川崎病的心血管损害及临床防治课件.ppt

1、川崎病的心血管损害及临床防治川崎病的心血管损害及临床防治川崎病（Kawasaki disease,KD）皮肤粘膜淋巴结综合症（mucocutaneous lymph node syndrome,MCLS）一 概述概述 二 病因与发病机制病因与发病机制l 本病病因未明 l 免疫调节异常 l 超抗原（Superantagen）l 粘附分子(Adhesive molecular)l 外周血淋巴细胞凋亡延迟 三 病理病理 KD心血管相关病变的病理分期 分期 病程 病理变化 死因 周 小血管炎、微血管周围炎以及大、心力衰竭和心律失常 中动脉周围炎 急性心内膜炎 周 中动脉炎突出，动脉瘤及血栓，心力衰竭

2、心律失常 坏死性血管病变 全心炎 心肌梗死 冠状动脉破裂 周 小血管及微血管炎消退，中动脉发生肉芽肿 血管内膜增厚 心肌梗死 周以后 急性血管炎基本消退，血管内膜增厚 瘢痕狭窄 动脉瘤或血栓形成 心肌梗死 心内膜及心肌纤维化 Earlyregression premature fatal(0.8%)regression(10%)atherosclerosis ischemic HD(3-4%)myocardial infarction transientCoronary mitral regurgitation(1%)dilatationaneurysm(20%)aortic regurgit

3、ation(0.2%)valvulitis Coronary arteritispericarditis(18%)Myocarditis(50%)myocardial fibrosis Kawasaki Arteritis brachial gangrene of fingers Systemic artery renalrenovascular hypertension involvment(2%)mesenterial arteris ileus iliac临床表现临床表现(一）一）主要表现主要表现l发热：95%，多数持续5天以上，平均12天，多为持续发热，可呈驰张热，体温达39以上，抗生

4、素治疗多无效l结合膜充血：90%多于起病3-4天出现，热退后消失l唇及口腔表现：90%唇潮红皲裂，杨梅舌，口腔及咽部粘膜弥漫性充血，扁桃体可肿大或有渗出l皮疹：95%多在发热后1-3天出现,呈全身多形性红斑或猩红热样皮疹，不发生疱疹或结痂，热退后消失l手足症状：早期手足呈广泛坚实性或硬性肿胀，皮肤有光泽，75-95%在病程14天后出现指趾端与甲缘交界处出现膜样脱皮l淋巴结肿大：发病同时或起病3天内颈淋巴结肿大，直径达1.5cm 以上，坚硬有触痛，不红不化脓，单侧或双侧，一般热退后消失。（二）其他症状（二）其他症状l心脏：心肌炎，心包炎，偶可闻及奔马律，心音低钝，心力衰竭l肺：间质性肺炎l神经系

5、统：无菌性脑膜炎，中枢性或外周性神经麻痹以及精神情绪异常l其他：肝胆症状，关节肿痛，视力障碍，心外动脉扩张或动脉瘤 实验室检查实验室检查(一一)常规检查常规检查 1 血液学检查 2 大、小便常规 3 免疫学检查:1）体液免疫 2）细胞免疫 3）其它 4 物理检查 1）胸部x线摄片 2）心电图（ECG）3）超声心动图 4）心血管造影 l诊断标准诊断标准 （一）日本一）日本MCLS研究会或第三次国际川崎病研讨会提出的诊断标准研究会或第三次国际川崎病研讨会提出的诊断标准1 不明原因发热持续5天以上,抗生素治疗无效;2 双眼球结膜弥漫性充血;3 口唇或口腔变化中至少有下述改变中的一条:口唇潮红,干燥

6、皲裂;舌乳头突 起,扬梅舌;口咽粘膜充血.4 病初(1-9天)手指和(或)足趾硬性肿胀,掌跖潮红;恢复期(9-21天)出现指趾端膜状 脱屑;肛周脱屑发生更早.5 全身多形性充血皮疹,无水泡及结痂;6 颈淋巴结非化脓性肿大，多为双侧，直径达1.5cm或更大。国际会议标准中还附加一条应除外其他疾病。l（二）参考条件（二）参考条件 1.心血管系统：心脏听诊杂音，奔马律，心音减弱，ECG示P-R间期延长，Q-T间 期 延长，异常Q波，ST-T异常，超声心动图发现心包积液，冠状动脉瘤或扩张，体动脉瘤 2.消化系统：腹泻，呕吐，腹痛，胆囊肿大，麻痹性肠梗阻，黄疸，血清转氨酶 升高 3.血液系统：WBC升高

7、伴核左移，血小板增多，血沉增快，CPR阳性，低蛋白血 症，贫血 4.泌尿系统：蛋白尿，尿沉渣中白细胞增多 5.呼吸系统：咳嗽，流涕，肺野异常阴影 6.神经系统：脑脊液中单核细胞增多，严重者出现痉挛，意识障碍，面神经麻痹 7.皮肤：BCG接种部位发红，小脓疱 8.关节：疼痛，肿胀 1999年日本调查结果，典型KD即符合诊断标准五项（包括第1项）占84.3%,仅有四项，但在UCG或心血管造影证明有冠状动脉瘤占3.7%,疑似病例12%非典型KD的诊断u 诊断标准6项中只有4项或3项，但UCG或 ANGIO证明有冠状动脉瘤（多见于6月婴儿或8岁儿童）u 诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强

8、（此型冠状动脉扩张少见）。除外其他感染性疾病。非典型KD诊断的参考指标：血小板数显著增多CRP,ESR明显增加低蛋白血症，低钠血症UCG：冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强心脏杂音或心包摩擦音 BCG接种处再现红斑诊别诊断诊别诊断 猩红热 渗出性红斑 红斑狼疮 婴儿结节性多动脉周围炎 幼年型类风湿性关节炎 心血管并发症心血管并发症 KD心血管并发症发生率（%）冠状动脉一过性扩张（急性期）247/923（26.7）冠状动脉瘤 263/1545（17）1991-1993（IVIG-原田记分）14/190（7.3）全身动脉瘤 23/1545（1.7）心包炎或心包积液 212/1236（17.1）心肌炎 5

9、0%心肌梗死 21/1540（1.3）死亡 8/1545（0.5）l冠状动脉瘤冠状动脉瘤 冠状动脉瘤的分级 分级 内径（mm）特征正常 3y 2.5 无血管瘤 9y 3 14y 3.5轻度 8 多个，广泛，弥漫性扩张：冠状动脉内径超过正常范围或冠状动脉内 径/主动脉根部内径0.3，多为一过性，病 程3-4周恢复正常动脉瘤：病程4 周仍扩张或呈瘤样改变巨大动脉瘤：内径8mm动脉瘤冠状动脉瘤好发顺序：l 左冠状动脉主支近端l 右冠状动脉近端 l 左前降支l 右冠状动脉中段l 左回旋支 冠状动脉瘤好发于冠状动脉主支近端，远端的动脉瘤总是伴随近端动脉瘤而存在诊断冠状动脉瘤的方法l 冠状动脉造影：是诊断

10、冠状动脉病变最精确的方法，但属创 伤性检查l 二维超声心动图:是有效的无创性方法，重复性好，与冠状 动脉造影相比特异性，敏感性分别为97%和100%，对于冠状 动脉瘤远端以及狭窄，或阻塞病变不敏感l 电子束CT：可以进行冠状动脉成像，显示冠状动脉主要分 支，并可单独显示冠状动脉投影图象显示冠状动脉瘤类型及 部位冠状动脉瘤的高危因素有:l 1岁以下男性患儿;l 发热超过2周;l 血沉大于100mm/h或血沉增快持续4周以上;l 体动脉瘤.冠状动脉瘤的自然病程 Kato 810例KD后发生冠状动脉瘤191例（20.1%）,171例1年后复查l 99例（58%）冠状动脉瘤消失l 72例（42%）仍有

11、异常l 个别发展为冠状动脉狭窄或阻塞性病变，引起心肌缺血，心 肌梗死l 冠状动脉瘤内径9mm者,均发生狭窄l 冠状动脉瘤内径8mm;l 冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状或香肠状;l 急性期发热持续3周以上;l 急性期单独使用皮质激素;l 多发年龄2岁以上临床特点:ll 多在休息安静或睡眠中突然发生;l 多表现为休克,心力衰竭,烦躁及腹痛、呕吐等消化道症状,婴 儿主诉胸痛者少;l 无症状者占较大比例,此为KD并发心肌梗死的特征;l 心肌梗死的预后与梗死次数及冠状动脉阻塞部位有关。心肌梗死的诊断主要依靠心电图检查(出现异常Q波)：Q/R0.3 or QS波形（三）冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄（三）冠状动

12、脉瘤并发冠状动脉狭窄l 时间：多于发病后4-7周发生,即紧接于冠状动脉瘤发 生之后。l 部位：右冠状动脉，左冠状动脉左前降支，左回旋支l 愈年轻者侧枝循环发生越早l 冠状动脉狭窄表现为节段性及限局性狭窄l 多为无症状性心肌缺血冠状动脉狭窄诊断 l 负荷心电图（常用药物 双嘧达莫，多巴酚丁胺）l 多巴酚丁胺负荷超声心动图：适合于较大儿童l 放射性核素心肌显像（201铊或99m锝），SPECT显像定量 （靶心图）l 血管内超声l CT心肌炎心肌炎 l 发生率：50-70%l 时间：病程1-2周l ECG：P-R间期延长，Q-T间期延长，T波及ST 段改变l 心肌酶谱：CK-mB升高（24%），cT

13、nI阳性（40%）l 病理改变：炎性细胞侵润l 与冠状动脉瘤无关（五）心包炎l 发生率：3-31%l M超声心动图：少量心包积液，多为血性渗出液l 心包穿刺：中性粒细胞多，免疫复合物水平较血 清高（六）心脏瓣膜病变l 二尖瓣返流：10%，因瓣膜的炎性侵润或乳头肌 功能不全引起l 主动脉返流：5%，与冠状动脉损害有关，可能为心内膜炎 或主动脉炎的延伸（七）心脏传导系统的损害 l 所有的心脏传导系统都可受到损害 l 心律失常，如窦性心动过缓，SSS，AVB（八）充血性心力衰竭l 表现不明显，需反复检查l 因心肌炎，心内膜炎或大面积心肌梗死引起（九）心脏以外的血管病变 l 全身中，小动静脉，毛细血管

14、l 二维超声心动图：管腔变窄，内膜增厚，回声增强且不均匀 预后预后 本症系自限性疾病,大多数预后良好,约3%的病例可复发。病死率约0.5-2%,死亡原因多心肌梗塞或动脉瘤破裂,个别病例在临床症状消失后可突然死亡。如高度怀疑有冠状动脉后遗症者，有下列情况，可作为选择性冠状动脉造影的指征：l 严重冠状动脉病变如心肌梗死，心绞痛，瓣膜病变和严重心律 失常l 二维超声心动图证实有冠状动脉瘤，或冠状动脉扩张持续 6月，需除外冠状动脉阻塞性病变，可在发病后6-12月做冠状动脉造 影l 急性期有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张后又退缩，在随访中发现 心肌缺血者治疗治疗（一）急性期治疗 治疗目的:控制全身血管炎症,防

15、止冠状动脉瘤形成及 血栓性阻塞。阿司匹林阿司匹林(ASP)l 具有抗炎、抗血小板作用,为治疗本病首选药物l 作用机制：是抑制环氧酶,减少前列腺素的合成l 剂量：30-50mg/(kg.d),热退后减为5-10mg/(kg.d),每日1次,疗 程1-2个月,视冠状动脉有无损害决定.有肝损害时,可改用氟比 洛芬(flurbiprofen),口服剂量为2-4mg/(kg.d),分3次服用；大剂量 ASP促进血小板积聚，损伤肝功能。静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白 (Intravenous immunoglobulin,IVIG)l 目前多主张早期（发病7天内）给予IVIGl IVIG疗法及效果

16、Data excluding all patients with abnormal coronary echocardiograms before treatment in seven published studies Coronary artery abnormality Subacute ConvalescentTeatment regimen No Stage(%)stage(%)A alone 195 44/187(23.5)27/183(14.7)A+total IVIG12109/L;(ii)(2)血小板40mg/L);(iv)红细胞压积35g/L;(v)年龄38）持续48hr以

17、上（2）对策：（i）重复IVIG（ii）皮质激素（iii）乌司他丁（iv）抗细胞因子疗法l重复使用IVIGll 大剂量IVIG耐药者，可重复使用IVIG1g/kgl 大剂量IVIG耐药者,冠状动脉瘤发生率高l 首次 IVIG耐药者为15.4%,重复使用耐药为7.5%l IgG分子量16万，大量大分子蛋白输入将使血液 粘稠度增加，血栓形成 皮质激素l wright(1996)4例IVIG不反应者（持续发热伴冠状动脉病变），甲基强的松龙30mg/(kg.d)x1-3天，临床有效，冠状动脉病变 停止l Kato(1979)单用激素组冠状动脉瘤发生率达65%l Cremer(1988)ASP+激素：无

18、发生冠状动脉瘤的危险l Nonaka(1995)ASP+IVIG+激素：安全，有效，并可预防冠 状动脉瘤的发生l KD不能使用激素已占领30年市场（Kawasaki）l KD属免疫增强性疾病，为什么不能使用激素l乌司他丁（Uinastatin,UTI）*血管炎PMN激活 弹性硬蛋白酶（PMN-elastase）血管壁弹性硬蛋白 弹性板断裂 纤维结合素 血管壁间隙空洞 血管壁通透性 冠状动脉瘤 血管内皮细胞障碍*UTI的药理作用：l 抑制PMN-elastase 的释放l 使 PMN-elastase 失活l 消除氧化物l 抑制单核细胞产生TNF-a,IL-1,IL-6l 减轻血管炎症，防止冠状

19、动脉瘤的形成剂量：3000-5000U/kg iv Bid 连续5-9天抗细胞因子疗法 l 高细胞因子血症（TNF-a,sTNF-R,IL-1,IL-6,sICAM-1）l 血浆置换：去除高细胞因子l 己酮可可碱（Pentoxifylline）:降低TNF-a,减少冠状动脉损害（二）心肌梗死发作的治疗 小儿急性心肌梗死的溶栓疗法药物 方法 剂量尿激酶 iv 1-2万IU/kg(30-60min)（Urokinase）冠状动脉3000-5000IU/kg(10min)重组织型纤溶酶原激活剂 iv 29-43.5万(0.5-0.75mg/kg),10%在（recombinant tissue-ty

20、pe 1-2min内注入，余在1-2hr滴入plasminogen activator,rt-PA)冠状动脉 21.74万IU/kg(0.35mg/kg)45min滴入心肌梗死伴发心源性休克，心衰及心律失常时，应予相应治疗。急性期后治疗a)ASP:5-10mg/kg.d qd or 2-5mg/kg.d qodb)Flurbinprofen:2-4mg/kg.d bid-tid,胃溃疡和 哮揣慎用c)塞氯匹定（Ticlopidine）:2-5mg/kg.d bid,可引起粒细胞减少d)潘生丁：5-6mg/kg.d bid（四）冠状动脉狭窄 l 经皮穿刺冠状动脉内形成术（PTCA）l 激光血管形

21、成术l 斑块旋切术l 斑块旋磨术l 血管支架五 冠状动脉病变的外科治疗冠状动脉旁路移植手术（冠状动脉搭桥术）适应症：*左冠状动脉主干高度阻塞 *多支（2-3支）高度阻塞 *左前降支高位高度阻塞 *侧支循环呈危险状态或发生再梗塞者其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付

22、出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。

23、人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！感谢您对文章的阅读跟下载，希望本篇文章能帮助到您，建议您下载后自己先查看一遍，把用不上的部分页面删掉哦，当然包括最后一页，最后祝您生活愉快!