326

2、0 720 280 440总新发病例总新发病例147830例，总死亡例，总死亡52090结直肠癌死亡率结直肠癌死亡率4.54/10万，占癌瘤死亡率万，占癌瘤死亡率4.9%根治术后五年生存率：直肠癌根治术后五年生存率：直肠癌 50 结肠癌结肠癌 70n约约50%CRC患者最终死于本病，其主要原因术后患者最终死于本病，其主要原因术后远处转移远处转移:肺肺 骨骨 脑脑15%25%进展期患者诊断时已有肝转移进展期患者诊断时已有肝转移15%25%进展期患者术后将出现肝转移进展期患者术后将出现肝转移 Manfredi S等报道结直肠癌肝转移流行病学资料等报道结直肠癌肝转移流行病学资料 （法国（法国 Bur

3、gundy,100万人口）万人口）同时性肝转移同时性肝转移 异时性肝转移异时性肝转移 发生率发生率 14.5%12.8%手术切除率手术切除率 6.3%16.9%1年生存率年生存率 34.8%37.6%5年生存率年生存率 3.3%6.1%肠癌肝转移发病率肠癌肝转移发病率（男）（男）7.6/10万（女）万（女）3.7/10万万Manfredi S.Ann Surg.2006;244(2):254-9内内 容容n可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略策略 不可切除结直肠癌合并同时性肝转移治不可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略疗策略 规范化多学科综合治疗（规范化多

4、学科综合治疗（MDT）团队）团队 同时性肝转移同时性肝转移 vs 异时性肝转移异时性肝转移Giuliante 等等251例结直肠癌肝转移肝切除生存：例结直肠癌肝转移肝切除生存：同时性同时性 异时性异时性5年年OS 28.4%44.2%中位生存（月中位生存（月）36 51 P=0.065年年PFS 20.6%34.0%P=0.004n同时性肝转移愈后差同时性肝转移愈后差Giuliante et,all.Role of the surgeon as a variable in long-term survival after liver resection for colorectal metas

5、tases J Surg Oncol.2009;100:538-545 2000年年2007年复旦大学附属中山医院年复旦大学附属中山医院收治收治669例结直肠癌肝转移患者例结直肠癌肝转移患者同时性肝转移同时性肝转移 n=379延时性肝转移延时性肝转移 n=290Xu JM,Zhong YS,et all.International journal of colorectal disease 2009，Volume 24,Issue4,Page 419 同时性肝转移同时性肝转移*延时性肝转移延时性肝转移*汇总汇总手术组手术组123（32.5%）130（44.8%）253（37.8%）介入组介入组

6、142（37.5%）118（40.7%）260（38.9%）化疗组化疗组20（5.3%）5（1.7%）25（3.7%）介入化疗组介入化疗组44（11.6%）10（3.4%）54（8.1%）局部治疗组局部治疗组2（0.5%）15（5.2%）17（2.5%）中医中药组中医中药组48（12.6）12（4.1%）60（9.0%）合计合计379290669治治 疗疗 措措 施施P0.001注：局部治疗包括消融（射频、冷冻）和无水酒精注射（注：局部治疗包括消融（射频、冷冻）和无水酒精注射（PEI）治）治疗疗同时性肝转移同时性肝转移延时性肝转移延时性肝转移汇总汇总1年生存率年生存率42.8%71.9%56.

7、2 2年生存率年生存率23.0%44.2%33.4%3年生存率年生存率11.4%29.6%19.9 4年生存率年生存率6.4%21.3%13.7%5年生存率年生存率6.4%17.4%12.3%平均生存时间（月）平均生存时间（月）191 333 272中位数（月）中位数（月）111 232 161P=0.0001669例结直肠癌肝转移患者生存分析例结直肠癌肝转移患者生存分析手术手术介入介入化疗化疗介入化疗介入化疗局部治疗局部治疗中医中药中医中药1年生存率年生存率85.1%44.3%5258.6%69.5%13.4%2年生存率年生存率63.7%20.7%9.721.2%34.8%5.6%3年生存率

8、年生存率50.8%8.9%00%17.4%04年生存率年生存率41.5%3.6%00005年生存率年生存率35.6%3.6%0000平均生存时间平均生存时间*453181162161223103中位生存时间中位生存时间*37312116616226650不同治疗方式生存率比较不同治疗方式生存率比较 Eric Van Cutsem,et al.EJC 2006;42:2212-2221手术是结直肠癌肝转移最有效治疗手段手术是结直肠癌肝转移最有效治疗手段姑息性治疗姑息性治疗治愈性治疗（手术）治愈性治疗（手术）生存率生存率有效的治愈性治疗可改变生存曲线形态，有效的治愈性治疗可改变生存曲线形态，延长患

9、者长期生存时间延长患者长期生存时间治愈性治疗治愈性治疗姑息性化疗姑息性化疗不进行治疗不进行治疗时时 间间中山医院中山医院312例有手术指证肝转移疗效分例有手术指证肝转移疗效分析析例数例数 1年生存率年生存率 3年生存率年生存率 5年生存率年生存率 手术手术 253 85.1%50.8%35.6%非手术非手术 59 72.1%15.2%0%非手术：介入非手术：介入43例、化疗例、化疗3例、介入化疗例、介入化疗3例、射频例、射频冷冻微波冷冻微波10例例可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略2010年中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南年中国结直肠癌肝转移诊断和

10、综合治疗指南同时性肝转移的手术治疗同时性肝转移的手术治疗Slupski M等等89例同时性肝转移临床研究例同时性肝转移临床研究:n同步切除并不增加术后并发症和死亡率同步切除并不增加术后并发症和死亡率 同步切除肝转移灶同步切除肝转移灶 II期切除肝转移灶期切除肝转移灶病例数病例数2861围手术期死亡率围手术期死亡率2.2%2.8%术中出血术中出血950ml620ml手术时间手术时间250min200min术后并发症率术后并发症率14%13%Slupski M et all,Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous

11、 colorectal liver metastases.Can J Surg.2009;52:E241-244nSlupski M等等89例同时性肝转移临床研究例同时性肝转移临床研究:生存率生存率 1年年 3年年 5年年同步组同步组78%70%45%分阶段组分阶段组 88%55%38%p=0.006同步切除肝转移灶患者生存可能获益同步切除肝转移灶患者生存可能获益Slupski M et all,Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases.Can J Sur

12、g.2009;52:E241-244同时性肝转移的手术治疗同时性肝转移的手术治疗Turrini O 等等119例结直肠癌同时性肝转移例结直肠癌同时性肝转移 同步切除同步切除 分阶段切除分阶段切除病例数病例数 57 621年生存率年生存率91%93%p=0.33年年59%57%p=0.095年年32%25%p=0.06中位生存时间中位生存时间46mo40mop=0.07Turrini O et all.Strategies for the treatment of synchronous liver metastasis.Eur J Surg Oncol.2007;33:735-740Peete

13、rs指出，同时性肝转移患者在原指出，同时性肝转移患者在原发病灶切除后，肝转移灶生长迅速发病灶切除后，肝转移灶生长迅速 1）微血管密度增加）微血管密度增加 2）淍亡减少（）淍亡减少（Caspase-3阳性率减少）阳性率减少）3）增生增加（）增生增加（Ki-67阳性率增加）阳性率增加）Peeters CF，et al.Int J Cancer.2006;119(6):1249-53结直肠癌肝转移同步手术切除结直肠癌肝转移同步手术切除结直肠癌肝转移的切除：结直肠癌肝转移的切除：2000年时经典的可切除性的定义年时经典的可切除性的定义n 异时性异时性n 累及单叶累及单叶n 4个转移灶个转移灶n 转移灶

14、最大直径转移灶最大直径1 cm如果认可这些条件那么仅有如果认可这些条件那么仅有10%的的患者可以手术，并且在这些患者中只患者可以手术，并且在这些患者中只有有1/3的患者有望通过手术获得治愈的患者有望通过手术获得治愈Rees et al 1997结直肠癌肝转移灶手术可切除标准结直肠癌肝转移灶手术可切除标准 (2010年年)n转移灶局限于肝脏转移灶局限于肝脏n有足够的切缘有足够的切缘n充足的残肝容量（充足的残肝容量（25-30%）n保留肝解剖功能保留肝解剖功能 目前肝转移手术可切目前肝转移手术可切除率已提高至除率已提高至20%可切除可切除 10%20%肝转移肝转移5年生存率年生存率30%40%10

15、年生存率年生存率15%10%20%转为转为可切除可切除新辅助治疗！新辅助治疗！大小大小位置位置数量数量不可切除不可切除80%90%1015初诊肝转移者可手术切除，手术概念的更新可使另初诊肝转移者可手术切除，手术概念的更新可使另1020的患者的患者获得手术切除，获得手术切除，5年生存率与年生存率与I期肝转移灶切除相似期肝转移灶切除相似切缘切缘手手术术概概念念更更新新10%20%转为转为可切除可切除结直肠癌肝转移和原发灶同步切除适应症结直肠癌肝转移和原发灶同步切除适应症 2010年中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南年中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南1）结直肠癌原发病灶可根治性切除）结直肠癌原

16、发病灶可根治性切除 2）肿瘤小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量）肿瘤小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量50 3）患者身体状况允许实施联合切除）患者身体状况允许实施联合切除 4）术者熟练掌握肝脏切除技术）术者熟练掌握肝脏切除技术 5）能在结直肠癌根治术同一手术切口或仅适当延长后完成）能在结直肠癌根治术同一手术切口或仅适当延长后完成肝转移灶切除，但在两切口内（如直肠和乙状结肠癌）肝转移灶切除，但在两切口内（如直肠和乙状结肠癌）I期期同步切除并非不允许，只是应更为慎重同步切除并非不允许，只是应更为慎重切缘不足切缘不足1cm、可切除的肝门部淋巴结和肝外转移病灶（包、可切除的肝门部淋巴结和肝外转

17、移病灶（包括肺、腹腔等）括肺、腹腔等）已不再是手术禁忌证已不再是手术禁忌证复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院2000 2004年年363例例MCRC适应症扩大前适应症扩大前同时性肝转移手术切除率同时性肝转移手术切除率 9.3%（15/160）异时性肝转移手术切除率异时性肝转移手术切除率 27.1%（55/203）总总 19.2%（70/363）许剑民，等。中华肿瘤杂志，许剑民，等。中华肿瘤杂志，2007；29（1）：）：54-57复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院2000 2007年年669例例MCRC适应症扩大后适应症扩大后同时性肝转移手术切除率同时性肝转移手术切除率 27.1%

18、（103/379）异时性肝转移手术切除率异时性肝转移手术切除率 36.9%（107/290）总总 31.4%（210/669）任黎，许剑民，等。任黎，许剑民，等。中华胃肠外科杂志中华胃肠外科杂志,2009;4(12):337-341切除切除3个肝段会增加结直肠癌同时性肝转移个肝段会增加结直肠癌同时性肝转移同步切除并发症和死亡率同步切除并发症和死亡率nReddy回顾性分析了回顾性分析了19852006间间610例同时性例同时性肝转移同步切除原发灶和转移灶，肝转移同步切除原发灶和转移灶，同步切除同步切除135例，分期切除例，分期切除475例例 死亡率死亡率 并发症发生率并发症发生率同步切除同步切除

19、0.05累计并发症 51%47%31%p0.053年生存率 58%65%79%p0.055年生存率 48%55%39%p0.05n三种治疗策略的效果一致，颠倒模式在无症状原发三种治疗策略的效果一致，颠倒模式在无症状原发灶并伴有进展肝转移灶患者中可以选择灶并伴有进展肝转移灶患者中可以选择Surgical Strategies for Synchronous Colorectal Liver Metastases in 156 Consecutive Patients:Classic,Combined or Reverse Strategy?J Am Coll Surg.2010;210:934-

20、941内内 容容n可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略策略 不可切除结直肠癌合并同时性肝转移治不可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略疗策略 规范化多学科综合治疗（规范化多学科综合治疗（MDT）团队）团队 诊治不规范诊治不规范n文献资料统计误诊率达文献资料统计误诊率达60%70%60%70%n约约64%85%64%85%患者患者6 6个月以上才获得确诊个月以上才获得确诊n外科治疗：切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周）外科治疗：切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周）n内科治疗：治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）内科治疗：治疗周期不足、方案随意（药

21、物、剂量、疗程）62新辅助新辅助辅助化疗辅助化疗一线、二线化疗一线、二线化疗治疗周期：标准治疗周期：标准12个周期，个周期，6个月个月打打停停、维持治疗打打停停、维持治疗1234结直肠癌疾病进程结直肠癌疾病进程1234治疗治疗24个周期个周期89 10 11 12123456756辅助化疗辅助化疗平均周期平均周期 治疗不足治疗不足 6 6 周期周期:32.4%:32.4%平均周期数平均周期数:5.59:5.59治疗满治疗满6 6周期周期:55.8%:55.8%结直肠癌治疗的新策略结直肠癌治疗的新策略从外科走向规范化多学科综合治疗从外科走向规范化多学科综合治疗（MDT）团队）团队2007年结直肠

22、癌肝转移生存率年结直肠癌肝转移生存率:MDT作用作用 0 1 2 3 4 5100500%生生 存存 率率生存时间生存时间 2007年年 化疗化疗中位生存时间中位生存时间 24 个月个月5年生存率年生存率 9%3%1%198719972007年年 外科手术外科手术+化疗化疗中位生存时间中位生存时间 36 months5年生存率年生存率 20%20%Poston GJ.EJSO 2005;31:325-3019279%结直肠癌肝转移需要多学科协作治疗结直肠癌肝转移需要多学科协作治疗欧洲，多学科综合诊治肿瘤已成为法律欧洲，多学科综合诊治肿瘤已成为法律 英国英国 40%70%90%（2004）（20

23、07）未未 来来我国：各自为政，缺乏相关科室的团队合作我国：各自为政，缺乏相关科室的团队合作 使部分患者失去了最佳个体化治疗机会使部分患者失去了最佳个体化治疗机会 多学科综合治疗概念多学科综合治疗概念 根据患者身心状况、肿瘤具体部位、病理类型、根据患者身心状况、肿瘤具体部位、病理类型、病期和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，病期和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划、合理地应用现有的多学科各种有效治有计划、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量疗效果，同时最大限度地改善患者

24、的生活质量66多学科合作下整体规划治疗多学科合作下整体规划治疗放疗放疗外科外科化疗化疗病理科病理科内镜中心内镜中心影像学诊断影像学诊断生物学治疗生物学治疗其他治疗其他治疗中山医院中山医院CRC-MDT科室及人员构成科室及人员构成 核心专家（核心专家（Chairman）协调人协调人秘书秘书化疗化疗普外普外内镜内镜肝外肝外放射放射介入介入消化消化放疗放疗妇产妇产病理病理超声超声胸外胸外护理护理韦烨韦烨秦新裕秦新裕许剑民许剑民许剑民许剑民刘天舒刘天舒姚礼庆姚礼庆樊嘉樊嘉曾蒙苏曾蒙苏王吉耀王吉耀曾紹冲曾紹冲屠蕊沁屠蕊沁侯英勇侯英勇王文平王文平王群王群王建华王建华徐敏珍徐敏珍MDT团队的运作团队的运作欧

25、洲国家（英国，法国，比利时等）已经立法：所欧洲国家（英国，法国，比利时等）已经立法：所有癌症病人接受治疗前，必须首先接受有癌症病人接受治疗前，必须首先接受MDT讨论讨论MDT团队对患者开展一系列评估，包括肿瘤的扩团队对患者开展一系列评估，包括肿瘤的扩散程度，并制定最佳治疗方案散程度，并制定最佳治疗方案并分析各种治疗手段（外科手术、射频、全身化疗并分析各种治疗手段（外科手术、射频、全身化疗、局部放化疗和靶向治疗）扮演的角色及治疗中应、局部放化疗和靶向治疗）扮演的角色及治疗中应用顺序用顺序具体病例具体病例 n女，女，51岁，大便带血岁，大便带血1月，月，2010-3-5入院入院n肠镜：距肛门肠镜：

26、距肛门4cm溃疡型肿块，直径溃疡型肿块，直径3.5cmn病理：腺上皮重度不典伴癌变病理：腺上皮重度不典伴癌变nCT：肝右后叶转移，直肠癌侵犯浆膜面，盆：肝右后叶转移，直肠癌侵犯浆膜面，盆腔周围有淋巴结肿大腔周围有淋巴结肿大nMRI：直肠癌伴盆腔淋巴结肿大，肝右后叶：直肠癌伴盆腔淋巴结肿大，肝右后叶转移转移nCEA：24.97，CA199：6.72010-3-82010-3-9 治疗过程治疗过程p3-10：TAIp3-19：放化疗：放化疗 放疗：放射剂量每周放疗：放射剂量每周9个个gray 共共5周周 化疗：奥沙利铂化疗：奥沙利铂+希罗达希罗达p5-20：化疗：奥沙利铂：化疗：奥沙利铂+CF+5

27、-FU 治疗后检查治疗后检查n2010-6-13复查：复查：MRI：直肠癌盆腔淋巴结明显缩小，肝右叶：直肠癌盆腔淋巴结明显缩小，肝右叶转移性癌明显增大转移性癌明显增大CEA：42.67；CA199：6.92010-6-122010-6-12 手术治疗手术治疗n2010-6-25：Miles术术+右肝转移灶切除右肝转移灶切除+胆囊切除胆囊切除n术后：术后：CEA：3.82；CA199：2.8术后病理术后病理n直肠癌新辅助治疗后手术切除标本直肠癌新辅助治疗后手术切除标本n残留肿瘤范围小于残留肿瘤范围小于5%，累及肌层外，累及肌层外脂肪组织，分化脂肪组织，分化II级级 可疑累及神经束，淋巴结未见癌转

28、移可疑累及神经束，淋巴结未见癌转移n肝转移灶肝转移灶n肿瘤细胞仍很丰富肿瘤细胞仍很丰富n大片坏死大片坏死n肿瘤组织与非肿瘤组织面积比约肿瘤组织与非肿瘤组织面积比约3:1肠道肿瘤组织坏死肠道肿瘤组织坏死,正常黏膜无影响正常黏膜无影响肝转移灶肝转移灶,肿瘤仍很丰富肿瘤仍很丰富n该病例是该病例是T3N1直肠癌合并可切除同时性直肠癌合并可切除同时性肝转移肝转移n术前新辅助放化疗使直肠癌原发灶降期术前新辅助放化疗使直肠癌原发灶降期为同步切除创造条件为同步切除创造条件n该病例是结直肠癌肝转移多学科综合治该病例是结直肠癌肝转移多学科综合治疗团队（疗团队（MDT）模式的集中体现）模式的集中体现n方案的选择各有千秋，仍然有较多的挑方案的选择各有千秋，仍然有较多的挑战在等待克服战在等待克服