急性重症胰腺炎监测与护理精选课件.ppt

1、急性重症胰腺炎监测与护理自行吸收自行吸收芒硝外敷芒硝外敷坏死组织清坏死组织清除除局部盥洗引局部盥洗引流流随访观察随访观察手术引流手术引流立即手术引流立即手术引流维持免疫反应和肠道完整性，降低细菌和内毒素移位,减轻胰腺炎症程度，减少感染发生率，支持漫长病程表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。3、严重威胁母子生命：常伴发胎儿宫内窘迫。4）腹腔冲洗时使用了较大的负压，使本来就有炎症的肠管受损坏死感染-脓毒综合症+增强CT证实坏死病灶(气泡征)。在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。3、术后腹腔引流管

2、有大量鲜血流出，CT高度怀疑假性动脉瘤的形成SAP：腹腔间室综合症的处理ACS表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。2、周围皮肤需常用温水洗净，局部给予甘油软膏涂擦；指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。大黄/疏通肠道+皮硝与EN 液同时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。男性，45岁，腹痛恶心呕吐38h，伴意识错乱呼吸急促皮肤花斑腹胀8h1994年开始用于治疗SAP，地位得到肯定。SAP：液体复苏治疗的液体选择3、严重威胁母子生命：常伴发胎儿宫内窘迫。触诊-少数，增强CT-多数(圆形或椭圆形+囊壁清

3、晰)碳水化合物(高脂血症)有效血容量减少有效血容量减少休克休克肾灌注下降肾灌注下降胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血ARDS液体复苏液体复苏过量过量不足不足恰当恰当全身水肿全身水肿毛细血管渗漏综合症毛细血管渗漏综合症CLS肺水肿肺水肿心力衰竭心力衰竭稳定稳定负平衡负平衡脏器灌注不良脏器灌注不良生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液可以通过更换血滤器/2-4小时，可以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/L/更换/次）。膀胱内压 25-30cmH2Oflumilate acute pancreatitis胰腺合并感染的诊断、抗感染综合策略（抗生素+EN+外科干预）时机和方式的选择对于外科医生是难点。2）胰腺坏死

4、，大量富有消化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，激活的胰酶对消化道产生消化作用，3）肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏死促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收与EN 液同时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。剖腹手术:胰周清创引流术+胃肠造瘘术+空肠造瘘术+胆囊造瘘术表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。体温平稳后再度上升-持续高热SAP：个体化治疗方案体位：仰卧位 Supine作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收肠外瘘：主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁触诊-少数，增强CT-多数(圆形或椭圆形+

5、囊壁清晰)2、SIRS症状重：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌作用叠加，(呼吸-循环系统)1、医生片面强调非手术治疗的地位：对容量治疗、脏器保护和感染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准SAP第一个死亡高峰(急性反应期)：SIRS+MODS为特点，病理生理学特点-血流动力学，液体治疗是核心治疗环节之一。3、严重威胁母子生命：常伴发胎儿宫内窘迫。大黄/疏通肠道+皮硝感染感染胰腺胰腺胰腺外胰腺外坏死感染坏死感染复杂腹腔感染复杂腹腔感染导管败血症导管败血症肺部感染肺部感染抗感染抗感染抗生素抗生素早期早期ENEN手术清除手术清除盥洗引流盥洗引流微创穿刺引流微创穿刺引流CLS胰性脑病胰性

6、脑病sepsisACSARFARDSSIRSSAPCRRT抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解Oddi括约肌痉挛1、生大黄胃管灌注：30g bid允许性低热卡营养-80%，体重指数（肥胖）出血血管为动脉：脾动脉、胃12指肠动脉、胰12指肠动脉等1、选择性血管造影：“金标准”。1、突发腹痛伴HCT下降、循环不稳定/休克超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔）表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。方法：肠内营养+肠液回输SAP：个体化治疗方案剖腹手术:胰周清创引流术+胃肠造瘘术+空肠造瘘术+胆囊造瘘术超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔）增强CT示胰腺-胰周低密度灶-气泡征。指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓

7、+少量/不含胰腺坏死组织。既往史:急性胰腺炎,胆囊结石胆囊炎,糖尿病,嗜酒禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压腹腔间室综合征ACS:IAP 持续高于 20 mmHg，并伴有一个器官衰竭。内分泌：胰岛素，主要胰岛B细胞产生；胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础1 1、多条双套管冲洗引流管多条双套管冲洗引流管；2 2、仔细观察并注意与腹腔引、仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别，及时报告；流液相鉴别，及时报告；3 3、加强瘘口周围其它引流管的、加强瘘口周围其它引流管

8、的冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；4 4、瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁Balthazar CT 分级系统级1、医生片面强调非手术治疗的地位：对容量治疗、脏器保护和感染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准既往史:急性胰腺炎,胆囊结石胆囊炎,糖尿病,嗜酒根据感染-感染性胰腺坏死+无菌性胰腺坏死。血粘滞度高/脂肪栓塞-胰腺微循环障碍，脂肪酶之甘油三酯释放具毒性游离脂肪酸液体复苏后-血流动力学稳定触

9、诊-少数，增强CT-多数(圆形或椭圆形+囊壁清晰)肺部感染+导管感染2、周围皮肤需常用温水洗净，局部给予甘油软膏涂擦；2）胰腺坏死，大量富有消化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，激活的胰酶对消化道产生消化作用，3）肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏死胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉增强CT示胰腺-胰周低密度灶-气泡征。快速扩容、恢复功能性细胞外液的作用，改善肾脏灌注，稀释血液、降低血液粘度、改善微循环、防止DIC坏死组织清除既往史:急性胰腺炎,胆囊结石胆囊炎,糖尿病,嗜酒盥洗引流(多孔-双套)SAP：肠道状态营养治疗策略与效果出血血管为动脉：脾动脉、胃12指肠动

10、脉、胰12指肠动脉等4、终止妊娠：有利于SAP的救治。第一高峰：MOF防治失败、ACS防治不当、FAP手术干预时机与方式决策失误血胰屏障：碳氢酶烯类（泰能-美平）男性，40岁，上腹部疼痛并恶心呕吐4d营养护理观察与监测血粘滞度高/脂肪栓塞-胰腺微循环障碍，脂肪酶之甘油三酯释放具毒性游离脂肪酸第二高峰：胰腺坏死感染相关并发症（感染性/腐蚀性动脉瘤破裂出血-消化道瘘-复杂腹腔感染-迟发性MOF-迟发性ACS）高脂血症引起的SAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，而不能清除细胞因子。维持免疫反应和肠道完整性，降低细菌和内毒素移位,减轻胰腺炎症程度，减少感染发生率，支持漫长病程血液被过度稀释，血浆胶

11、体渗透压下降，加速水分血管内-外转移，第三间隙液体潴留，组织水肿flumilate acute pancreatitis减少消化液丢失、稳定机体内环境、减少补液负荷、改善对肠内营养物质的吸收。胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起出血。禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压急性期胃肠功能恢复前-胃潴留-感染期合并消化道瘘在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。鼻-胃/空肠管、空肠造瘘、口1、医生片面强调非手术治疗的地位：对容量治疗、脏器保护和感染综合

12、防治缺乏可供参考的量化评价标准4、瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁快速扩容、恢复功能性细胞外液的作用，改善肾脏灌注，稀释血液、降低血液粘度、改善微循环、防止DICSAP：肠道状态营养治疗策略与效果1、生大黄胃管灌注：30g bid假性动脉瘤栓塞急性重症胰腺炎监测与护理1、医生片面强调非手术治疗的地位：对容量治疗、脏器保护和感染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准1、选择性血管造影：“金标准”。允许性低热卡营养-80%，体重指数（肥胖）表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。（优选）急性重症胰腺炎监测与护理羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐、明胶坏死组织清除2、仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别，及时报告；SAP：CRRT的策略与实施体温平稳后再度上升-持续高热暴发性急性胰腺炎-FAP肠内EN：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引流管引流液的性状-刀口渗液的性状（胃瘘-肠瘘-胆瘘-胰瘘）3、需要参考量化指标指导临床实践：对个体化治疗方案进一步深化，触诊-少数，增强CT-多数(圆形或椭圆形+囊壁清晰)高血流量与之相匹配，血流速度120-240ml/min。手法-经自然间隙操作，分解明显的坏死组织彻底清除+保留生机胰腺组织3、需要参考量化指标指导临床实践：对个体化治疗方案进一步深化，出血血管为动脉：脾动脉、胃12指肠动脉、胰12指肠动脉等