怎样识别危重病人教学讲义课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《怎样识别危重病人教学讲义课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 怎样 识别 危重 病人 教学 讲义 课件
- 资源描述:
-
1、慢性心力衰竭诊断与治疗慢性心力衰竭诊断与治疗陈元聪陈元聪心力衰竭定义心力衰竭定义 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和和(或或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变,一旦起始,即使没有心衰是一种进行性的病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身新的心肌损害,临床亦处于稳定
2、阶段,仍可自身不断发展。不断发展。心衰发生发展的基本机制:心肌重构心衰发生发展的基本机制:心肌重构 定义:定义:心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。成心肌结构、功能和表型的变化。特征:特征:伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降低,寿命缩短;导致心肌细胞收缩力降低,寿命缩短;心肌细胞凋亡,这是心衰从代偿走向失代偿的心肌细胞凋亡,这是心衰从代偿走向失代偿的转折点;转折点;心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌重构临床上可见
3、的结果心肌重构临床上可见的结果 心肌肌重增加;心肌肌重增加;心室容量的增加;心室容量的增加;心室形状的改变,横径增加呈球状。心室形状的改变,横径增加呈球状。心肌损伤与神经体液激活的相互作用心肌损伤与神经体液激活的相互作用心肌损伤后:心肌损伤后:1、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)2、交感神经系统兴奋性交感神经系统兴奋性 3、多种、多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活;内源性的神经内分泌和细胞因子激活;恶性循环恶性循环:神经体液长期、慢性激活的后;促进:神经体液长期、慢性激活的后;促进心肌重构;加重心肌损伤和心功能恶化;又进一心肌重构;加重心肌损伤和心功能恶化;
4、又进一步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环。步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环。治疗心衰的关键治疗心衰的关键:1、阻断神经内分泌的过度激活;、阻断神经内分泌的过度激活;2、阻断心肌重构。、阻断心肌重构。心衰的治疗目标心衰的治疗目标 改善症状、提高生活质量,改善症状、提高生活质量,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的死亡率和住院率衰的死亡率和住院率(更重要)。(更重要)。心衰发生发展的各阶段和主要防治措施心衰发生发展的各阶段和主要防治措施一一.阶段阶段A(前心衰阶段前心衰阶段)防治:防治:如积极治疗高血压、降低血压至目标水平如积极治疗高血压、
5、降低血压至目标水平 戒烟和限制饮酒;戒烟和限制饮酒;纠正血脂异常,纠正血脂异常,有规律的运动,有规律的运动,控制代谢综合征等;控制代谢综合征等;有多重危险因素者可应用有多重危险因素者可应用ACEI;血管紧张素受;血管紧张素受体阻滞剂(体阻滞剂(ARB)也可应用)也可应用二、阶段二、阶段B(前临床心衰阶段)防治(前临床心衰阶段)防治 1、所有阶段、所有阶段 A 的措施。的措施。2、可使用、可使用ACEI、BBD、ARB 。3、冠心病(冠心病(CHD)合适病例应作冠脉血运重建)合适病例应作冠脉血运重建术。术。4、瓣膜狭窄或反流者:可作瓣膜置换或修补术瓣膜狭窄或反流者:可作瓣膜置换或修补术 5、IC
6、D 可应用于可应用于MI后、后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者级心功能、预计存活时间大于一年者。6、其他治疗:心脏再同步化治疗(、其他治疗:心脏再同步化治疗(CRT)的推)的推荐尚无证据。荐尚无证据。7、不需应用地高辛;不用心肌营养药;不使用不需应用地高辛;不用心肌营养药;不使用钙拮抗剂(钙拮抗剂(CCB)三阶段三阶段C(临床心衰阶段(临床心衰阶段)防治)防治 1、包括、包括 NYHA、级和部分级和部分级心功能患者;级心功能患者;2、包括所有阶段、包括所有阶段 A 的措施的措施;3、并常规应用、并常规应用利尿剂、利尿剂、ACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂;4、为改善症状可
7、加用、为改善症状可加用地高辛地高辛;5、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类、硝酸酯类等可应等可应用于某些选择性患者;用于某些选择性患者;6、CRT、ICD可选择合适病例应用。可选择合适病例应用。四、阶段四、阶段D(难治性终末期心衰)防治(难治性终末期心衰)防治 1、包括所有阶段、包括所有阶段 A、B、C 的措施,的措施,2、使用、使用心脏移植、左室辅助装置;心脏移植、左室辅助装置;3、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;4、如果肾功能不全严重如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性水肿又变成难治性,可应可应用超滤法或血液透析。用超滤法或血液透析。5、应注
8、意并适当处理重要的并发症,如睡眠障应注意并适当处理重要的并发症,如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估 一临床状况评估:一临床状况评估:(一)心脏病性质及程度判断:(一)心脏病性质及程度判断:收缩性心衰的临床表现为:收缩性心衰的临床表现为:1、左室增大、左室收缩末期容量增加及左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%;2、有基础心脏病的病史、症状及体征;有基础心脏病的病史、症状及体征;3、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等肿)等 1病史及体格检查病史及体格检查 可提供各种心脏病的可提供各
9、种心脏病的病因病因线索,如线索,如CHD、瓣膜、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物,例如,例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关询问有关违禁药物违禁药物使用史和使用史和酒精酒精摄入量。摄入量。应特别关注非应特别关注非心脏疾病心脏疾病,例如,例如结缔组织病、细菌结缔组织病、细菌性性或或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或
10、或减退、减退、淀粉样变,淀粉样变,以及以及嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤等病史。等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。或全心衰竭。2二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声 可用于:可用于:诊断心包、心肌或瓣膜疾病;诊断心包、心肌或瓣膜疾病;定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动,以及心包、瓣膜和血管结构;度、室壁运动,以及心包、瓣膜和血管结构;定量瓣膜狭窄、关闭不全程度,测量定量瓣膜狭窄、关闭不全程度,测量LVEF,左,左室舒张末期和收缩末期容量(室舒张末期和收缩末期容量
11、(LVEDV,LVESV)。区别舒张功能不全和收缩功能不)。区别舒张功能不全和收缩功能不全。全。估测肺动脉压。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。为评价治疗效果提供客观指标。3核素心室造影及核素心肌灌注显像:前者可核素心室造影及核素心肌灌注显像:前者可准确测定左室容量、准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和诊断心肌缺血和MI,并对鉴别扩张型心肌病或缺,并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。血性心肌病有一定帮助。4X线胸片:提供心脏增大、肺淤血、肺水肿线胸片:提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。及原有肺部疾病的信息。5心电图:提供
12、既往心电图:提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时小时动态心电图记录。动态心电图记录。6冠状动脉造影:适用于有心绞痛或冠状动脉造影:适用于有心绞痛或MI,需血,需血管重建,或临床怀疑管重建,或临床怀疑CHD的患者;也可鉴别缺的患者;也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌;肌;7心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限,但有助于明确限,但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变心肌炎症性或浸润性病变的诊的诊断。断。(
13、二)心功能不全的程度判断(二)心功能不全的程度判断 1NYHA心功能分级:心功能分级:级,日常活动无心衰症状;级,日常活动无心衰症状;级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);乏力);级,低于日常活动出现心衰症状;级,低于日常活动出现心衰症状;级,在休息时出现心衰症状。级,在休息时出现心衰症状。注:注:反映左室收缩功能的反映左室收缩功能的LVEF与心功能分与心功能分级症状并非完全一致。级症状并非完全一致。26分钟步行试验分钟步行试验 此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用,不但能评定病人的运动耐力,而且应用,不但能评定
14、病人的运动耐力,而且可预测患者预后。可预测患者预后。6分钟步行距离:分钟步行距离:150m为重度心衰;为重度心衰;150450m为中重度心衰;为中重度心衰;450m为轻度心衰。为轻度心衰。(三)液体潴留及其严重程度判断(三)液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要,短液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录每次随诊应记录体重体重,注意,注意颈静脉充盈颈静脉充盈的的程度、程度、肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征、肺和肝充血肺和肝充血的程的程度(肺部啰音,肝脏肿大),检查度(肺部啰音,肝脏肿大),检查下肢
15、和下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音骶部水肿、腹部移动性浊音,以发现腹水。,以发现腹水。四)其他生理功能评价四)其他生理功能评价 1、有创性血流动力学检查、有创性血流动力学检查;2血浆脑钠肽血浆脑钠肽(BNP)测定;测定;3心脏不同步。心脏不同步。二二 心衰治疗评估心衰治疗评估(一)治疗效果的评估(一)治疗效果的评估 1NYHA心功能分级:可用来评价心衰治心功能分级:可用来评价心衰治疗后症状的变化。疗后症状的变化。26分钟步行试验:可作为评估运动耐力分钟步行试验:可作为评估运动耐力的客观指标,或评价药物治疗效果。的客观指标,或评价药物治疗效果。(二)疾病进展的评估(二)疾病进展的评估 综合评价疾病
16、进展包括以下方面:综合评价疾病进展包括以下方面:症状恶化(症状恶化(NYHA心功能分级加重);心功能分级加重);因心衰加重需要增加药物剂量或增加新因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗;药治疗;因心衰或其他原因需住院治疗;因心衰或其他原因需住院治疗;死亡。死亡。猝死是心衰死亡的常见原因。猝死是心衰死亡的常见原因。(三)(三)预后的评定预后的评定 多变量分析表明,以下临床参数有助于判断心多变量分析表明,以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活:衰的预后和存活:LVEF下降、下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图运动峰耗氧量减少
17、、血球压积容积降低、心电图12导联导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全(血肌酐升高、肾功能不全(血肌酐升高、eGFR降低)、不能降低)、不能耐受常规治疗,以及难治性容量超负荷均是公认耐受常规治疗,以及难治性容量超负荷均是公认的的关键性预后参数关键性预后参数。慢性心力衰竭的治疗慢性心力衰竭的治疗 一般治疗:一般治疗:1、去除诱发因素、去除诱发因素 2、监测体重、监测体重 3、调整生活方式、调整生活方式 1限钠限钠 2限水限水 3营营养和饮食养和饮食 4休息和适度运动四休息和适度运动四 4、心理和精神治疗心理和精神治疗 治疗中避免使用的药物治疗中避免
18、使用的药物 下列药物可加重心衰症状,避免使用:下列药物可加重心衰症状,避免使用:非甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药和COX2抑制剂,可引起钠抑制剂,可引起钠潴留、外周血管收缩,减弱利尿剂和潴留、外周血管收缩,减弱利尿剂和ACEI的疗的疗效,并增加其毒性。效,并增加其毒性。皮质激素。皮质激素。类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。大多数大多数CCB,包括地尔硫卓、维拉帕米、短,包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。效二氢吡啶类制剂。“心肌营养心肌营养”药,这类药物包括辅酶药,这类药物包括辅酶Q10、牛磺、牛磺酸、抗氧化剂、激素酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素)等,等,其疗
19、效尚不确定,且和治疗心衰的药物之间,可其疗效尚不确定,且和治疗心衰的药物之间,可能有相互作用,不推荐使用。能有相互作用,不推荐使用。氧气治疗氧气治疗1、氧气用于治疗急性心衰;、氧气用于治疗急性心衰;2、对对CHF并无应用指征。无肺水肿的心衰患者,并无应用指征。无肺水肿的心衰患者,给氧可导致血流动力学恶化;给氧可导致血流动力学恶化;3、对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者,夜间给氧可减对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者,夜间给氧可减少低氧血症的发生。少低氧血症的发生。药物治疗药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物:大类药物:1、利尿剂;、利尿剂;2、ACEI(或(或ARB);3、
20、受体阻滞剂。受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等,地高辛应是第为进一步改善症状、控制心率等,地高辛应是第4个联用的药物。个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。一利尿剂一利尿剂 适应证:适应证:所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。的早期应用。阶段阶段B的患者因从无钠水潴留,不需应用利尿剂。的患者因从无钠水潴留,不需应用利尿剂。制剂的选择:常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪制剂的选择:常用的利尿剂有襻利
21、尿剂和噻嗪类类;起始和维持:通常从小剂量开始,如呋塞米每日起始和维持:通常从小剂量开始,如呋塞米每日20 mg,或托拉塞米每日,或托拉塞米每日10 mg,氢氯噻嗪每日,氢氯噻嗪每日25 mg,并逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每,并逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每日减轻日减轻0.51.0 kg。一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即以最小有效剂量长期维持。稳定),即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间,仍应根据液体潴留的情况随时在长期维持期间,仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿调整剂量。每日体重的变化是最
22、可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时,应适当限制钠盐的摄入量。在利尿剂治疗的同时,应适当限制钠盐的摄入量。利尿剂抵抗利尿剂抵抗 一、原因:一、原因:1、肠管水肿或小肠的低灌注,药物吸、肠管水肿或小肠的低灌注,药物吸收延迟;收延迟;2、肾血流和肾功能减低,药物转运受、肾血流和肾功能减低,药物转运受到损害到损害。二、方法克服:静脉应用利尿剂,如呋塞米静二、方法克服:静脉应用利尿剂,如呋塞米静脉注射脉注射40 mg,继以持续静脉滴注(,继以持续静脉滴注(1040 mg/h););2种或种或2种以上利尿剂联合使用;种以上利尿剂联合使用;应用增加肾
23、血流的药物,如短期应用小剂量的多应用增加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺巴胺100250g/min。避免使用非甾体类抗炎。避免使用非甾体类抗炎剂吲哚美辛。剂吲哚美辛。利尿剂不良反应利尿剂不良反应 1电解质丢失电解质丢失;2神经内分泌的激活神经内分泌的激活;3低血压和氮质血症低血压和氮质血症。二血管紧张素转换酶抑制剂二血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI是是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的抑制剂中研究得最多、最深入的药物,对心衰、药物,对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。等具有多种有益的机制。ACEI有益于有益于CHF主要通过主要通过2个机制个机
24、制:抑制抑制RAAS 作用于激肽酶作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解,提高缓激提高缓激肽水平,通过缓激肽肽水平,通过缓激肽-前列腺素前列腺素-NO通路而发挥通路而发挥有益作用有益作用 地位:地位:ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物,一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物,一直被公认是治疗心衰的一直被公认是治疗心衰的基石基石和和首选药物首选药物。适应证适应证 (1)所有慢性收缩性心衰患者,包括所有慢性收缩性心衰患者,包括 B、C、D各各个阶段人群和个阶段人群和NYHA、心功能各级心功能各级患者患者(LVEF4
25、0%),都必须使用,都必须使用ACEI,而且需,而且需要终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。要终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。(2)阶段阶段A人群可考虑用人群可考虑用ACEI来预防心衰。试验来预防心衰。试验都显示都显示ACEI能降低心衰的发生率;能降低心衰的发生率;(3)医师和患者都应了解和坚信以下事实:医师和患者都应了解和坚信以下事实:应用应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院,症状的主要目的是减少死亡和住院,症状改善往往出现于治疗后数周至数月,即使症状改改善往往出现于治疗后数周至数月,即使症状改善不显著,善不显著,ACEI仍可减少疾病进展的危险性。仍可减少疾病进展的危险性。ACEI治疗早期
展开阅读全文