慢性充血性心力衰竭主题讲座培训课件.ppt

1、Chronic Congestive Heart Failure慢性充血性心力衰竭主慢性充血性心力衰竭主题讲座题讲座Chronic Congestive Heart Failure 慢性心力衰竭日益成为重要的慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题公共卫生学问题 发病率随年龄增加而增长发病率随年龄增加而增长 发病率发病率(美国，男性美国，男性)50 505959岁岁 8/1000 8/1000 80 808989岁岁 66/1000 66/1000流行病学流行病学2慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure3慢性充血性心力衰竭主题讲座Chron

2、ic Congestive Heart Failure l 冠心病冠心病 65.85 65.85。30.84 30.84 有心肌梗塞史。有心肌梗塞史。l 高血压高血压 36.03 36.03l 扩张型心肌病扩张型心肌病 11.97 11.97。流行病学流行病学4慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure流行病学：流行病学：心衰患病率与年龄心衰患病率与年龄5慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念：心力衰竭的概念：是各种心脏结构或功能性疾病导致心室是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充

3、盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。心力衰竭的基本病因：心力衰竭的基本病因：1.1.原发性心肌损害：（原发性心肌损害：（1 1）缺血性心肌损害：冠心病）缺血性心肌损害：冠心病 心心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一。（因之一。（2 2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原发性扩张性心肌病最为常见。（发性扩张性心肌病最为常见。（3 3）心肌代谢障碍性疾）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。病：以糖尿病心肌病最为常见。2.2.心脏负荷过重：（心

4、脏负荷过重：（1 1）压力负荷过重：常见于高血压，）压力负荷过重：常见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。（主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。（2 2）容）容量负荷过重：常见于心脏瓣膜关闭不全及先天性心脏量负荷过重：常见于心脏瓣膜关闭不全及先天性心脏病：房缺，室缺，动脉导管未闭。病：房缺，室缺，动脉导管未闭。6慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因 1.感染：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因。感染：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因。2.心律失常：房颤是最常见的心律失常，其他各种类心律失常：房

5、颤是最常见的心律失常，其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰。诱发心衰。3.血容量增加：如静脉输注含钠盐的液体过多，过快血容量增加：如静脉输注含钠盐的液体过多，过快。4.过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期，暴怒。过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期，暴怒。5.治疗不当：如不恰当停用利尿药或降血压药等。治疗不当：如不恰当停用利尿药或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病并发原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病并发心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动等。心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动等。7慢性充血性心力衰竭主

6、题讲座Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制1.1.液体潴留液体潴留 利尿剂、洋地利尿剂、洋地黄治疗黄治疗 2.2.泵功能障碍泵功能障碍 外周动静脉外周动静脉 收缩收缩 正性肌力药和血管正性肌力药和血管 扩张剂治疗扩张剂治疗 3.3.神经激素异常神经激素异常 交感神经系统交感神经系统 受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂（卡维地洛）受体阻滞剂（卡维地洛）肾素血管紧张素醛固酮系统（肾素血管紧张素醛固酮系统（RAASRAAS）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、血管紧张素）、血管紧张素IIII受体拮抗剂（

7、受体拮抗剂（ARBARB）、醛固酮受体拮抗剂）、醛固酮受体拮抗剂8慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure慢性心力衰竭的症状和体征慢性心力衰竭的症状和体征（一）左心衰竭的症状和体征（一）左心衰竭的症状和体征 1.程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。性肺水肿。2.咳嗽，咳痰，咯血咳嗽，咳痰，咯血 3.少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状9慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure右心衰竭

8、的症状和体征：右心衰竭的症状和体征：以体静脉淤血的表现以体静脉淤血的表现。症状：症状：消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐等。胀，食欲不振，恶心，呕吐等。劳力性呼吸困难。劳力性呼吸困难。体征：体征：水肿，颈静脉征，肝脏肿大，可因右心水肿，颈静脉征，肝脏肿大，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。流性杂音。10慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 心室功能的决定因素心室功能的决定因素每搏输出量每搏输出量前负荷前负荷收缩性收缩性心输出量心输出

9、量心率心率 -左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性 -左室壁的完整性左室壁的完整性 -瓣膜功能完好瓣膜功能完好后负荷后负荷11慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的分级I级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病患者的体力受到轻度的限制，休息时无自觉症状，级：心脏病患者的体力受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。但平时一般活动下可出现疲乏，心悸

10、，呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显的受限，小于平时一般活动即引起级心脏病患者体力活动明显的受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。衰的症状，体力活动后加重。12慢性充血性心力衰竭主题讲座 临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常无症状性左心室无症状性左心室功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭失代偿性充血性失代偿性充血性心力衰竭心力衰竭无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能无症状无症状正常运

11、动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能无症状无症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能有症状有症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能顽固性充血性顽固性充血性心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart Failure13慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure14慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure“15慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 交感神经系统长期激活的不良作用交

12、感神经系统长期激活的不良作用1.1.心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2.2.心肌缺血心肌缺血3.3.心律失常心律失常4.4.心率增快心率增快5.5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。远期病死率更高。16慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心力衰心力衰竭的预后（社区资料）竭的预后（社区资料）40506070809010001361224Hillingdon(n=220)（1998）Framingham Men(n=331)（1993）Framingham Women(n=321)月月生存率生存

13、率%17慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure Framingham Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率研究中心力衰竭病人的死亡率诊断后诊断后 男性男性 女性女性2年年 37 336年年 82 6718慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭病人的年病死率心力衰竭病人的年病死率 NYHA II-III NYHA IV 10-25%40-50%19慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 生存率生存率病残率病残率运动能力运

14、动能力生活质量生活质量神经激素变化神经激素变化充血性心衰的发展充血性心衰的发展症状症状治疗的目的治疗的目的20慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 治疗：治疗：纠正加重心衰的因素纠正加重心衰的因素药物药物心内膜炎心内膜炎肥胖肥胖高血压高血压体力活动体力活动饮食过多饮食过多妊娠妊娠心律失常心律失常 感染感染甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞21慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地

15、黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（神经激素拮抗剂（ACEIACEI、ARBARB、阻阻滞剂、醛固酮拮抗剂）滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）22慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure皮质皮质髓质髓质噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收的重吸收襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段抑制髓

16、襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换的交换髓襻髓襻集合管集合管利尿剂的作用利尿剂的作用23慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure利尿剂的作用利尿剂的作用(1)(1)控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。症状的心力衰竭患者。多与一种多与一种ACEIACEI或或阻滞剂合用。阻滞剂合用。24慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项(2)(2)旨在减轻症状和体液潴留

17、的表现旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈颈 静脉压力，水肿静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。是每天测量体重。25慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项(3)(3)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响。产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEIACEI的的 疗效，增加疗效，增加阻滞剂的危

18、险。阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加过量可致体液不足，增加ACEIACEI与血管扩与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 治疗中肾功能不全的危险。治疗中肾功能不全的危险。26慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure增加利尿剂的效果增加利尿剂的效果(4)(4)利尿剂抵抗利尿剂抵抗(伴有心衰加重伴有心衰加重)的对策的对策 静脉给药。静脉给药。联合应用两种以上利尿剂联合应用两种以上利尿剂 (如速如速 尿或尿或 metolazone)metolazone)。短期使用增加肾血流量的药物

19、短期使用增加肾血流量的药物(如多如多 巴胺、多巴酚丁胺巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾体类抗炎药。停用非甾体类抗炎药。27慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用心输出量心输出量左室射血分数左室射血分数左室舒张末期压力左室舒张末期压力运动耐量运动耐量利尿排钠利尿排钠神经激素活性神经激素活性28慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart FailureK+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶酶Na-Ca 交换交换肌丝肌丝地高辛地高辛收缩性收缩性29慢性充血性心力

20、衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性周围神经系统活性 RAAS 活性活性 迷走神经张力迷走神经张力促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化30慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 心衰加重者的心衰加重者的p=0.001地高辛地高辛:0.125-0.5 mg/d(0.7-2.0 ng/ml)EF 35%NYHA II-III(地高辛地高辛+利尿剂利尿剂+ACEI)运动时间和运动时间和LVEF亦显著减少亦

21、显著减少.地高辛对心衰发展的作用地高辛对心衰发展的作用RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1安慰剂安慰剂 n=93撤除地高辛撤除地高辛地高辛地高辛 n=853010020100802004060天天31慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 50403020100安慰剂安慰剂n=3403地高辛地高辛n=3397480122436总病死率总病死率%DIGN Engl J Med 1997;336:525月月p=0.832慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 地高辛长期

22、作用地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿减少住院次数减少住院次数增加严重心律失常增加严重心律失常增加心肌梗死增加心肌梗死33慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure洋地黄洋地黄(1)(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、尿剂、ACEI ACEI 和和阻滞剂合用。阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞剂对控制运动时的心室率更阻滞剂对控制运动时的心室率更佳佳)。34慢性充血性心力衰竭主题讲座

23、Chronic Congestive Heart Failure洋地黄洋地黄(2)(2)根据血清浓度来决定地高辛剂量，其根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。楚。35慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 洋地黄的禁忌证洋地黄的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证-洋地黄过敏，中毒洋地黄过敏，中毒 -肥厚性心肌病（伴流出道梗阻）肥厚性

24、心肌病（伴流出道梗阻）-（室速），室颤（室速），室颤 -W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤 -高度房室传导阻滞及心动过缓或病窦综合征（未安起博器）高度房室传导阻滞及心动过缓或病窦综合征（未安起博器）36慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure洋地黄的相对禁忌症洋地黄的相对禁忌症-显著的低血钾显著的低血钾 -肺源性心脏病肺源性心脏病 -风湿性心脏病风湿性心脏病-二尖瓣狭窄（窦性心律）引起的心衰二尖瓣狭窄（窦性心律）引起的心衰 -限制性心肌病限制性心肌病 37慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failur

25、e心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药正性肌力药（地高辛、（地高辛、非洋地黄非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）38慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农 EnoximoneEnoxim

26、one米力农米力农PiroximonePiroximone非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物39慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure-受体激动剂的分类受体激动剂的分类 1 激动剂激动剂增加心肌收缩力增加心肌收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopamine Prenalterol Tazolol 2 激动剂激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalin

27、eSalmefamolSoterenolQuinterenol混合混合多巴胺多巴胺40慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 多巴胺与多巴酚丁胺的作用多巴胺与多巴酚丁胺的作用受体受体 收缩性收缩性心率心率动脉血压动脉血压.肾血灌注肾血灌注心律失常心律失常多巴胺多巴胺(g/Kg/min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 51+a a+1+41慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率可能增加病死率小剂量较安全小剂量较安全仅用于顽固性心衰仅

28、用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗42慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。静脉输注正性肌力药物。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性

29、肌力药物的支持，此时长期静脉给药是性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。值得的。43慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 1-扩张静脉扩张静脉 前负荷前负荷2-扩张冠状动脉扩张冠状动脉 心肌灌注心肌灌注3-扩张动脉扩张动脉 后负荷后负荷4-其它其它肺充血肺充血心室大小心室大小室壁张力室壁张力MVO2硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用 心输出量心输出量 血压血压44慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 20 mg/8h4周周100200300400运动时间运动时间,秒秒5-

30、单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756硝酸酯对心功能的影响硝酸酯对心功能的影响 治疗前治疗前首剂首剂267384392*n=2445慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 0.6病死率病死率0安慰剂安慰剂(n=273)哌唑嗪哌唑嗪(n=183)肼苯达嗪肼苯达嗪+5单硝单硝(n=186)月月0.70.50.30.40.20.1VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响0612182430364246慢性充血性心力衰竭主题

31、讲座Chronic Congestive Heart Failure“长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性呈剂量依赖性 停药后停药后24小时内消失小时内消失 避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量 -建立不连续的血浆硝酸酯水平建立不连续的血浆硝酸酯水平47慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 静脉扩张作用动静脉均扩张动静脉均扩张 钙拮抗剂钙拮抗剂 a a-阻滞剂阻滞剂ACEIARB 钾通道

32、激活剂钾通道激活剂硝普钠硝普钠静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯动脉为主动脉为主肼苯达嗪肼苯达嗪血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类动脉扩张作用动脉扩张作用48慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史对硝酸酯有过敏史低血压低血压(80 mmHg)AMI 伴有心室充盈压减低伴有心室充盈压减低 妊娠早期妊娠早期 青光眼青光眼慎用慎用:缩窄性心包炎缩窄性心包炎颅内高压颅内高压肥厚型心肌病肥厚型心肌病49慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的临床应用硝酸酯

33、的临床应用肺充血肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿:NTG s.l.或或 i.v.50慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其

34、它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）51慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张 KininogenKallikrein灭活片段灭活片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I肾素肾素Kininase II抑制剂抑制剂醛固酮醛固酮交感神经交感神经血管加压素血管加压素 前列腺素前列腺素tPA血管紧张素血管紧张素 II缓激肽缓激肽ACEI的作用机理的作用机理A.C.E.52慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure ACE

35、IACEI血流动力学作用血流动力学作用扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉-PCWP 和和 LVEDP-外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压-心输出量和运动能力心输出量和运动能力不改变心率不改变心率/心肌收缩力心肌收缩力MVO2肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流钠利尿钠利尿53慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure ACEIACEI对心衰治疗的益处对心衰治疗的益处 抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展-生存率生存率-住院率住院率-改善生活质量改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩

36、张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。无耐受性无耐受性54慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 7595不需增加其不需增加其它治疗者的它治疗者的百分数百分数(%)Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557ACEIACEI改善症状（心功能）的作用改善症状（心功能）的作用继续继续 Quinapril治疗治疗n=114停止停止 Quinapril，改用安慰剂改用安慰剂n=110p0.001100908580周周NYHA II-III16126210481

37、8201455慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 安慰剂安慰剂依那普利依那普利12111098765死亡概率死亡概率月月0.10.800.20.30.70.40.50.6p 0.001p 0.002CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429ACEI 对生存率的影响对生存率的影响4321056慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 50403020100月月0612p =0.30241830364248依那普利依那普利n=2111安慰剂安慰剂n=2117SOLV

38、D(预防预防)N Engl J Med 1992;327:685%病死率病死率ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响n=4228无心衰症状无心衰症状EF 3557慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 50403020100月月0612p =0.0036%病死率病死率241830364248依那普利依那普利n=1285安慰剂安慰剂n=1284SOLVD(治疗治疗)N Engl J M 1991;325:293ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响n=2589CHF-NYHA II-III-EF 3558慢性充血性心力衰竭主

39、题讲座Chronic Congestive Heart Failure 病死率病死率%4SAVEN Engl J Med 1992;327:669年年3020100123 安慰剂安慰剂 卡托普利卡托普利0n=1115n=1116p=0.019-19%ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响n=2231AMI 后后 3-16 天天EF 4012.5-150 mg /day心梗后无症状性心梗后无症状性左室功能不全左室功能不全59慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart FailureACEIACEI应用指征应用指征所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功

40、能不全(LVEFLVEF 35-40%)35-40%)而导致心力衰竭者均应而导致心力衰竭者均应服用服用ACE-IACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。LVEFLVEF低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用ACE-IACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。也能减少心力衰竭发生的危险。60慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart FailureACEI应用指征应用指征适用于慢性心衰的长期治疗适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗疗(如收治于如收治于ICUICU中需静脉给予升压药的

41、中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的虽然临床试验提示所有的ACEIACEI可能都对可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过心力衰竭有好处，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的大规模临床试验考核的ACEIACEI及其目标剂及其目标剂量。量。61慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 应用应用ACEIACEI注意事项注意事项 副作用可出现于治疗早期，但通常副作用可出现于治疗早期，但通常 不影响不影响 ACEI ACEI 的长期使用。的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。治疗数周（月）后才有症状改善。即使

42、治疗后症状无明显改善，但心即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。衰发展的危险可减小。62慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart FailureACEI：禁用或慎用禁用或慎用曾有致命性不良反应曾有致命性不良反应 血管性水肿血管性水肿 无尿性肾衰无尿性肾衰妊娠妊娠低血压低血压(SBPSBP80mmHg)80mmHg)血肌酐水平明显升高血肌酐水平明显升高(3 3mg/dL)mg/dL)双测肾动脉狭窄双测肾动脉狭窄高血钾（高血钾（5.55.5mmol/Lmmol/L）63慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Fail

43、ure ACEI的的不良反应不良反应与其作用机理有关与其作用机理有关-低血压低血压-高血钾高血钾-血管神经性水肿血管神经性水肿与其化学结构有关与其化学结构有关-皮疹皮疹-中性粒细胞减少中性粒细胞减少 白细胞减少白细胞减少-肠胃不适肠胃不适-干咳干咳-肾功能不全肾功能不全-味觉障碍味觉障碍-蛋白尿蛋白尿64慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯

44、、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂）固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）65慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 血管紧张素血管紧张素 II II 的作用的作用肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II ACE其它途径其它途径血管收缩血管收缩增生作用增生作用血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体66慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Conge

45、stive Heart FailureAT1 受体阻滞剂受体阻滞剂LosartanValsartanIrbersartantelmisartan竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断AT1受体受体67慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ARB)对不能耐受对不能耐受ACEI(ACEI(如血管性水肿或顽如血管性水肿或顽固性咳嗽固性咳嗽)者，可选用者，可选用ARBARB。同同ACEIACEI一样，一样，ARBARB也能产生低血压、也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。肾功能恶化和高血钾。68慢性充

46、血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）抗凝药）69慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 醛固酮醛固酮 Na+潴留潴留 H2O 潴

47、留潴留 K+排出排出 Mg2+排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌-血管血管螺旋内酯螺旋内酯 水肿水肿 心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂70慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 高血钾高血钾 重度肾功能不全重度肾功能不全 代谢性酸中毒代谢性酸中毒醛固酮抑制剂禁忌证醛固酮抑制剂禁忌证71慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure醛固酮拮剂醛固酮拮剂 螺内酯可能降低螺内酯可能降低 IV I

48、V 级心功能者的病死率，可级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中以在重度心力衰竭患者中考虑使用此药。考虑使用此药。72慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固醛固酮拮抗剂）酮拮抗剂）阻滞剂阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）凝药）73

49、慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心血管肾上腺素能受体心血管肾上腺素能受体l 肾上腺素能受体调节心脏、肾上腺素能受体调节心脏、血管、支气管和胃肠道平滑肌血管、支气管和胃肠道平滑肌 张力。张力。l肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 1和和2 2l肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 1和和2 274慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure心血管肾上腺素能受体心血管肾上腺素能受体 刺激血管平滑肌刺激血管平滑肌1 1受体受体血管收缩。血管收缩。刺激中枢神经系统刺激中枢神经系统2 2受体受体抑制蓝斑抑制

50、蓝斑 反射弧反射弧外周血管扩张。外周血管扩张。刺激刺激1 1 受体受体心率增快心率增快,心肌收缩心肌收缩 力增强。力增强。刺激刺激2 2 受体受体血管扩张血管扩张,支气管、支气管、子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。75慢性充血性心力衰竭主题讲座Chronic Congestive Heart Failure 交感神经系统长期激活的不良作用交感神经系统长期激活的不良作用1.1.心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2.2.心肌缺血心肌缺血3.3.心律失常心律失常4.4.心率增快心率增快5.5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死