华法林抗凝治疗自我护理课件.ppt

1、常州二院心内科常州二院心内科 钱丽花钱丽花华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗的自我护理的自我护理流行病学流行病学房颤大约占成年人群的房颤大约占成年人群的4 44040岁以后房颤发生开始增加岁以后房颤发生开始增加6565岁以后开始显著增加岁以后开始显著增加老年人房颤发生率约老年人房颤发生率约7-14%7-14%房颤的危害房颤的危害 房颤时心排血量减少四房颤时心排血量减少四分之一以上，甚至达到分之一以上，甚至达到5050。房颤可诱发或加重心力衰竭房颤可诱发或加重心力衰竭和肺水肿，诱发心肌缺血。和肺水肿，诱发心肌缺血。房颤患者的心房失去收缩房颤患者的心房失去收缩功能，血流淤滞，血流状态也功能，血流淤滞，血

2、流状态也明显异常，加上常常不可避免明显异常，加上常常不可避免的血管壁损伤，很易形成血栓的血管壁损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。血附着于凹凸不平的梳状肌。血栓栓子脱落随血流进入动脉，栓栓子脱落随血流进入动脉，则可造成动脉栓塞。而且房颤则可造成动脉栓塞。而且房颤导致的脑卒中具有很高的死亡导致的脑卒中具有很高的死亡率和致残率。率和致残率。房颤致动脉栓塞房颤致动脉栓塞 脑卒中脑卒中肾动脉栓塞肾动脉栓塞外周动脉栓塞外周动脉栓塞华法令的地位华法令的地位 房颤患者华法林抗凝治房颤患者华法林抗凝治疗可以显著降低缺血性脑卒疗可以显著降低缺血性脑卒中的发生率中的发生率,是是首选首选药物。药物。20062

3、006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房房颤处理指南推荐应用颤处理指南推荐应用华法令华法令抗凝是房颤治疗的抗凝是房颤治疗的基石基石病例病例1 1 男性，男性，7979岁，无高血压、糖尿病、冠心岁，无高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等任何心血管疾病，每年进行病、心力衰竭等任何心血管疾病，每年进行一次常规体检，在一次常规体检时心电图发一次常规体检，在一次常规体检时心电图发现心房颤动（房颤），医生建议他应用华法现心房颤动（房颤），医生建议他应用华法林抗凝治疗，林抗凝治疗，3mg3mg每晚一次。医生向他详细每晚一次。医生向他详细介绍了华法林的作用及服药和监测方法，并介绍了华法林的作用及

4、服药和监测方法，并告之三天后复查告之三天后复查INRINR。该患者遵医嘱服药，。该患者遵医嘱服药，并于三天后复查并于三天后复查INRINR为为 2.32.3。由于化验就诊时第一次为该患者看病的由于化验就诊时第一次为该患者看病的医生不是专家门诊时间，所以患者请另外一医生不是专家门诊时间，所以患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到个医生帮他看了化验单，医生看到INRINR在治在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次月复查一次INRINR。半个月后，患者出现昏迷，。半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时磁共振检查证实为颅内出血，当

5、时INR 13.8INR 13.8。病例病例2 2 女性，女性，6060岁，风湿性心脏病，岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄3030余年，持续性房颤余年，持续性房颤2 2年。一直用华法林抗凝治疗。年。一直用华法林抗凝治疗。后患者因搬家改为在另一家大后患者因搬家改为在另一家大医院就诊，医生告之应用华法医院就诊，医生告之应用华法林林“太麻烦太麻烦”，遂改用阿司匹，遂改用阿司匹林治疗。半年后，患者发生脑林治疗。半年后，患者发生脑卒中。卒中。病例病例3 3 女性，女性，6262岁，风湿性心脏病，二尖岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄瓣狭窄4040余年，持续性房颤余年，持续性房颤1010余年。曾余年。曾因

6、肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉取栓、小肠切除、截肢等共接受了动脉取栓、小肠切除、截肢等共7 7次手术，还曾经发生过一次脑卒中。次手术，还曾经发生过一次脑卒中。一直未用华法林抗凝治疗。一直未用华法林抗凝治疗。在最后在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服法林抗凝治疗。连续口服3mg/3mg/晚，晚，3 3天天后后INRINR为为4 41212，停用华法林，停药后第，停用华法林，停药后第3 3天复查天复查INRINR，为，为6 60808。给予维生素。给予维生素K1 K1 5mg5mg口服，服用后

7、第口服，服用后第2 2天天INRINR降为降为4 47 7，再次给予维生素再次给予维生素K1 5mgK1 5mg口服，第口服，第5 5天天INRINR降至降至2 25 5，最后以，最后以1mg/1mg/天，隔日一天，隔日一次，使次，使INRINR维持在维持在2 25 5左右。左右。思考思考是否应该抗凝治疗是否应该抗凝治疗如何调整华法林剂量如何调整华法林剂量如何减少治疗中的失误如何减少治疗中的失误患者的依从性患者的依从性华法林的风险华法林的风险出血的风险出血的风险 2006年美国食品及药品管理局要求华法林药年美国食品及药品管理局要求华法林药物说明中提示：物说明中提示：药理作用受多种因素影响药理作

8、用受多种因素影响调整剂量困难调整剂量困难 华法林可引起致命性出血华法林可引起致命性出血华法林的效益华法林的效益1 1、预防血栓形成、预防血栓形成 2 2、降低脑卒中发生率、降低脑卒中发生率3 3、降低外周动脉栓塞事件、降低外周动脉栓塞事件 华法林属香豆素类抗凝药，华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制维生素通过抑制维生素K K环氧化物还环氧化物还原酶的活性，干扰维生素原酶的活性，干扰维生素K K的的循环转化，从而抑制凝血因子循环转化，从而抑制凝血因子、的活化而起到的活化而起到抗凝作用。抗凝作用。抗凝机理抗凝机理抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测 服用华法令的病人，需检查服用华法令的病人，需检查凝血酶原时间

9、凝血酶原时间:国际正常化比值国际正常化比值(INR),(INR),根据根据INRINR仔细调整华法令的剂量，仔细调整华法令的剂量，使用华法令的初期，需要每周使用华法令的初期，需要每周检测检测INRINR，在血药浓度稳定后，在血药浓度稳定后，可延长至每月检测可延长至每月检测1 1次。次。INRINR目标值目标值:1.82.5:1.82.5影响影响INRINR的因素的因素疾病疾病 食物食物药物药物药物影响药物影响v心血管药物：心血管药物：乙胺碘呋酮（可达龙），奎尼丁乙胺碘呋酮（可达龙），奎尼丁v抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林阿司匹林v抗炎镇痛药物：抗炎镇痛药物：保泰松，布洛芬，消炎痛保泰松，

10、布洛芬，消炎痛v广谱抗生素：广谱抗生素：红霉素、诺氟沙星，磺胺药红霉素、诺氟沙星，磺胺药v其他药物：其他药物：别嘌醇、西咪替丁，灭滴灵，甲状别嘌醇、西咪替丁，灭滴灵，甲状 腺制剂、维生素腺制剂、维生素E E等等药物影响药物影响 制酸药、巴比妥类、灰黄制酸药、巴比妥类、灰黄霉素、卡马西平、利福平、青霉素、卡马西平、利福平、青霉素类、利尿剂、消胆胺等及霉素类、利尿剂、消胆胺等及VitKVitK摄入过多。摄入过多。其他其他 华法林对接受磺脲华法林对接受磺脲类治疗的患者可能增类治疗的患者可能增加低血糖的危险加低血糖的危险。饮食影响饮食影响v动物肝脏、花茎甘蓝、芽甘蓝、菠动物肝脏、花茎甘蓝、芽甘蓝、菠菜

11、、莴苣、芫荽叶、菠萝、洋葱。菜、莴苣、芫荽叶、菠萝、洋葱。v饮酒饮酒v豆奶豆奶v中草药（当归根、茴香、洋甘菊、中草药（当归根、茴香、洋甘菊、甘草、芸香、丁香、甘草、芸香、丁香、郁金香。）郁金香。）饮食原则饮食原则一、应保持日常饮食习惯，避一、应保持日常饮食习惯，避 免大的调整免大的调整二、应尽量保持每日二、应尽量保持每日VitKVitK摄入摄入 量的恒定量的恒定三、不宜大量饮酒三、不宜大量饮酒疾病影响疾病影响v药效增强药效增强 维生素维生素K K缺乏、个体小、老年人、缺乏、个体小、老年人、心力衰竭、肾功能不全、甲状腺心力衰竭、肾功能不全、甲状腺机能亢进、发热、肿瘤及结缔组机能亢进、发热、肿瘤及

12、结缔组织疾病。织疾病。v药效减弱药效减弱 糖尿病、水肿、高血脂、甲状腺糖尿病、水肿、高血脂、甲状腺机能减退。机能减退。问题指导问题指导v做手术怎么办做手术怎么办v漏服药怎么办漏服药怎么办v受伤后怎么办受伤后怎么办做手术怎么办做手术怎么办 正在服用华法林的患者若需正在服用华法林的患者若需进行任何手术（包括拔牙），需进行任何手术（包括拔牙），需告知手术医生你正在服用华法林，告知手术医生你正在服用华法林，并在医生指导下至少停服华法林并在医生指导下至少停服华法林2 23 3天，天，监测监测INRINR，INR1.5INR1.5再行再行手术。手术后何时恢复服用华法手术。手术后何时恢复服用华法林则需视手术

13、大小，由医生决定。林则需视手术大小，由医生决定。患者漏服药怎么办患者漏服药怎么办v漏服一次漏服一次，则应按原先的剂量服用，则应按原先的剂量服用，不要双倍剂量。不要双倍剂量。v漏服两次漏服两次，则需在医生的指导下调，则需在医生的指导下调整华法令剂量，必要时需测定整华法令剂量，必要时需测定INRINR。v严格按照医生告知的剂量服用，不严格按照医生告知的剂量服用，不能擅自增减服用剂量及服药次数，能擅自增减服用剂量及服药次数，不能擅自停药。不能擅自停药。受伤后怎么办受伤后怎么办 服用华法令的患者一旦受伤，服用华法令的患者一旦受伤，会不易止血。因此要避免参加易会不易止血。因此要避免参加易受伤的活动，如果

14、出现受伤后出受伤的活动，如果出现受伤后出血不止的情况，需马上去医院，血不止的情况，需马上去医院，告知医生正在服用华法令。告知医生正在服用华法令。项目服药第一天服药第二天服药第三天服药一周出院日日期评估生命体征文化程度学习能力肝肾功能烟酒嗜好有无服用禁忌出血倾向生命体征医学知识了解度对健康责任感依从性出血倾向生命体征脉率与节律思想动态依从性出血倾向生命体征脉率与节律思想动态依从性出血倾向宣教效果生命体征脉率与节律思想动态依从性出血倾向宣教效果饮食低盐低脂饮食定量VitK饮食其他低盐低脂饮食定量VitK饮食其他低盐低脂饮食定量VitK饮食其他低盐低脂饮食定量VitK饮食其他低盐低脂饮食定量VitK

15、饮食其他检验项目凝血常规INRECG UCG凝血常规INR 凝血常规INR 凝血常规INR 凝血常规INRECG医疗处置2.5mg/d3.75mg/d5mg/d其他2.5mg/d3.75mg/d5mg/d其他2.5mg/d3.75mg/d5mg/d其他2.5mg/d3.75mg/d5mg/d其他2.5mg/d3.75mg/d5mg/d其他护理处置宣教药物作用宣教药物副作用准确给药按要求采血监测出血征兆心理支持宣教药物作用宣教药物副作用准确给药预防外伤按要求采血减少医源性出血监测出血征兆心理支持宣教药物作用宣教药物副作用准确给药预防外伤按要求采血减少医源性出血监测出血征兆心理支持准确给药预防外伤

16、按要求采血减少医源性出血监测出血征兆心理支持强化知识盲区准确给药预防外伤按要求采血监测出血征兆强化知识盲区心理支持出院准备指导宣教疾病的危害按时按量服药饮食禁忌药物监测指标宣教疾病的危害按时按量服药饮食禁忌药物监测指标按时按量服药药物禁忌饮食禁忌药物监测指标按时按量服药药物禁忌饮食禁忌强调监测INR 复诊时间按时按量服药强调监测INR 外伤手术服药指导结论评估确定了解和执行是 否确定了解和执行是 否确定了解和执行是 否确定了解和执行是 否确定了解和执行是 否变异记录签名 安全服用华法令临床路径表安全服用华法令临床路径表对出血不良反应该做：对出血不良反应该做：1仔细询问病史，全面查体和进行相应的

17、物理检查和仔细询问病史，全面查体和进行相应的物理检查和实验室检查，寻找和注意引起出血的高危因素实验室检查，寻找和注意引起出血的高危因素2按要求监测按要求监测INR3加强对医务人员用药和监测知识的培训加强对医务人员用药和监测知识的培训 4为病人提供有关用药和监测的手册为病人提供有关用药和监测的手册5加强对病人及家属的教育，提高病人用药的依从性加强对病人及家属的教育，提高病人用药的依从性6详细告知病人用药的注意事项详细告知病人用药的注意事项7教育病人在生活中注意避免外伤和引起出血的因素教育病人在生活中注意避免外伤和引起出血的因素 8如出现严重出血并发症或者出血不易止住，应及时如出现严重出血并发症或者出血不易止住，应及时与自己的医生联系或者到医院及时就诊与自己的医生联系或者到医院及时就诊展望展望v建立抗凝门诊，由专人负责。建立抗凝门诊，由专人负责。v加强自我监测及护理加强自我监测及护理v新型口服凝血酶抑制剂研制成功新型口服凝血酶抑制剂研制成功 规范抗凝治疗，任重而道远！谢 谢