三阶梯止痛治疗原则课件.ppt

1、癌症疼痛诊疗规范-WHOWHO三阶梯止痛治疗原则主要内容n一、概述n二、癌痛病因、机制及分类n三、癌痛评估n四、癌痛三阶梯止痛治疗n五、药物依赖性n六、阿片类药物的副作用及处理n七、三阶梯推广工作中的误区Page 2一、概述Page 3WHO三阶梯止痛原则回顾1980年年1980年1982年年1984年年1986年年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召

2、开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO正式编辑出版了“癌症疼痛的治疗”，并在全球正式广泛推广三阶梯治疗原则Page 4 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛 约有30%的病人,临终前严重的疼痛没有得到缓解癌症疼痛的严峻现状癌症疼痛的严峻现状Page 5n癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨n癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展n 影响睡眠n 食欲下降n 免疫力下降n

3、慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病n导致患者自杀的重要原因之一癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响Page 6疼痛疼痛20002000年后疼痛成为第五大生命体征年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认已经得到世界公认Page 7WHOWHO攻克肿瘤的四大战略任务n肿瘤预防n肿瘤早诊n综合治疗n姑息治疗Page 8姑息治疗n 治疗的重点在于采取主动的全面的医疗及护理以提高、改善患者和家治疗的重点在于采取主动的全面的医疗及护理以提高、改善患者和家属的生活质量。属的生活质量。n 应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神的治疗统一在应有的态度是视病人及家属为一体，

4、躯体、心理、精神的治疗统一在一起。一起。n 把死亡视为一种正常的过程，既不促进也不推迟死亡，把死亡视为一种正常的过程，既不促进也不推迟死亡，不延长无生活不延长无生活质量的生存，不用机器维持生存。质量的生存，不用机器维持生存。n 减轻疼痛及其它痛苦症状。减轻疼痛及其它痛苦症状。Page 9二、癌痛病因、机制及分类Page 10（一）癌痛病因n 癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：n 1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。n 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。n 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并

5、发症等非肿瘤因素所致的疼痛。Page 11（二）癌痛机制与分类n 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：n 伤害感受性疼痛:躯体痛和内脏痛n 神经病理性疼痛n 2.疼痛按发病持续时间n 急性疼痛n 慢性疼痛Page 12三、癌痛评估Page 13(一)癌症疼痛评估原则n 常规n 量化n 全面n 动态Page 14（二）癌痛量化评估方法n 数字分级法(NRS)n 面部表情评估量表法n 主诉疼痛程度分级法(VRS)Page 151.数字分级法(NRS)Page 162.面部表情疼痛评分量表法 Page 173.主诉疼痛程度分级法(VRS)n（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

6、n（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。n（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。Page 18四、癌痛三阶梯止痛治疗Page 19n 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗n 原则n早期、持续、有效地消除疼痛n限制药物的不良反应n对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低n最大限度地提高生活质量Good Pain Management,GPMGood Pain Management,GPM癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗Page 20WHO WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗

7、原则1 12 23 35 5个体化给个体化给药药注意具体细注意具体细节节口服给药口服给药按阶梯按阶梯给药给药按时给按时给药药4 4（四）（四）WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则Page 21三阶梯治疗原则之一：口服给药n 是主要的、首选的给药途径n 简单、经济、易于接受n 稳定的血药浓度n 疗效确切，安全性高n 更易于调整剂量、更有自主性n 患者依从性高，利于长期服药Page 22WHO、EAPC推荐口服是癌痛治疗的最佳选口服是癌痛治疗的最佳选择择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服Page 23原则二：按阶梯给药.Page 24三阶梯治疗原则二：按阶梯给药三阶梯治疗原则二：

8、按阶梯给药25非甾体类抗炎药物n 是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，常是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布。基酚、吲哚美辛、塞来昔布。Page 26非甾体类抗炎药常见的不良反应n 1 消化系统：消化性溃疡消化系统：消化性溃疡 消化道出血消化道出血 n 2 血液系统：血小板功能障碍血液系统

9、：血小板功能障碍n 3 肝肾功能损伤肝肾功能损伤n ADR发生机制：与用药剂量及使用持续时间相关。发生机制：与用药剂量及使用持续时间相关。Page 27非甾体类抗炎药的天花板效应n 使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上是，增加用药剂量使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上是，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用

10、药虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。剂量。Page 28阿片类药物n 是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片、长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮效阿片类药物为吗啡即释片、长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药是，首选口服给药途径、有明激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药是，首选口服给药途径、有明确指征时可选用透皮

11、吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。可自控镇痛给药。Page 29辅助药物的使用n 辅助用药：n辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯n减少阿片类镇痛药用药量及不良反应n改善终末期癌症患者其他症状n显效多缓慢(除皮质醇类外)n缺乏统一用药标准Page 30辅助药物类型n 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿n 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效n 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠n 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效Page 31按阶梯给药 n选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高

12、级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯n不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 Page 32按阶梯给药 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。Page 33n

13、WHO在2000年颁布的麻醉药品管制政策平衡原则中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。Page 34吗啡阿片所含的生物碱中最重要的一种n 阿片是罂粟果实浆汁的干燥物阿片是罂粟果实浆汁的干燥物n 吗啡是阿片中所含的吗啡是阿片中所含的20多种生物多种生物碱中，最重要的一个碱中，最重要的一个n 公元前公元前1400年，瑞士就有人工种年，瑞士就有人工种植罂粟果实遗迹植罂粟果实遗迹n 约公元前约公元前1500年，古埃及人自罂年，古埃及人自罂粟提取阿片治疗婴

14、儿夜哭症粟提取阿片治疗婴儿夜哭症n 19世纪，阿片像阿斯匹林一样被世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为英国人誉为“万能剂万能剂”，治疗各，治疗各种疾病种疾病罂粟Page 35n 1805年，德国药剂师年，德国药剂师Sertrner提提纯了吗啡；以希腊睡梦之神纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名命名n 到到20122012年已有年已有207年历史Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯Page 36阿片类止痛药的特殊优势 l止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神

15、经系统大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。l长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。Page 37l无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。不必担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等。Page 38n 按时给药n 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解

16、n 反对单一按需给药的PRN医嘱n 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则之三之三3 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间时间时间疼痛发作，需要服疼痛发作，需要服止痛药止痛药PRNPRN给药方案给药方案WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则

17、Page 394、个体化给药 n 对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。n 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。n 鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。Page 405、注意具体细节n对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。n目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量Page 41（五）三阶梯止痛方案的疗效n80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解n75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除Page 42五、药物依赖性Page 43WHOWHO世界卫生组织：世界卫生

18、组织：“一个国家的吗啡消耗量能反一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平。应该国癌症疼痛控制的水平。”Page 44中国医用吗啡人均消耗量不足类类别别国家数国家数人口人口医疗消耗量医疗消耗量百万百万KgMg/人人A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:发达国家，B：发展中国家，C：中国A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5近二十年全球麻醉药品用药趋势，蔡志基2002年两类国家的吗啡医疗消耗量比较Page 45“成瘾”恐惧问题严重n全国癌痛治疗现状调查显示：全国癌

19、痛治疗现状调查显示：n 公众、医务人员、药品供应及管理人员对阿片类药物公众、医务人员、药品供应及管理人员对阿片类药物“成瘾恐惧成瘾恐惧”是影响我国癌痛治疗的主要障碍因素是影响我国癌痛治疗的主要障碍因素n历史原因造成人们对阿片类药物恐惧历史原因造成人们对阿片类药物恐惧n人们对阿片类药物正确使用产生顾虑人们对阿片类药物正确使用产生顾虑n 误认为阿片类药物耐受是误认为阿片类药物耐受是“成瘾成瘾”n 误认为误认为“躯体依赖性躯体依赖性”是成瘾是成瘾n 误将药物滥用等同于误将药物滥用等同于“成瘾成瘾”癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 Page 46耐药性n 定义：反复使用药物后，药效

20、下降，作用时间缩短，此时，需逐渐定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果n 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of PainPage 47躯体依赖n 躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药物或用完全拮抗剂后出现的一系列戒断症状阿片类药物或用完全拮抗剂后出现的

21、一系列戒断症状n 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状n 耐药性和躯体依赖是连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应。耐药性和躯体依赖是连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应。并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物。并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物。Page 48成 瘾(心理依赖)n 其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到痛，而是为了达到“欣快感欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用用n 对心理依赖对心理依赖(成瘾成瘾)的

22、过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药物，大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药物，“成瘾成瘾”者极其罕见者极其罕见WHO 1996,luturrist 1989Page 49慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛，“成瘾”发生率低n 1990年年Friedman DP.报告：报告：24,000例使用阿片类药物镇痛的患者，例使用阿片类药物镇痛的患者，发现只有发现只有7例例“成瘾成瘾”，占，占0.029%n 1980年年Porter J.调查：调查：12,000例使用阿片类

23、药物的中重度患者，只例使用阿片类药物的中重度患者，只有有4例产生例产生“精神依赖精神依赖”，占，占0.033%Page 50口服吗啡治疗癌痛在中国的发展历程历史的回顾n 1840年以来鸦片战争的阴影年以来鸦片战争的阴影-吗啡恐惧症吗啡恐惧症n 1990年以前年以前(WHO三阶梯原则引入中国前三阶梯原则引入中国前)，广泛使用度冷丁，广泛使用度冷丁治疗癌痛治疗癌痛n 1990年年12月，月，WHO三阶梯止痛原则正式介绍入中国，确立了三阶梯止痛原则正式介绍入中国，确立了口服吗啡治疗重度癌痛首选用药地位口服吗啡治疗重度癌痛首选用药地位Page 52哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛 n 哌替啶的止痛作为吗

24、啡的1/81/10，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100150mg，每3小时1次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且产生明显毒瘾。Page 53六、阿片类药物的副作用及处理Page 54阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用便秘便秘恶心、恶心、呕吐呕吐镇静镇静呼吸抑制呼吸抑制躯体依赖躯体依赖Page 55 恶心、呕吐：胃复安、：胃复安、VBVB6 6等预防性处理等预防性处理 便秘：多饮水，食物、活动，给予缓泻剂

25、（果导片、番泻叶等）；多饮水，食物、活动，给予缓泻剂（果导片、番泻叶等）；开塞露、灌肠等。开塞露、灌肠等。排尿困难：诱导、热敷、按摩、导尿等。：诱导、热敷、按摩、导尿等。嗜睡：一般不需处置，减量、换药。：一般不需处置，减量、换药。呼吸抑制：罕见；一旦出现，停药，予纳：罕见；一旦出现，停药，予纳洛酮静注，持续观察洛酮静注，持续观察2424小时小时Page 56七三阶梯推广工作中的误区Page 57误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须

26、得到治疗，而且要规范化的治疗。三阶梯推广工作中的误区Page 58误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区Page 59误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是D面部表情评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无

27、论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。三阶梯推广工作中的误区Page 60误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。三阶梯推广工作中的误区Page 61误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范

28、化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。三阶梯推广工作中的误区Page 62误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。三阶梯推广工作中的误区Page 63误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。正

29、确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。三阶梯推广工作中的误区Page 64误区八：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：-限制性规章 -烦琐的行政手续 -担心麻醉药品被非法转移 -担心医源性成瘾 -对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足三阶梯推广工作中的误区Page 65n癌痛癌痛：一个沉重的话题：一个沉重的话题n让癌症患者无疼痛让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标一个急迫的目标n三阶梯止痛三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施n阿片类控缓释制剂阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器一个可靠止痛的有力武器Page 66Page 67