快速康复ERAS普外科课件.pptx

1、ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科传统的做法 手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症，待患者能够自我照料后出院ERAS理念 近10年来，随着麻醉、围手术期处理及外科技术(如微创外科)的发展，术后患者住院时间明显缩短实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。He

2、nrik Kehlet 教授Br J Anaesth.1997;78:606-17.欧洲欧洲5国国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了率先成立了ERAS合作组合作组2001年年2005年年欧洲临床营养和代谢委员会欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的提出了统一的ERAS方案方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术2006年年2012年年ERAS学会成立于瑞典学会成立于瑞典2010年年第一届第

3、一届ERAS年会在法国召开年会在法国召开第二届第二届ERAS年会在年会在Valencia举行举行2014年年实用医学杂志.2012;28(1):1-4.World J Gastroenterol.2012;18(3):205-211.BMJ.2001;322:4736 ERAS在许多择期手术中取得成功门诊门诊/24小时内手术小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术住院较短的手术-1-4天天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和

4、肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册Br J Anaesth.1997;78:606-17.激素 创伤炎症反应 减轻减轻应激反应应激反应的干预措施的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念缩短住院时间缩短住院时间不增加并发症发生率不增加并发症发生率不增加返院率不增加返院率加速康复加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):5

5、15-517.Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS 可降低患者再入院风险 Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可降低患者死亡率可降低患者死亡率Clini

6、cal Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。Arch Surg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性*P60岁）患者应穿戴好合适的弹力袜穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素低分子量肝素药物预防。低分子量肝素低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。Clin Nutr.2012 Dec;31(6

7、):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.Ann Surg 2006;244:758 763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例

8、直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染的发生率P=0.030Surgery.2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照注：+表示正性

9、作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论Drugs.2003;63(24):2709-23.麻醉 切口及术式 体温控制 引流管及鼻胃管放置 体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.推荐中胸段硬膜外麻醉推荐中胸段硬膜外麻醉 一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于

10、静脉注射阿片类药物 结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决定在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决定 目前ERAS学会只对以下手术进行了切口和术式推荐NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative

11、 hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia 放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此因此不建议不建议做为常规措施做为常规措施目前指南对常规放置鼻胃管的推荐：Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.C

12、lin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.平衡晶体液优于优于0.9的生理盐水的生理盐水推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Br J Surg.2014 Sep

13、;101(10):1209-29.不鼓励常规引流不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估Anesthesiology Clin N

14、 Am 23(2005)21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛%128例病人Patient Prefer Adherence.2013;8(7):1157-62.313例病人Anesth Analg 2003;97:534 40.ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et al.Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 D

15、ec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.现代实用医学.2010;22(2):129-135.ASGBI快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议对术后镇痛药物的建议术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗处方治疗阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕

16、吐反应，规律给予止吐药处方治疗。Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009整理pptClin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术、上腹部手术大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)

17、(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）不同类型手术术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量以尽量减少剂量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量低剂量长效阿片类药物脊髓

18、镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用和扑热息痛。Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.0-2 hours支持NSAIDs+阿片类药物支持单用阿片类药物比较接受阿片类药物+NSAIDs与接受单独阿片类药物治疗的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和4972h的累计阿片类药物用量。ESRA 欧洲指南European Association of Urology 2012NSAIDs对术后轻度或中度对术后轻度或中度疼痛是有效的疼痛是有效的美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004;

19、100:157381.http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdfBMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！对普外科老年患者实施对普外科老年患者实施ERAS，氟比洛芬酯能显著降低术后疼痛氟比洛芬酯能显著降低术后疼痛视觉模拟评分VAS两组间比较，P0.05)实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.小时（h）两组间比较，P0.05实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.患者术后住院天数P0.

20、05实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.天ERAS组住院费用减少2000元以上P0.05实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.元30内再入院率（%）1（2.86）1（2.94）5并发症及再住院率比较实用医学杂志.2013;29(9):1487-1489.中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.21结肠次全切除3 5乙状结肠切除19 28经腹前切除(Dixon)15 30两组患者性别、年龄、手术切除范围无明显差异中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.ERAS明显减少术后住院天数明显减少术后住院天数患者术后住院天数P0.01中华胃肠外科杂志.

21、2010;5:342-345.ERAS组住院费用减少近2000元P 0.05）中华胃肠外科杂志.2010;5:342-345.目的 观察围手术期ERAS理念在胆管结石手术患者中临床应用的效果。患者及研究设计：入选胆囊结石伴胆总管结石，肝内外胆管结石伴肝叶萎缩患者30例ERAS治疗组：15例对照组：15例中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.两组排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并症患者。均为择期手术患者，2组年龄及疾病分布比较差异均无统计学意义P0.05，具有可比性。中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.小时（h）两组间比较，P0.05中国实用护理杂志.201

22、0;26(10):17-19.患者术后下床时间和住院天数天两组间比较，P0.05中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.ERAS组住院费用减少6000元以上P0.05万元中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.1（6.7）并发症及再住院率比较中国实用护理杂志.2010;26(10):17-19.目的 探讨ERAS理念在胆管结石手术患者中临床应用可行性。患者及研究设计：回顾性分析2012年1月至2013年6月接受胰十二指肠切除术的635例患者ERAS治疗组：325例对照组：310例中华外科杂志.2014;52(3):208-209.635例患者中男性378例，女性25

23、7例，术后病理诊断良性肿瘤或炎症者129例，恶性肿瘤者506例，所行术式包括胰十二指肠切除术(即Whipple术)120例或保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD术)456例，另有因累及周围脏器或大血管而行扩大的Whipple术或PPPD术的患者分别为22例和37例。中华外科杂志.2014;52(3):208-209.小时（h）两组间比较，P0.05中华外科杂志.2014;52(3):208-209.ERAS组住院费用减少一万元P0.05万元中华外科杂志.2014;52(3):208-209.主要并发症发生率比较中华外科杂志.2014;52(3):208-209.尽管尽管ERAS的研究还处于初步阶段。的研究还处于初步阶段。但其减轻手术创伤应激、促进康复的理念及追求但其减轻手术创伤应激、促进康复的理念及追求“零痛苦无风险零痛苦无风险”(zeropainandnorisk)的目标的目标体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，顺应了外科的发展方向和潮流。顺应了外科的发展方向和潮流。实用医学杂志.2012;28(1):1-4.