急性阑尾炎及肠梗阻课件.ppt

1、急性腹痛的诊断思路与处理流程急性腹痛的诊断思路与处理流程黄山市人民医院急诊科黄山市人民医院急诊科 倪莎倪莎 一、概一、概 述述 （一）（一）发病机制发病机制 （二）二）临床特点临床特点 （三）（三）诊断思路及流程诊断思路及流程 （四）（四）急诊处理急诊处理 腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断

2、并制定治疗方案。制定治疗方案。病情评估与危险分层病情评估与危险分层l 早期诊断早期诊断l 危险分层危险分层l 正确分流正确分流l 科学救治科学救治 l 先救命后辨病先救命后辨病 发病机制发病机制体性痛体性痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛(一）一）发发 病病 机机 制制内脏痛内脏痛-内脏神经传入纤维躯体痛躯体痛-壁层腹膜+脊神经牵涉痛牵涉痛-内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经发病机制发病机制v内脏痛：内脏痛：钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面色苍白等表现。v躯体痛：躯体痛：一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移动或咳嗽加剧。v放射痛：放射痛：远离病

3、变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛（二）临（二）临 床床 特特 点点（三）诊断思路与流程（三）诊断思路与流程l 先救命后辨病先救命后辨病 l 重视病史：年龄，性别，现病史，（重视病史：年龄，性别，现病史，（疼痛部位、疼痛部位、疼痛性质、伴发症状）疼痛性质、伴发症状）既往史，个人史等既往史，个人史等l 重视特殊人群：老弱

4、病残孕重视特殊人群：老弱病残孕l 先常见病，后罕见病先常见病，后罕见病l 先考虑局部，后考虑全身先考虑局部，后考虑全身l 病史采集务求细致病史采集务求细致l 熟悉常用辅助诊断方法的使用熟悉常用辅助诊断方法的使用（三）诊断思路与流程（三）诊断思路与流程l 体格检查：视、听、叩、触、体格检查：视、听、叩、触、l 辅助检查：辅助检查：实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、HCGHCG、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等 影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、X X线检查、线检查、CTCT和和MRIMRI检查检查

5、心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。状、酶学检查并进行动态心电图监测。年龄年龄l婴幼儿婴幼儿多见先天性消化道畸形，尤其是胃肠道多见先天性消化道畸形，尤其是胃肠道(肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性肥厚性幽门肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等狭窄等)及胆道及胆道(先天性胆道闭锁或狭窄先天性胆道闭锁或狭窄)l 幼儿幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 l 青壮年青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、多

6、见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等腹部外伤致脏器破裂内出血等l 老年人老年人则胃肠道癌肿及并发症则胃肠道癌肿及并发症 (穿孔、梗阻、穿孔、梗阻、出血出血)，胆结石或胆囊炎及血管疾病多见。，胆结石或胆囊炎及血管疾病多见。性别性别l 女多于男女多于男急性胆道疾病、胰腺炎。急性胆道疾病、胰腺炎。l 男多于女男多于女溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。l 妇产科妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或疾病，如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等及痛破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等及痛经。经。病史病史既往史既往史l

7、 应重点询问既往有否引起急性腹痛的病史，有无类似应重点询问既往有否引起急性腹痛的病史，有无类似发作史；月经生育史、外伤史及有害物接触史等。发作史；月经生育史、外伤史及有害物接触史等。l 有类似发作史者应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、有类似发作史者应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等 。l 手术史手术史 溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻，膈下或盆腔脓肿等。狭窄，肠粘

8、连或粘连性肠梗阻，膈下或盆腔脓肿等。l 女性病人应注意有无痛经史，闭经且发生急性腹痛者女性病人应注意有无痛经史，闭经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产，若伴休克，应高度疑及异位应考虑异位妊娠、早期流产，若伴休克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等妊娠破裂内出血等 诊诊 断断 思思 路路原发病变原发病变性性 质质确定急性确定急性腹膜炎腹膜炎鉴别腹痛鉴别腹痛 v 按发病：急性按发病：急性:发病急，病情重，变化快发病急，病情重，变化快 慢性：起病慢，病程长，间歇性慢性：起病慢，病程长，间歇性v 按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛）按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹

9、痛）儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科：如异位妊娠、附件炎妇科：如异位妊娠、附件炎 外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发 热）热）v 按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征 急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血

10、性腹痛缺血性腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 腹痛腹痛 发热发热 压痛或腹肌紧张压痛或腹肌紧张临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛病种及诊治病种及诊治胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠出

11、血性腹痛出血性腹痛腹痛隐性出腹痛隐性出血或显性出血血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克（1）胆道出血）胆道出血（2）肝癌破裂出）肝癌破裂出血血（3）腹主动脉瘤）腹主动脉瘤破裂出血破裂出血（4）异位妊娠破）异位妊娠破裂裂临床临床特点特点常见常见病种病种临床基本特点临床基本特点 持续腹痛伴随缺持续腹痛伴随缺血坏死而出现的腹血坏死而出现的腹膜刺激征膜刺激征缺血性腹痛缺血性腹痛常见病及诊治常见病及诊治（1）肠系膜动脉）肠系膜动脉 栓塞症栓塞症（2）缺血性肠病）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂）卵巢囊肿蒂扭转扭转缺血性腹痛缺血性腹痛困难诊断困难诊断临床基本特点临床基本特点：

12、外伤腹痛腹外伤腹痛腹膜炎或内出血症膜炎或内出血症候群候群处理原则处理原则多脏器受损多脏器受损多发性损伤多发性损伤判断内脏损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性腹痛损伤性损伤性 腹腹 痛痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功能性疾病其他腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素一、胸部一、胸部 1 1、肺炎及胸膜炎；、肺炎及胸膜炎；2 2、肺脓肿；、肺脓肿；3 3、肺栓塞；、肺栓塞；4 4、心绞痛；、心绞痛；5 5、心肌梗死；、心肌梗死；二、脾二、

13、脾 1 1、脾栓塞；、脾栓塞；2 2、脾自发性破裂；、脾自发性破裂；3 3、脾周围炎。、脾周围炎。三、泌尿系三、泌尿系 1 1、输尿管结石；、输尿管结石；2 2、肾绞痛；、肾绞痛；3 3、急性肾盂肾炎；、急性肾盂肾炎；4 4、急性膀胱炎；、急性膀胱炎；5 5、急性前列腺炎；、急性前列腺炎；6 6、尿潴留；、尿潴留；7 7、膀胱破裂；、膀胱破裂；8 8、肾梗死；、肾梗死；9 9、睾丸炎；、睾丸炎；1010、睾丸扭转。、睾丸扭转。四、腹腔血管四、腹腔血管 1 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；2 2、急性缺血性结肠炎；、急性缺血性结肠炎；3 3、肠系膜血栓形成。、肠系膜血栓形成

14、。五、腹腔、腹膜五、腹腔、腹膜 1 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿；、腹腔内脓肿、膈下脓肿；2 2、原发性腹膜炎；、原发性腹膜炎；3 3、结核性腹膜炎。、结核性腹膜炎。六、妇产科六、妇产科 1 1、异位妊娠破裂；、异位妊娠破裂；2 2、卵巢肿瘤扭转；、卵巢肿瘤扭转；3 3、卵巢囊肿破裂；、卵巢囊肿破裂；4 4、急性输卵管炎；、急性输卵管炎；5 5、痛经；、痛经；6 6、子宫内膜异位症；、子宫内膜异位症；7 7、盆腔肿瘤。、盆腔肿瘤。七、其他七、其他 1 1、化学毒物、化学毒物 如砷、铅中毒，如砷、铅中毒，2 2、药物过敏；、药物过敏；3 3、糖尿病酮症酸中毒；、糖尿病酮症酸中毒；4 4、血紫质病；、

15、血紫质病；5 5、带状疱疹；、带状疱疹；7 7、脊柱关节所致神经炎；、脊柱关节所致神经炎；8 8、功能性腹痛。、功能性腹痛。（四）救治原则（四）救治原则l 病情评估病情评估l 维持基本生命征稳定维持基本生命征稳定l 一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减压，一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减压，液体复苏液体复苏l 药物治疗：对症治疗，对因治疗药物治疗：对症治疗，对因治疗l 外科手术：判断手术适应征，及时手术外科手术：判断手术适应征，及时手术（五）注意事项（五）注意事项l 维持生命体征为第一位维持生命体征为第一位l 掌握手术指征掌握手术指征l 考虑到腹腔外疾病考虑到腹腔外疾病l 重视胃肠减压

16、和肛诊重视胃肠减压和肛诊l 动态观察病情变化动态观察病情变化l 镇痛镇痛急性腹痛延迟诊断原因急性腹痛延迟诊断原因-1-11 1、缺乏详细询问病史和全面体检、缺乏详细询问病史和全面体检2 2、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实验室、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实验室检查检查ALTALTDBIL DBIL 误认为急性肝炎误认为急性肝炎胆石症胆石症AMY AMY 误认为胰腺炎误认为胰腺炎肠系膜血栓肠系膜血栓 胃穿孔胃穿孔急性腹痛延迟诊断原因急性腹痛延迟诊断原因-2-23 3、缺乏跨学科知识、思维范围局限、缺乏跨学科知识、思维范围局限 宫外孕宫外孕 急性心肌梗死急性心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒糖尿病

17、酮症酸中毒急性腹痛延迟诊断原因急性腹痛延迟诊断原因-3-34 4、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人 急性胃炎并存胆石症急性胃炎并存胆石症 肺炎并存胆囊炎肺炎并存胆囊炎 泌尿系结石并存胆石症泌尿系结石并存胆石症 阑尾炎并存嵌顿疝阑尾炎并存嵌顿疝5 5、少见疾病、少见疾病 膀胱破裂膀胱破裂 腰脊髓腔出血腰脊髓腔出血 带状疱疹带状疱疹 重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心

18、排出量中心静脉压和心排出量降低；降低；血红蛋白降低血红蛋白降低治疗原则治疗原则积极抗休克积极抗休克紧急剖腹手术紧急剖腹手术 控制出血控制出血 急性腹痛伴失血性休克急性腹痛伴失血性休克 重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点 临床特点临床特点中毒表现中毒表现面色苍白，血压面色苍白，血压下降、少尿，脉搏下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障细速，末梢循环障碍等碍等白细胞明显升高白细胞明显升高或降低，出现异形或降低，出现异形核细胞核细胞 治疗原则治疗原则静脉补液静脉补液抗生素经验性初抗生素经验性初始治疗始治疗物理降温物理降温清除感染灶清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克急性腹痛伴感染性休克

19、 重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎继发性急性腹膜炎临床特点临床特点治疗原则治疗原则腹痛腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等恶心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征腹膜刺激征 体温升高，甚至出现中毒体温升高，甚至出现中毒 性休克性休克 空腔脏器穿孔可出现空腔脏器穿孔可出现 气腹征气腹征腹部穿刺，常可以判断腹部穿刺，常可以判断出病因出病因动态监测病情变化，胃肠减动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管压，留置导尿管 补充血容量，应用抗生素补充血容量，应用抗生素 积极处理原发病灶，积极处理原发病灶，及时手术处理及时手术处理根据疼痛的部位和特点对疼痛病因作初步判断右上腹部考虑可能病因：胆囊炎，胆石症急性肝炎肝肿瘤、肝脓肿左上腹部剑突下弥漫性持续性疼痛绞痛、游走性痛下腹部胁肋部考虑可能病因：脾梗塞、脾破裂胃穿孔、胃扩张急性胰腺炎考虑可能病因：胃、十二指肠溃疡急性胰腺炎主动脉夹层急性心肌梗死考虑可能病因：急性腹膜炎非外科性腹痛考虑可能病因：腹主动脉瘤急性胰腺炎憩室炎肠梗阻、肠穿孔女性生殖系统疾病考虑可能病因：肾盂肾炎、肾结石后位阑尾炎腹膜后出血考虑可能病因：急性胃肠炎肠梗阻、内脏绞痛炎性肠病缺血性肠病