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类型慢性阻塞性肺疾病教学查房课件-2.pptx

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:3986410
  • 上传时间:2022-11-01
  • 格式:PPTX
  • 页数:31
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    关 键  词:
    慢性 阻塞 疾病 教学 查房 课件 _2
    资源描述:

    1、1教学目标教学目标p掌握COPD的概念定义;p掌握COPD的发病机制;p掌握COPD的诊断标准;p熟悉COPD的治疗原则。2教学重点及难点教学重点及难点p重点:COPD诊断标准、治疗原则,p难点:COPD急性加重期的识别3病例汇报病例汇报平小三,男,62岁主诉:间断胸闷、咳嗽5年,再发3天,加重7小时。现病史:5年前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息、活动后胸闷,自服药物后好转。以后则反复发作上述症状,冬重夏轻,每年持续时间不等,多遇受凉后复发,未规律治疗。3天前受凉后再发胸闷、喘息,活动后加重,伴咳嗽,咳黄白色粘痰,不易咳出,伴纳差、乏力,无咯血、胸痛、心慌,无恶心、呕吐,自服药物治疗(具体不详),

    2、效差,胸闷、气促明显,急呼120送至我院,我院急诊科查胸部CT示:1.双肺炎症。2.肺气肿。3.双侧胸膜增厚。4.心包积液(少量)。急诊以“呼吸困难查因”为诊断收入我科。发病以来,神志清,精神、饮食、睡眠差,大小便正常,体力下降,体重无明显变化。4病例汇报病例汇报既往史既往史:平素体质一般,5年前于我院行“肺大泡”切除术;左侧颞部疼痛20余年,未治疗;否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,无外伤史,无肝炎、结核等传染病史,无输血及献血史,无药物过敏史,预防接种随当地社会进行。个人史及家族史个人史及家族史:生长于原籍,无外地长期居住史,无毒物接触史及疫区、疫源感染史,吸烟40余年,10支/日,未

    3、戒烟,无饮酒等不良嗜好。否认性病及冶游史。父母已故,死因不详,2哥及2子1女体健,否认家族性遗传病及传染病史。5病例汇报病例汇报查体查体 神志清醒,精神差。全身皮肤正常,无黄染,无淤斑,无皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大。伸舌居中,咽部充血水肿,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉怒张,未见颈动脉异常搏动。双侧乳房对称,未触及肿块。桶状胸,呼吸运动双侧对称,无胸膜摩擦感,双侧语颤正常,两肺叩诊过清音,双侧呼吸音低,闻及散在湿啰音,未闻及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动有力,心界不大,心率88次/分,心律,心音有力,未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型,未见蠕动波,腹壁静脉怒张。全腹无压

    4、痛及反跳痛,未扪及明显包块。Murphy氏征阴性,肝肋下未触及,脾未触及。移动性浊音阴性。肝及双肾区叩痛。肠鸣音正常,未闻及气过水声。肛门指诊未查,外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。双下肢浮肿,四肢肌力正常。6病例汇报病例汇报实验室检查实验室检查血气血气(吸氧2L/分):PH 7.42,PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg.血常规:血常规:白细胞 8.09 X109/L,中性细胞比率 81.10%,中性细胞数 6.57 X109/L,C反应蛋白 96.55 mg/L。生化生化:丙氨酸氨基转移酶 468 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 287 U/L

    5、,-谷氨酰基转移酶 325 U/L,碱性磷酸酶 244 U/L,总蛋白 50.0 g/L,白蛋白 26.5 g/L,白蛋白/球蛋白 1.1。尿素 11.2 mmol/L,天门冬氨酸氨基转移酶 247 U/L,乳酸脱氢酶 941 U/L,超敏肌钙蛋白 0.081 ng/ml。D二聚体(比浊法)2.3 ug/ml。3 3次痰涂片次痰涂片:抗酸染色 未查到抗酸杆菌,涂片 查到少量革兰氏阳性球菌。尿粪常规、传染病四项、血糖、血脂、结明两项、肺炎尿粪常规、传染病四项、血糖、血脂、结明两项、肺炎支原体均正常。支原体均正常。7病例汇报病例汇报实验室检查实验室检查血气血气(吸氧2L/分):PH 7.42,PC

    6、O2 53mmHg,PO2 55mmHg.血常规:血常规:白细胞 8.09 X109/L,中性细胞比率 81.10%,中性细胞数 6.57 X109/L,C反应蛋白 96.55 mg/L。生化生化:丙氨酸氨基转移酶 468 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 287 U/L,-谷氨酰基转移酶 325 U/L,碱性磷酸酶 244 U/L,总蛋白 50.0 g/L,白蛋白 26.5 g/L,白蛋白/球蛋白 1.1。尿素 11.2 mmol/L,天门冬氨酸氨基转移酶 247 U/L,乳酸脱氢酶 941 U/L,超敏肌钙蛋白 0.081 ng/ml。D二聚体(比浊法)2.3 ug/ml。3 3次痰涂片次痰涂

    7、片:抗酸染色 未查到抗酸杆菌,涂片 查到少量革兰氏阳性球菌。尿粪常规、传染病四项、血糖、血脂、结明两项、肺炎尿粪常规、传染病四项、血糖、血脂、结明两项、肺炎支原体均正常。支原体均正常。8病例汇报病例汇报胸部胸部CTCT:1.双肺炎症。2.肺气肿。3.双侧胸膜增 厚。4.心包积液(少量)。肺功能检查肺功能检查:混合性通气功能障碍、小气道受 损、肺储备功能下降(吸入支气管舒张 药后FEV1/FVC70)。支气管舒张试 验阴性。呼出气一氧化氮 32ppb。彩超检查:胸部彩超检查:胸部右心增大;三尖瓣中量返流;左室舒张功能减低;肺动脉高压;肝胆脾胰肾未见明显异常。9主要诊断?10诊断:慢性阻塞性肺疾病

    8、急性加重期 II型呼吸衰竭11诊断解析1:1、老年男性;2、反复胸闷、咳嗽5年;3、吸烟40余年,10支/日;4、查体:桶状胸,两肺叩诊过清音,双侧呼吸音低,闻及散在湿啰音;5、肺功能检查提示吸入支气管舒张 药后FEV1/FVC70。12诊断解析2:1、3天前受凉后再发胸闷、喘息,活动后加重,并出现黄白痰液,血常规提示白细胞总数、C-反应蛋白等感染指标升高,提示存在急性加重期诊断。2 2、血气、血气(吸氧2L/分):PH 7.42,PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg,支持II型呼吸衰竭诊断。13主要治疗原则?14治疗原则:1.确定急性加重期的原因及病情严重程度2.支气管舒张药。3.低

    9、流量吸氧 4.糖皮质激素 5.抗生素 6.祛痰剂应用。15诊断解析1:1、支气管扩张剂:有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗,如应用沙丁胺醇500g 或异丙托嗅按500g,或沙丁胺醇1000g加异丙托溴铵250-500g,通过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。2、低流量吸氧:发生低氧血症者可鼻导管吸氧,或通过文丘里(Venturi)面罩吸氧。鼻导管给氧时,吸人的氧浓度与给氧流量有关,估算公式为吸入氧浓度()=21+4氧流量(L/min)。一般吸人氧浓度为28%-30%,应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。16诊断解析2:1、抗生素:应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用

    10、抗生素治疗。如给予内酰胺类内酰胺酶抑制剂;第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。较重者可应用第三代头孢菌素。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素,一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌,根据药敏结果选用抗生素。2、糖皮质激素:对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d,也可静脉给予甲泼尼龙40mg-80mg每日一次。连续5-7天。17提问讨论内容18什么是什么是慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPDCOPD)?p是一组气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部,但也可以引起肺外各器

    11、官的损害。19COPDCOPD的发病机制有哪些?的发病机制有哪些?p炎症机制p蛋白酶-抗蛋白酶失衡p氧化应激p其他:如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。20COPDCOPD的常见临床症状有哪些?的常见临床症状有哪些?p慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳 嗽明显,夜间有阵咳或排痰。p咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶 可带血丝,清晨排痰较多。急性发作期痰量增多,可 有脓性痰。p气短或呼吸困难 早期在劳力时出现,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短,是COPD的标 志性症状。p喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时 出现喘息。p其

    12、他 晚期患者有体重下降,食欲减退等。21COPDCOPD的阳性体征?的阳性体征?p早期体征可无异常,随疾病进展出现以下体征:p视诊 胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽,称为桶状胸。部分患者呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸等;p触诊 双侧语颤减弱。p叩诊 肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。p听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。22COPDCOPD实验室检查实验室检查?p肺功能检查肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标,对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。p胸部胸部X X线检查线检查 COPD早期

    13、胸片可无变化,以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变,也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高,主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。p胸部胸部CTCT检查检查 CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT,对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。23COPDCOPD实验室检查实验室检查?p血气检查血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。p其他其他 COPD合并细菌感染时,外周血白细胞增高,核左移。痰培养可能查出病原菌;常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。24COPDCOPD的诊断标准是什么?

    14、的诊断标准是什么?p主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。p不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。p吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限。p有少数患者并无咳嗽、咳痰症状,仅在肺功能检查时FEV1/FVC70,而FEV180预计值,在除外其他疾病后,亦可诊断为COPD。25慢性阻塞性肺疾病严重程度的分级?26慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断?的鉴别诊断?(一)支气管哮喘(一)支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,常有家庭或个人过敏史,症状经治疗后可缓解或自行缓

    15、解。哮喘的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘,在这种情况下,表现为气流受限不完全可逆,从而使两种疾病难以区分。(二)支气管扩张(二)支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰特点,常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状,高分辨CT可见支气管扩张改变。(三)肺结核(三)肺结核 可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状,痰检可发现抗酸杆菌,胸部X线片检查可发现病灶。(四)弥漫性泛细支气管炎(四)弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者,几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中

    16、央结节影和过度充气征,红霉素治疗有效。(五)支气管肺癌(五)支气管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰,可有痰中带血,或原有慢性咳嗽,咳嗽性质发生改变,胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检,可有助于明确诊断。27慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPDCOPD)并发症?并发症?(一)慢性呼吸衰竭(一)慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生,其症状明显加重,发生低氧血症和(或)高碳酸血症,可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。(二)自发性气胸(二)自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难,并伴有明显的发绀,患侧肺部叩诊为鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,应考

    17、虑并发自发性气胸,通过X线检查可以确诊。(三)慢性肺源性心脏病(三)慢性肺源性心脏病 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑,导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大,最终发生右心功能不全。28慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPDCOPD)稳定期治疗?稳定期治疗?1.教育和劝导患者戒烟。2.支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状,及长期规则应用以减轻症状。(2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类)3.祛痰药4.糖皮质激素 5.长期家庭氧疗(LTOT)29慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPDCOPD)急性急性加重期的治疗?加重期的治疗?1.确定急性加重期的原因及病情严重程度2.支气管舒张药(药物同稳定期)。3.低流量吸氧 4.糖皮质激素 5.抗生素 6.祛痰剂溴己新8-16mg,每日3次;盐酸氨溴索3Omg,每日3次酌情选用。30课后作业:1、了解慢性阻塞性肺疾病与肺纤维化的肺功能指标区别?2、了解2017年慢性阻塞性肺疾病指南提出的ABCD分级标准?31

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