专科特色重症急性胰腺炎课件.ppt

1、胆胰一专科特色年终汇报胆胰一专科特色年终汇报1.年度工作概述年度工作概述2.研究背景研究背景1研究目标研究目标2研究方法研究方法3研究结果研究结果4讨论及结论讨论及结论5目录目录CONTENTS3.1.1研究背景研究背景 在我国，外科重症病人普遍存在应激性高血糖，其预示或导致不良预后，重症急性胰腺炎患者由于胰腺内分泌功能受损易出现高血糖症，其发生率高达40%90%。高血糖症增加急性胰腺炎患者的死亡风险及相关并发症发生率。随着社会结构的变化，生活节奏的加快，饮食习惯和食物构成的改变及社会老龄化的加重，人类疾病谱发生了很大转变，胰岛素抵抗相关慢性疾病，如糖尿病、肥胖症、高脂血症比例不断上升，已成为

2、目前全球性重大的公共卫生问题。在这些疾病中，尤以胰腺相关疾病的发病率高，病死率高，成为当今社会拯待解决的关键问题之一。1中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国住院患者血糖管理专家组.中国住院患者血糖管理共识J.中华内分泌代谢杂志，2017,33（1）：19.4.手术时间长，对机体内环境的影响大，其中包括血糖异常，胰腺手术引起血糖异常的原因包括肿瘤本身和阻塞性黄疸使得机体的应激能力下降，导致全身代谢和神经内分泌改变，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖。此外手术应激也可以诱发潜在的糖尿病。LPD、开腹胰十二指肠切除术、胰体尾切除以及其他部分胰腺切除术是治疗胰头癌I及II型、胰头部良性肿瘤、胰腺其他部

3、位肿瘤，由于脏器切除困难、消化道重建复杂、术后并发症多，是腹部外科最复杂的手术类型之一。研究背景研究背景1.22中华医学会麻醉学分会.围术期血糖管理专家共识（快捷版）J.临床麻醉学杂志，2016,32（1）：9395.5.从护理的角度，做好规范的血糖监测，找出不同部位胰腺切除血糖变化的规律，特别针对于胰腺手术后血糖波动异常的病人进行全程护理干预，一起应对血糖异常变化。合理，规范使用降糖药物，学习糖尿病知识，掌握糖尿病饮食特点，促进疾病恢复，提高患者对血糖自我监控能力，重建生活信心。同时广泛的胰腺切除，胰岛细胞数量不足，使得胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗，导致血糖的调控失常。术后高血糖造成组织

4、高渗透性致细胞损伤和水电解质紊乱，集体的免疫能力降低，易发生感染，直接影响患者的手术效果和预后。因此胰腺手术围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。研究背景研究背景1.33高血糖患者围手术期血糖护理工作指引 J.中华护理杂志2017,52（7）:79476.因现代临床治疗中的多种胰腺手术对患者造成的创伤较大，手术时间长，且患者在术后易出现各类并发症，同时患者因疾病、手术治疗等多方面因素，在院期间可能出现抑郁及焦虑的消极情绪。因现代临床治疗中的多种胰腺手术对患者造成的创伤较大，手术时间长，因现代临床治疗中的多种胰腺手术对患者造成的创伤较大，

5、手术时间长，且患者在术后易出现各类并发症，同时患者因疾病、手术治疗等多方面且患者在术后易出现各类并发症，同时患者因疾病、手术治疗等多方面因素，在院期间可能出现抑郁及焦虑的消极情绪。因素，在院期间可能出现抑郁及焦虑的消极情绪。研究背景研究背景1.4 异常的情绪可能导致患者出现内分泌紊乱的症状，从而使胰高血糖素与异常的情绪可能导致患者出现内分泌紊乱的症状，从而使胰高血糖素与胰岛素分泌失衡，诱导应激情况出现。患者处于应激状况后自身代谢速胰岛素分泌失衡，诱导应激情况出现。患者处于应激状况后自身代谢速度增加、糖异生、糖原分解、蛋白质分解速到均显著加快，最终促使机度增加、糖异生、糖原分解、蛋白质分解速到均

6、显著加快，最终促使机体内血糖含量增加，表现出难以控制的状态。体内血糖含量增加，表现出难以控制的状态。7.研究背景研究背景1.5 胰腺肿瘤病人人口基数大；基层医疗状况有待进一步提高；复发性胰腺肿瘤再次手术难度高，术后并发症多。更适合我国国情和临床实际更适合我国国情和临床实际的治疗方法有待探究的治疗方法有待探究。我国国情我国国情4Copyright C 2015 by Joslin Diabetes Center.Joslin Diabetes Centerand Joslin clinic guideline for inpatient management of surgical andICU

7、 patients with diabetes（Pre-，Peri-andPostoperative Care）EB/OL.2015-02-30.8.研究背景研究背景1.6 非内分泌科护士对高血糖、低血糖知识认识不足非内分泌科护士对高血糖、低血糖知识认识不足 缺乏统一的血糖管理路径和规范缺乏统一的血糖管理路径和规范 临床护士在高血糖患者的护理中存在很多误区临床护士在高血糖患者的护理中存在很多误区 更更适合适合我我科科临床临床实际实际的的血糖血糖管理路径管理路径有待有待探究探究。1.全国血糖管理现状全国血糖管理现状9.2.院内糖代谢异常管理现状院内糖代谢异常管理现状 1/3住院患者血糖异常，仅住

8、院患者血糖异常，仅1/10获得规范管理获得规范管理研究背景研究背景1.73.胆胰外科管理现状胆胰外科管理现状 缺乏统一的血糖管理路径和缺乏统一的血糖管理路径和规范规范 护士在胰腺围术期高血糖以及低血糖患者护士在胰腺围术期高血糖以及低血糖患者的护理的护理中存在很多误区中存在很多误区10.4.手术部位手术部位 胰腺所取部位可能导致胰腺手术所取部位可能导致胰腺临近组胰腺所取部位可能导致胰腺手术所取部位可能导致胰腺临近组织器官的分泌功能出现异常，术后还可能出现胰岛素、胰高血织器官的分泌功能出现异常，术后还可能出现胰岛素、胰高血糖素及胰多肽的水平改变与功能异常，造成以高血糖为主的血糖素及胰多肽的水平改变

9、与功能异常，造成以高血糖为主的血糖代谢紊乱。糖代谢紊乱。研究背景研究背景1.85.糖尿病史糖尿病史 胰腺胰腺癌患者在治疗中常见合并有糖尿病，合并糖癌患者在治疗中常见合并有糖尿病，合并糖尿病的患者在手术治疗后，胰岛素缺乏，自身胰尿病的患者在手术治疗后，胰岛素缺乏，自身胰岛组织出现不同程度的损伤，血糖变化不稳定，岛组织出现不同程度的损伤，血糖变化不稳定，会出现突然升高的情况，且因疾病原因，该症状会出现突然升高的情况，且因疾病原因，该症状一旦出现就会变得极难控制。一旦出现就会变得极难控制。11.因现代临床治疗中的多种胰腺手术对患者造成的创伤较大，手术时间长，且患者在术后易出现各类并发症，同时患者因疾

10、病、手术治疗等多方面因素，在院期间可能出现抑郁及焦虑的消极情绪。6.6.各类药物的影响各类药物的影响 因因患者在经胰腺手术治疗后，各类并发症的出现率也会患者在经胰腺手术治疗后，各类并发症的出现率也会增加，因而术后需对患者常规给予抗生长抑素治疗增加，因而术后需对患者常规给予抗生长抑素治疗。研究背景研究背景1.95 李颖,郭永园,贾玉华.系统化护理干预对老年糖尿病患者人工膝关节置换术前血糖的影响J.山东医药,2014,58(736-37.6 王晶霞,李相军,李春燕.心理护理干预对首诊眼科型糖尿病患者治疗的影响J.北华大学学报：自然科学版,2015,16(6):781-783.7 何启芳,黎雪英,包

11、秀珍.护理干预对农村 2 型糖尿病患者胰岛素治疗依从性及效果的影响J.中国民族民间医药,2013,22(14):151-152.8 侯小红.护理干预对丙型肝炎合并糖尿病抗病毒治疗患者血糖的影响J.现代中西医结合杂志,2014,23(22):2498-2499.9 郑春英,郑莹,彭丽莉.PDCA 家庭护理干预对糖尿病肾病患者的影响C/江西省中西医结合学会内分泌专业委员会.江西省中西医结合学会内分泌专业委员会第三次学术会议资料汇编.江西省中西医结合学会内分泌专业委员会,2015:5.10 赵晓玲,汪淑香.妊娠期糖尿病患者采用护理干预对自身血糖控制的影响分析J.中国高等医学教育,2014,28(11

12、):146-147.11 邓渊明.临床护理路径对 2 型糖尿病胰岛素泵强化治疗疗效及生活质量的影响J.湖北科技学院学报：医学版,2015,29(2):144-14612.能正确使用降糖口服药或注射药物。患者目标二患者目标二能接受血糖变化的事实，掌握疾病相关知识，积极配合治疗，按时复查。患者目标一患者目标一能按糖尿病饮食要求调节好饮食。患者目标三患者目标三减少术后并发症，缩短住院天数。患者目标四患者目标四提高患者住院期间满意度。患者目标五患者目标五2.1研究研究目标目标13.01护士目标一护士目标一提高护士糖尿病的专业知识和护理技能02护士目标二护士目标二找出胰腺手术围术期血糖变化规律，找出胰腺

13、手术前无糖尿病病人胰头及胰体尾切除后病人血糖变化的规律，为以后此类病人在围术期得实施更科学的护理干预提供依据。03护士目标三护士目标三制定新的标准化的血糖管理路径，完成临床应用及推广。2.2研究研究目标目标14.3.1 研究对象纳入与排除标准研究对象纳入与排除标准3.2 研究对象分组研究对象分组3.3 护理方法的比较分析护理方法的比较分析3.4 病人随访及统计分析病人随访及统计分析3研究方法研究方法15.3.1.1 研究对象纳入标准研究对象纳入标准 所有2018年3月至12月入院的胰腺肿瘤围术期的患者；年龄18岁；既往无糖尿病史；无甲状腺功能亢进者；无严重心肺功能障碍。16.怀孕前诊断的患者；

14、濒死状态；胰岛素过敏；恶性肿瘤；认知障碍；不愿意参加本研究或已参加其他研究的患者；有严重的器官（心、肺、肾等）功能不全，不能耐受局部治疗。3.1.2研究研究对象排除标准对象排除标准17.3.2 研究对象分组研究对象分组根据护理方法分组循证护理组常规护理组C组为9月-12月的患者（24例）根据其入院时间将其为3组（A组、B组、C组）A组为3月-6月的患者（87例）B组为6月-9月的患者（48例）18.护理问题护理问题循证循证举措举措血糖仪质控知识欠血糖仪质控知识欠缺；血糖监测流程缺；血糖监测流程不规范不规范全科护士进行了规范的血糖监测培全科护士进行了规范的血糖监测培训考核；规范相关操作和流程训考

15、核；规范相关操作和流程胰岛素泵规范治疗胰岛素泵规范治疗教程欠缺教程欠缺胰岛素相关知识学习，胰岛素规范胰岛素相关知识学习，胰岛素规范注射学习及胰岛素泵正确使用及注注射学习及胰岛素泵正确使用及注意事项的学习意事项的学习糖尿病饮食宣教不糖尿病饮食宣教不足足学习了糖尿病相关知识，常用降糖学习了糖尿病相关知识，常用降糖口服药，制定糖尿病饮食宣教手册口服药，制定糖尿病饮食宣教手册不清楚导致血糖波不清楚导致血糖波动的因素动的因素掌握高血糖及低血糖危急状况的识掌握高血糖及低血糖危急状况的识别与诊断别与诊断未准点监测血糖未准点监测血糖定期监测血糖，做好心理护理定期监测血糖，做好心理护理3.3.1 护理护理方法方

16、法的分析的分析19.u 所有患者均予以围手术期护理干预，主要包括认知干预、心理支持、饮食指导、血糖控制及感染预防等方式，具体情况为，术前加强对患者的认知干预与心理护理，对患者进行手术基本情况与注意事项的讲解，并了解患者的心理状态，加强对其的引导与劝解，从而缓解患者的压力并提高其治疗配合度；u 同时依据患者的病情与身体实际制定合理的饮食计划，控制患者对脂肪及糖类等的摄入，并通过增加对维生素与膳食纤维的摄入，有效改善患者的血糖水平；u 指导患者进行正确用药，对用药后的不良反应进行解决措施的讲解，并进行适当强度的术后锻炼；u 保证切口的干燥、口腔及泌尿系统的清洁，从而减少患者的感染情况。3.3.2

17、具体护理具体护理方法方法的分析的分析20.3.3.3 3.3.3 胆胰外科血糖管理方胆胰外科血糖管理方案案方案一入院时询问是否有糖尿病史血糖管理血糖管理次日清晨行空腹血糖及HbAlc检查血糖异常的患者请内分泌科会诊术前术后血糖监测方案二血糖监测血糖监测多次皮下胰岛素注射，q8h口服降糖药物，4次/天特殊时刻(手术、出院等）方案三血糖控制血糖控制开始肠外营养支持治疗同时配置胰岛素泵开始时，血糖值6.1mmol/l输注至500ml再测若血糖连续3次14mmol/l胰岛素泵调为7U/h,报告医生30min复查方案四管理路径管理路径病人能接受胰腺手术变化的事实能掌握疾病相关知识，能配合治疗会正确使用胰

18、岛素笔或口服降糖药物会自我监测血糖，能按时复查静脉胰岛素，2h-4h/次输注完毕两小时测定血糖21.3.3.4 3.3.4 护士对紧急事件的敏感度处护士对紧急事件的敏感度处理理高血糖高血糖监测血糖、观察尿量、临床表现，发现异常及时报告及处理）手术的应激状态导致血糖升高，饮食运动规律打乱，血糖会产生很大波动，极易诱发糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗综合征等急性并发症。低血糖低血糖加强巡视，有低血糖症状立即明确诊断术前、术后禁食和不恰当的降糖治疗，可能导致血糖波动，出现低血糖 低血糖的识别：（糖尿病患者低血糖的诊断：血糖水平3.9mmol/L）高血糖高血糖血糖13.9mmol/L或出现恶心呕吐症

19、状时，监测尿酮体；排尿少：成人一天排尿2次或婴儿所用纸尿布只有正常时的1/2，提示有脱水风险，应立即补充水分，预防高渗；口服二甲双胍，出现呕吐、腹泻、呼吸困难等情况，应立即报告医生。低血糖低血糖夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理，有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。怀疑怀疑/确诊低血糖应立即补糖，并确诊低血糖应立即补糖，并1515分钟监测分钟监测血糖，低血血糖，低血糖糖纠正后查明纠正后查明原因。原因。22.3.3.5 3.3.5 低血糖的识别低血糖的识别颤抖大汗饥饿乏力心悸轻度轻度情绪变化头痛神经性低血糖中度中度意识

20、障碍昏迷不可逆脑损害神经性低血糖重度重度引起老年人空腹低血糖的常见原因有：胰岛B细胞瘤；胰岛外肿瘤；外源性胰岛素口服降糖药；严重肝病；乙醇性；垂体、肾上腺皮质功能低下等。引起老年人餐后低血糖的常见原因：胃大部切除后（滋养性低血糖）；乙醇性；2型糖尿病早期；垂体、肾上腺皮质功能低下等。常规治疗对于低血糖昏迷来说，最重要的治疗原则是防重于治。注意力下降交感神经兴奋23.随访病人的生存时间及预后的情况 统计学分析(应用SPSS18.0，当P0.05或P0.01表示差异有统计学意义)3.4 病人随访及统计分析病人随访及统计分析24.4.6 各护理组间差异比较各护理组间差异比较4.1 研究人员基线特征研

21、究人员基线特征4.5 并发症的比较并发症的比较4.2 预后相关指标分析预后相关指标分析4.3 住院天数和费用比较住院天数和费用比较4.4 死亡和复发率比较死亡和复发率比较研究结果研究结果425.4.1 研究人员基线特征研究人员基线特征26.4.1 研究人员基线特征研究人员基线特征27.4.2 各组间可能各组间可能影响影响胰腺手术围术期胰腺手术围术期预后预后指标的分析指标的分析28.4.3 三三组患者住院期间的天数和费用比较组患者住院期间的天数和费用比较29.4.4 三三组患者死亡和复发率的比较组患者死亡和复发率的比较30.4.5 并发症的比较并发症的比较31.4.6 各各组之间的组之间的SF-

22、36评分的比较评分的比较32.5.5.结果评价指标结果评价指标100%结果评价指标护士能严格按照科室血糖管理路径为病人提供个案化的护理干预。05010015012345678910 11 12病人满意度（%）月份数值%020406012345678910 11 12胰腺手术患者平均住院天数月份胰腺围术期血糖异常患者住院时间05101520123456789 10 11 12 13胰腺术后低血糖的发生率月份术后低血糖的发生率（）%33.5 讨论讨论 从本研究中不难发现，在血糖管理路径的执行，C组患者的死亡率和复发率最高；但是在住院天数以及平均住院费用上并无显著性差异，这可能与样本量过小或其他预后

23、相关因素有关。在该分组的情况下，ABC三组其他各项基线指标之间并无显著差异。结果显示各组间，生理功能、生理职能、躯体疼痛具有绝对统计学意义（P0.01）；活力、情感职能、总体健康也存在差异，各组间具有统计学意义（P0.05）；社会功能与精神健康无显著差异（P0.05）34.血清钙、钾、氯、钠以及白细胞计数各组间差异有统计学意义。而血红蛋白、血小板、白蛋白、血肌酐之间的比较均没有统计学意义。5 讨论讨论 在并发症方面，在这一分组的基础上，胰腺肿瘤术后的并发症如胰腺坏死、胸腔积液、腹腔积液、感染、MODS、腹腔出血等各项临床指标具有绝对统计学意义，而各组间肾功能不全也有临床参考价值，但是肺栓塞，肠

24、梗阻，胰腺假性囊肿却不具有临床意义。35.胰腺手术围术期血糖异常波动患者应用护理干预能有效改善患者的血糖水平与生活质量，具有良好的临床推广价值。5 讨论讨论 LPD、开腹胰十二指肠切除术、胰体尾切除以及其他部分胰腺切除术由于脏器切除困难、消化道重建复杂，手术风险大，易出现多种并发症,若掌握好胰岛素剂量控制血糖及手术原则,就能安全度过围手术期。由于病人文化程度接收能力的差异护理方式需要多元化，这有待医生和护士共同努力不断取得进步。36.37.38.明年工作明年工作计划计划39.明年工作计划明年工作计划WhyWhyWhenWhenWhatWhatHowHow三分治疗，七分护理，护理工作在疾病的治疗

25、与康复过程中起着举足轻重的作用，努力打造专科特色护理是我院胆胰外科所有护理同仁的重要目标。40.明年工作计划明年工作计划核心期刊争取在我们的2019年，收稿统计源核心核期刊一篇。认真执行我们大家一定会在践行优质护理服务的道路上，用我们的专业服务与患者一起共筑健康长城。明确方向确认明年的专科特色方向。明年计划还在努力梳理中，目前有几个不成熟的想法，由于时间的关系，查阅的资料不足够的多，目前还处在量变的阶段，未达到质变。努力撰写怎么样才能体现我们做了，怎么样才能体现我们做好了，那么我将和大家一起努力将行动转化为文字。41.厚积薄发蓄势起航42.汇报人：章棋汇报人：章棋 时间：时间：2018.12.272018.12.27感感 谢谢 您您 的的 聆听！聆听！43.