护理之病情观察-课件.ppt

1、病病 情情 观观 察察 病情观察病情观察患者患者健康指导病情观察病情观察基理护理治疗护理 病情观察与护理的关系病情观察与护理的关系 病情观察病情观察护理措施护理措施l 及及时发现时发现病情病情变变化化l 预见预见病情病情变变化化l 为为治治疗护疗护理提供依据理提供依据l 为抢为抢救救赢赢得得时间时间我们需要跑的更快更远我们需要跑的更快更远 病情病情观观察察病情病情变变化化病情突变病情突变 迅速恶化迅速恶化 正确判断正确判断 紧急处理紧急处理医学可以无限怀疑，如何作出正确判断医学可以无限怀疑，如何作出正确判断病情观观察的定义义 病情观察是指护理人员在护理工作中运用视、听、嗅、触视、听、嗅、触等感

2、觉器官及辅助工具辅助工具来获得有关病人疾病信息病人疾病信息的过程，为病人的诊诊断、治疗、护理和并发症断、治疗、护理和并发症的预防提供依据。提供依据。需要解决决的问题问题 病情病情观观察的方法？察的方法？病情病情观观察的内容？察的内容？病情病情观观察的重点、察的重点、难难点？点？如何能做到病情如何能做到病情观观察全面、察全面、细细致、及致、及时时、准、准确？确？病情观察的方法病情观察的方法直接观察法直接观察法利用视、听、嗅、触、感觉器官及问诊等手段观察病人的病情。视诊视诊：利用视觉，配合触、听、嗅觉及使用辅助仪器进行观察。观察内容包括病人的外观、皮肤、行为、意识以及各系统的生理和病理变化。听诊听

3、诊：利用耳或听诊器来分辨由病人身体不同部位所发出的声音及其所代表的不同意义。听诊内容包括病人的呼吸音、说话音、鼾声或借助听诊器听病人的心率、呼吸音及肠蠕动音。触诊触诊：利用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔细度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度及跳动情况。叩诊叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表、使之震动而产生音响，根据音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度。嗅觉嗅觉：利用嗅觉来辨别病人的各种气味及与其健康状况的关系。呼吸系统：呼吸时有无异常味。消化系统：口腔或粪便的特殊味。泌尿生殖：尿液或生殖器分泌物是否有异味。皮肤系统；伤口分泌物有无异味。将视、听、叩、

4、触、嗅、问、思等观察手段运用到护理实践中将视、听、叩、触、嗅、问、思等观察手段运用到护理实践中间接观察法间接观察法医生、家属交流、交接班阅读病历、检查报告借助仪器，如心电监护仪、血糖仪等病情观察的方法病情观察的方法方方 法法直接观察法直接观察法 间接观察法间接观察法 视视 诊诊 听听 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 嗅嗅 诊诊问问 诊诊交交 流流阅阅 读读 仪仪 器器 病情观察的方法病情观察的方法 视觉视觉：意识状态、营养状态、皮肤粘膜、肢体活动、疼痛行为、分泌物 排泄物 呕吐物的色、质。听觉听觉：主诉、心率、呼吸音、肠蠕动。触觉触觉：温度、湿度、弹性、光滑度、脏器的外形大小软硬度等 叩诊叩诊：

5、肺界、心界、腹水等 嗅觉嗅觉：呼吸时发出的各种味道等如何理论联论联系实际实际眼观何止六路1耳听四面八方2练就“千手观音”3只为一夜平安4病情观察的内容病情观察的内容1.一般情况的观察：发育2.生命体征的观察；3.意识状态的观察；4.瞳孔的观察：应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。5.心理状态的观察；6.特殊检查或药物治疗的观察；7.其他方面的观察：睡眠情况及自理能力病情观察中出现的问题病情观察中出现的问题1.未严格执行分级护理制度2.忙于各种护理操作3.忽略巡视与巡视不到位4.巡视效率低下5.不能及时发现病情变化6.延误抢救时机骨科病情观察重点骨科病情观察重点疼痛疼痛末梢血运末梢血运伤口

6、伤口感觉感觉引流管引流管运动运动观察项目观察项目骨科病情观察重点骨科病情观察重点引流管引流管引流管引流管量量颜色颜色性状性状通畅通畅 处处于正常位置于正常位置、固定良好、做好标记、及时挤压，保持通畅固定良好、做好标记、及时挤压，保持通畅 骨科病情观察重点骨科病情观察重点伤口伤口伤口敷料浸湿引流管不通畅渗出液的颜色、性状、量完好松紧外观无渗出骨科病情观察重点骨科病情观察重点末梢血运末梢血运 皮肤温度皮肤温度，患肢患肢(指指)温度与健肢温度与健肢(指指)温度差的正常范围为温度差的正常范围为1 1 2 2，低于健，低于健肢肢(指指)3)3 44，则有可能血供障碍。，则有可能血供障碍。但皮温测定对于移

7、植皮瓣早期的血液循环但皮温测定对于移植皮瓣早期的血液循环障碍不太敏感障碍不太敏感 皮肤温度的测定皮肤温度的测定:测定时应在相同的环境测定时应在相同的环境条件下条件下,与健肢的相应点比较与健肢的相应点比较,患肢常较患肢常较健肢高健肢高1 21 2度度(室温室温2020度时度时)。发凉、升高。发凉、升高、发冷、湿冷、发冷、湿冷骨科病情观察重点骨科病情观察重点末梢血运末梢血运 正常时皮肤颜色红润略带微黄正常时皮肤颜色红润略带微黄;再植术后,如皮肤由红变淡或苍白,则提示动脉痉挛或栓塞;皮肤出现散在的淤斑,则提示静脉部分栓塞,回流障碍;皮肤出现大片或全部暗紫时,则提示静脉完全栓塞。暗红、暗红、红紫、红紫

8、、紫红、紫黑紫红、紫黑，苍白、青紫、等苍白、青紫、等骨科病情观察重点骨科病情观察重点末梢血运末梢血运 肢体位置改变时的皮肤颜色肢体位置改变时的皮肤颜色:测定动脉供测定动脉供血情况最简单的方法是将患肢抬高血情况最简单的方法是将患肢抬高5 10 5 10 m inm in后平放后平放,一般一般4 5 m in4 5 m in内内变红变红。脉搏。脉搏减弱或者消失减弱或者消失 皮下静脉网充盈情况皮下静脉网充盈情况:用手指压迫皮肤用手指压迫皮肤,皮肤呈苍白色皮肤呈苍白色,移去手指后移去手指后,1 2 m in,1 2 m in内内皮肤颜色转为红润。皮肤颜色转为红润。骨科病情观察重点骨科病情观察重点末梢血

9、运末梢血运 毛细血管反应毛细血管反应:用力按压指或趾甲、甲床出现苍用力按压指或趾甲、甲床出现苍白区，松开后白区，松开后1212秒转红润为血液循环正常。秒转红润为血液循环正常。在在1 2 s1 2 s内完成为正常内完成为正常;少于少于1 s1 s为过快为过快,提示动脉供血不足提示动脉供血不足,静脉回流亦静脉回流亦有障碍有障碍;2 s2 s以后才逐渐充盈为缓慢以后才逐渐充盈为缓慢,提示动脉供血不足提示动脉供血不足,静脉回流亦有障碍静脉回流亦有障碍;如毛细血管毫无反应者为消失如毛细血管毫无反应者为消失,提示动脉痉挛或提示动脉痉挛或栓塞或动、静脉同时痉挛或栓塞栓塞或动、静脉同时痉挛或栓塞,应及时手术探

10、应及时手术探查。时间延迟、消失、缓慢等查。时间延迟、消失、缓慢等骨科病情观察重点骨科病情观察重点肿胀肿胀 轻轻度度肿胀时肿胀时，患肢皮，患肢皮纹纹未消失，未消失，触触痛及痛及压压痛不明痛不明显显，不影，不影响响肢体的功能活肢体的功能活动动;中度中度肿胀时肿胀时，患肢皮，患肢皮纹纹消失，皮消失，皮肤发肤发亮，亮，肿胀肿胀波波及肢体及肢体关节关节，疼痛明，疼痛明显显，影，影响响肢体功能活肢体功能活动动;重度重度肿胀时肿胀时，局部，局部严严重重压压痛，可痛，可见张见张力性水泡形力性水泡形成，患肢成，患肢变变硬而无硬而无弹弹性，肌肉性，肌肉坚坚硬成束硬成束条状条状，甚，甚至呈至呈圆圆筒筒样坚样坚硬，硬

11、，严严重影重影响响肢体功能活肢体功能活动动，此，此时时必必须须去除一切外固定，解除敷料，去除一切外固定，解除敷料，应应用用脱脱水水药药物物，忌抬高、忌按摩、忌，忌抬高、忌按摩、忌热热敷。敷。指腹干瘪、饱满、张力性水泡、皮纹正常或消失指腹干瘪、饱满、张力性水泡、皮纹正常或消失骨科病情观察重点骨科病情观察重点肌力分级肌力分级Add your title定义肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。Add your title分级六级Add your title0-10 0级级：完全：完全瘫痪瘫痪。1 1级级：仅见仅见肌肉肌肉轻轻微收微收缩缩，无肢体活，无肢体活动动。Add your title2-32 2

12、级级：肢体可水平移：肢体可水平移动动，但不能抬离床面。，但不能抬离床面。3 3级级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。Add your title4-54 4级级：能作拮抗阻力：能作拮抗阻力运动运动，但肌力有不同程度的，但肌力有不同程度的减减弱。弱。5 5级级：正常肌力。：正常肌力。肌张力Add your title定义肌肌张张力：力：是指是指静静息息状态状态下肌肉的下肌肉的紧张紧张度度。Add your title分类正常、增高、降低正常、增高、降低Add your title正常Add your title增高肌肉肌肉坚实坚实，作被，作被动运动时动运动时阻力增加，阻力增加，见见于于锥锥体外系体外系损损害害Add your title减低肌肉松肌肉松软软，作被，作被动运动时动运动时阻力降低，阻力降低，见见于周于周围围神神经经炎、脊髓前角灰炎、脊髓前角灰质质炎或小炎或小脑脑病病变变。如何能做到病情观察全面、细致、及时、准确？有序进行，边看边记忆有序进行，边看边记忆 有自己观察病情的方法有自己观察病情的方法 评判性思维评判性思维 严格按照分级护理原则工作严格按照分级护理原则工作 回归课本回归课本谢谢谢谢