循环系统病例讨论课件.ppt

1、循环系统病例讨论循环系统病例讨论现病史现病史n患者男性，患者男性，6969岁，主因间断胸闷、胸痛岁，主因间断胸闷、胸痛2020年，加年，加重伴气短、咳喘重伴气短、咳喘1010天入院。天入院。n缘于缘于2020年前于活动时出现胸闷、年前于活动时出现胸闷、胸痛，以胸骨胸痛，以胸骨后为著，向左肩臂放射，伴大汗后为著，向左肩臂放射，伴大汗 ，经休息约，经休息约3030分钟症状渐缓解，未予诊治。此后上述症状时有分钟症状渐缓解，未予诊治。此后上述症状时有发作，性质部位同前，多与活动有关，经休息或发作，性质部位同前，多与活动有关，经休息或含服硝酸甘油数分钟均可缓解，但近年来活动耐含服硝酸甘油数分钟均可缓解，

2、但近年来活动耐力逐渐下降。力逐渐下降。1010天前受凉后胸闷、胸痛发作频繁，天前受凉后胸闷、胸痛发作频繁，程度加重。并出现气短、咳嗽、咳黄痰、喘憋伴程度加重。并出现气短、咳嗽、咳黄痰、喘憋伴夜间不能平卧，而就诊于我院。夜间不能平卧，而就诊于我院。既往史既往史n高血压史高血压史3030年，血压最高年，血压最高170/100mmHg170/100mmHg。曾应用曾应用ACEIACEI类药物出现严重干咳。类药物出现严重干咳。n糖尿病史糖尿病史8 8年，未规律降糖治疗。年，未规律降糖治疗。n吸烟史吸烟史3030年年,每日每日10201020支支,戒烟戒烟8 8年年.n无消化道溃疡及活动性出血史，无青光

3、无消化道溃疡及活动性出血史，无青光眼病史。眼病史。查体查体 T37.2 P104 T37.2 P104次次/分分 R18R18次次/分分 BP130/80mmHgBP130/80mmHgn神清，口唇轻度发绀，可见颈静脉怒张。神清，口唇轻度发绀，可见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，两肺可闻广泛干湿性啰双肺呼吸音粗，两肺可闻广泛干湿性啰 音。心尖搏动弥散，叩心界向左下扩大，音。心尖搏动弥散，叩心界向左下扩大，心率心率104104次次/分，律齐，心音低，未闻及分，律齐，心音低，未闻及 杂音。腹软，肝肋下杂音。腹软，肝肋下4cm4cm可触及，质中等，可触及，质中等，触痛（触痛（+）。双下肢中度指凹性水肿。）

4、。双下肢中度指凹性水肿。辅助检查辅助检查-心电图心电图辅助检查辅助检查-心电图心电图nV1V3呈呈QS形，形，V4V6呈呈qR形，形，nV1V3ST段抬高0.3mv,V4V5ST段抬高0.1mv。nV5V6T波倒置。辅助检查辅助检查-胸片胸片n双肺门及上肺纹理增粗，双肺门及上肺纹理增粗，n右中肺叶可见小叶间积液，右中肺叶可见小叶间积液，n双侧肋膈角模糊。双侧肋膈角模糊。n心影增大。心影增大。思考思考：n1 进一步检查？进一步检查？n2 2 诊断？依据？诊断？依据？n3 3 鉴别诊断？鉴别诊断？n4 4 治疗方案？治疗方案？辅助检查辅助检查-心脏彩超心脏彩超n LA 43mm RA 30mm L

5、V 67mmLA 43mm RA 30mm LV 67mm RV 20mm EF 29%RV 20mm EF 29%左心扩大左心扩大 。室间隔下三分之一及左室心尖。室间隔下三分之一及左室心尖部室壁变薄，略向外隆凸，运动幅度明显减部室壁变薄，略向外隆凸，运动幅度明显减低。左室前壁，侧壁运动明显减低。低。左室前壁，侧壁运动明显减低。二尖二尖瓣开放幅度减低。左室后壁之后收缩期可探瓣开放幅度减低。左室后壁之后收缩期可探及约及约3 3毫米液性暗区。毫米液性暗区。辅助检查辅助检查n血常规：血常规：WBC 12.6WBC 12.6109/L,N 109/L,N 87%,RBC3.687%,RBC3.6101

6、2/L,PLT1801012/L,PLT180109/L.109/L.n尿便常规尿便常规,凝血常规未见异常凝血常规未见异常.n肝肝,肾功能未见异常肾功能未见异常.n空腹血糖空腹血糖9.7mmol/L.9.7mmol/L.辅助检查辅助检查 D-D-二聚体二聚体 阴性。阴性。动脉血气分析：动脉血气分析：PCO2:36.7 mmHg,PCO2:36.7 mmHg,PO2:67 mmHg,PH:7.445,SO2:92%.PO2:67 mmHg,PH:7.445,SO2:92%.血脂血脂:TC 5.5mmol/L,TG 3.7mmol/L,:TC 5.5mmol/L,TG 3.7mmol/L,LDL

7、4.7mmol/L,HDL 0.8mmol/L LDL 4.7mmol/L,HDL 0.8mmol/L.辅助检查辅助检查?n放射性核素放射性核素n漂浮导管漂浮导管n冠脉造影冠脉造影n冠脉冠脉CTACTAn2424小时动态心电图小时动态心电图nBNP,BNP,痰培养痰培养诊断诊断1.1.冠心病冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 缺血性心肌病缺血性心肌病 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死 心力衰竭心力衰竭 心功能心功能级级诊断依据诊断依据n长期活动时胸闷长期活动时胸闷,胸痛史；近期气短胸痛史；近期气短,咳喘咳喘 ,活动耐量下降史；活动耐量下降史；n体征；体征；n心电图心电图n心脏超声心脏超声

8、n胸片胸片n血气分析血气分析诊断诊断n2.2.高血压高血压2 2级级 很高危很高危 依据依据:既往病史既往病史 并发症并发症诊断诊断n3.3.高脂血症高脂血症 依据依据:血脂水平血脂水平诊断诊断n4.4.糖尿病糖尿病 依据依据:既往病史既往病史 血糖水平血糖水平诊断诊断n5.5.肺部感染肺部感染(支气管炎支气管炎)n依据：咳嗽依据：咳嗽 咳痰咳痰 黄色粘痰；黄色粘痰；体征体征 胸片胸片 血常规血常规 白细胞及中性粒细胞偏高白细胞及中性粒细胞偏高 鉴别诊断鉴别诊断1.1.肺栓塞：肺栓塞：多有长期制动史如卧床多有长期制动史如卧床 多突发胸多突发胸闷闷 呼吸困难呼吸困难 可伴有胸痛可伴有胸痛 咳嗽咳

9、嗽 咯咯血血 。D-D-二聚体阳性二聚体阳性 血气分析血气分析O2,CO2O2,CO2分压较低分压较低 心电图可呈心电图可呈SQTSQT特异性改变特异性改变,肺螺旋肺螺旋CTCT可明确诊断可明确诊断.鉴别诊断鉴别诊断2.2.扩张型心肌病：扩张型心肌病：有心脏增大有心脏增大 心律失常和充血性心力衰心律失常和充血性心力衰竭患者，如超声心动图证实有心腔扩竭患者，如超声心动图证实有心腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱应考虑本病，大与心脏弥漫性搏动减弱应考虑本病，仔细询问病史，应除外冠心病各种原仔细询问病史，应除外冠心病各种原因明确的器质性心脏病。因明确的器质性心脏病。鉴别诊断鉴别诊断3.3.支气管哮喘支气管哮

10、喘 多见于年轻有过敏史患者多见于年轻有过敏史患者,发作时发作时咳咳 喘白粘痰喘白粘痰,双肺典型哮鸣音双肺典型哮鸣音.测测BNPBNP有助鉴别有助鉴别.鉴别诊断鉴别诊断4.4.缩窄性心包炎缩窄性心包炎:可有颈静脉怒张可有颈静脉怒张,肝大肝大,下肢水肿下肢水肿.既往病史既往病史(结核结核),),胸片胸片,心超有助心超有助鉴别鉴别.治疗方案治疗方案 口服药：口服药：阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100 mg 1/100 mg 1/日日 硫酸氢氯比格雷硫酸氢氯比格雷 75mg 1/75mg 1/日日 单硝酸异山梨酯片单硝酸异山梨酯片 20mg 2/20mg 2/日日 琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔

11、缓释片 23.75mg 1/23.75mg 1/日日 治疗方案治疗方案 替米沙坦替米沙坦 80 mg 1/80 mg 1/日日 螺内酯螺内酯 20mg 1/20mg 1/日日 辛伐他汀辛伐他汀 20mg 1/20mg 1/晚晚 依诺肝素钠注射注依诺肝素钠注射注 6000IU 6000IU IH 2/IH 2/日日治疗治疗液体：液体：0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml 100ml注射用头孢孟多酯钠注射用头孢孟多酯钠 2.0 2.0静点静点 2/2/日日多索茶碱多索茶碱 0.2 1/0.2 1/日日速尿速尿 4060mg 1/4060mg 1/日日-口服口服西地兰西地兰 0.2mg 1/0.2mg 1/日日-口服口服降糖药物降糖药物路漫漫路漫漫,其修远兮其修远兮 吾将上下而吾将上下而 求索求索.谢谢 谢谢