妊娠相关性肾脏疾病课件.ppt

1、妊娠相关性肾脏疾病妊娠相关性肾脏疾病1内容提要n概述概述n妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病n妊娠相关的急性肾衰竭妊娠相关的急性肾衰竭n慢性肾脏病与妊娠慢性肾脏病与妊娠n狼疮患者的妊娠问题狼疮患者的妊娠问题n透析患者的妊娠问题透析患者的妊娠问题n肾移植术后患者的妊娠问题肾移植术后患者的妊娠问题2一、概述n妊娠可以加重肾脏负担，导致肾脏损伤妊娠可以加重肾脏负担，导致肾脏损伤或原有肾脏病变的加重或进展，影响到或原有肾脏病变的加重或进展，影响到母体和胎儿的预后。母体和胎儿的预后。n肾功能不全、高血压、蛋白尿及全身病肾功能不全、高血压、蛋白尿及全身病变的程度是影响肾脏病妊娠患者母婴预变的程度是影响肾脏病妊娠

2、患者母婴预后的主要因素。后的主要因素。3妊娠期肾脏相关的生理改变妊娠期肾脏相关的生理改变n增加增加n血容量n心输出量n一氧化氮和松弛素水平n对血管收缩剂的相对抗性n肾小球滤过率（GFR）增加 50%n尿蛋白增加nT 辅助细胞 2（Th2）表型n血液循环中的调节性 T 细胞（Tregs）n降低降低n全身血管阻力n全身血压n血清肌酐45二、妊娠高血压疾病二、妊娠高血压疾病n高血压是妊娠期最常见的临床合并症，约高血压是妊娠期最常见的临床合并症，约10%10%的孕妇合的孕妇合并高血。妊娠期高血压疾病相关死亡占孕妇死亡并高血。妊娠期高血压疾病相关死亡占孕妇死亡16%16%，是围产期死亡的首要原因。与无高

3、血压的孕产妇相比，是围产期死亡的首要原因。与无高血压的孕产妇相比，妊娠合并慢性高血压患者的妊娠期死亡率明显增加妊娠合并慢性高血压患者的妊娠期死亡率明显增加（12/1012/10万万 与与2.8/102.8/10万）。万）。n妊娠妊娠 20 20 周后首次出现高血压，收缩压周后首次出现高血压，收缩压140mmHg140mmHg（1 1 mmHg=0.133 kPammHg=0.133 kPa）和（或）舒）和（或）舒 张张 压压 90mmHg90mmHg，于产，于产后后 12 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。6妊娠期高血压的国际分类妊娠期高血压的国际分类 （一）妊

4、娠期高血压（一）妊娠期高血压 于妊娠于妊娠2020周后首次出现的高血压，收缩压周后首次出现的高血压，收缩压140 140 mmHgmmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90 mmHg90 mmHg（1 mmHg=0.133 1 mmHg=0.133 kPakPa），并于产后），并于产后1212周内血压恢复正常，并且妊娠周内血压恢复正常，并且妊娠期尿蛋白检测阴性。其中收缩压期尿蛋白检测阴性。其中收缩压160 mmHg160 mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压110 mmHg110 mmHg者为重度妊娠期高血压。者为重度妊娠期高血压。妊娠期高血压的危险因素包括肥胖、年龄妊娠期高血压的危险因素包括肥

5、胖、年龄4040岁、岁、有先兆子痫和（或）产后高血压个人史或家族史、有先兆子痫和（或）产后高血压个人史或家族史、初产妇、多胎妊娠、既往有血管疾病、胶原血管初产妇、多胎妊娠、既往有血管疾病、胶原血管病、糖尿病和肾脏病病史等。病、糖尿病和肾脏病病史等。7（二）先兆子痫（二）先兆子痫8 先兆子痫出现下述任一表现时考虑为重度先重度先兆子痫兆子痫：血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110 mmHg；持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；肝酶异常：血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高；肾功能受损：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24

6、h尿量400 ml、或每小时尿量106 mol/L；低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血；心功能衰竭；肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。9（三）子痫（三）子痫 在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因）在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因）（四）妊娠合并慢性高血压（四）妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周前明确诊断为高血压者，或已接受降周前明确诊断为高血压者，或已接受降压治疗者，或妊娠压治疗者，或妊娠2020周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周以后者

7、。高血压病因可为原发性或继发性。妊娠合周以后者。高血压病因可为原发性或继发性。妊娠合并慢性高血压的患者约并慢性高血压的患者约25%25%发展为先兆子痫。发展为先兆子痫。（五）慢性高血压并发先兆子痫（五）慢性高血压并发先兆子痫 慢性高血压孕妇，孕慢性高血压孕妇，孕2020周前无蛋白尿，孕周前无蛋白尿，孕2020周后出现尿周后出现尿蛋白蛋白0.3g/24 h0.3g/24 h或随机尿蛋白或随机尿蛋白（+）；或孕）；或孕 20 20 周前周前有蛋白尿，孕有蛋白尿，孕 20 20 周后尿蛋白定量明显增加；或出现血周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度先兆子痫的任何一项表现。压进一步升高

8、等上述重度先兆子痫的任何一项表现。10妊娠期高血压疾病的发病机理妊娠期高血压疾病的发病机理n遗传遗传n免疫免疫n胎盘或滋养叶细胞缺血胎盘或滋养叶细胞缺血n血管活性物质血管活性物质n钙平衡失调钙平衡失调n血管内皮损伤血管内皮损伤n .11妊娠高血压疾病的病理生理改变n全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛n子宫胎盘缺血致胎儿发子宫胎盘缺血致胎儿发育受影响育受影响n肝脏血流减少致肝脏功肝脏血流减少致肝脏功能异常能异常n脑组织缺血脑水肿及脑脑组织缺血脑水肿及脑血管破裂血管破裂n肾脏缺血致急性肾功能肾脏缺血致急性肾功能衰竭衰竭n血管缺血致内皮损伤、血管缺血致内皮损伤、血小板聚集、消耗血小板聚集、消耗n尿酸增高尿

9、酸增高 GFR下降、与下降、与乳酸竞争排泄乳酸竞争排泄12妊娠期高血压病的肾脏病理妊娠期高血压病的肾脏病理光镜：光镜：肾小球毛细血管内皮细胞内皮细胞肿胀，毛细血管腔毛细血管腔受压，甚闭塞 系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成双轨征 严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成电镜：电镜：毛细血管内皮肿胀，空泡形成和溶酶体增多免疫荧光：免疫荧光：见少量IgG、IgM沉积13妊娠高血压病的临床表现妊娠高血压病的临床表现n妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性n妊娠中、晚期（妊娠中、晚期（2020周后）出现血压增高、蛋白尿、水周后）出现血压增高、蛋白

10、尿、水肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷抽搐甚至昏迷n急性肾功能损害急性肾功能损害n肝脏损害肝脏损害n血尿酸增高血尿酸增高n所有临床表现在产后逐渐消失，多在所有临床表现在产后逐渐消失，多在6 6周内恢复，最迟周内恢复，最迟不超过不超过3 3月。月。14 妊娠期高血压病的诊断和鉴别妊娠期高血压病的诊断和鉴别15治疗治疗n目标目标 保障围产期母、子的安全保障围产期母、子的安全n措施：措施：控制血压控制血压 控制抽搐控制抽搐 终止妊娠终止妊娠16控制血压控制血压n轻度血压增高的处理轻度血压增高的处理 血压在血压在140/90mmH

11、g,140/90mmHg,150/100mmHg150/100mmHg之间可不用降压药。之间可不用降压药。左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善营养。营养。n重度高血压重度高血压 收缩压收缩压150mmHg，舒张压舒张压100mmHg ，蛋白尿，蛋白尿1g/24h应予应予降压处理。降压处理。收缩压收缩压160mmHg 160mmHg 舒张压舒张压110mmHg110mmHg应应立即立即予降压处理。予降压处理。n孕前有糖尿病或孕前有糖尿病或CKDCKD 在收缩压在在收缩压在140-159mmHg 140-1

12、59mmHg 舒张压舒张压85-109mmHg85-109mmHg应应立即立即予降压处理。予降压处理。17孕期可以选用的降压药孕期可以选用的降压药妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。其他受体阻滞剂（如美托洛尔）和钙通道阻滞剂（如尼莫地平和尼卡地平）仅在孕妇不能耐受上述推荐更安全的降压药时替代使用。1819妊娠高血压治疗中利尿药的使用妊娠高血压治疗中利尿药的使用n利尿剂可导致血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，仅当孕妇出现全身水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭等情况时，才可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。n螺内酯可通过胎盘，对胎儿产生抗雄性激素作用，妊娠期应避免

13、应用。20孕期禁止使用的降压药孕期禁止使用的降压药nRAS抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷（包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭和肾发育不全）及羊水过少的相关并发症(肢体挛缩、肺发育不全和颅面骨畸形），妊娠期绝对禁止使用。21解痉及控制抽搐的处理解痉及控制抽搐的处理n硫酸镁硫酸镁 首先以 4g vi，后以1g/h vgtt维持，再次发作时可先2g vi，后以1.5g/h vgtt维持。次日可重复应用，但不用负荷量。全天总量不超过30g，一般3-5日停用。n治疗浓度1.7-3mmol/L,血清镁离子3 mmol/L即可发生镁中毒。n肾脏功能受损，尿量减少者（低于600ml/d）避免使

14、用。n抗胆碱药物和镇静剂的使用22n硫酸镁中毒的判断 肌腱反射减弱或消失 呼吸抑制 心律失常n硫酸镁中毒的处理 停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙静脉缓慢注射23终止妊娠的指针终止妊娠的指针n先兆子痫经积极治疗先兆子痫经积极治疗24-4824-48小时仍无明显好转者小时仍无明显好转者n先兆子痫患者孕周已超过先兆子痫患者孕周已超过3434周周n先兆子痫患者孕周不足先兆子痫患者孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿已周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者成熟者n先兆子痫患者孕周不足先兆子痫患者孕周不足3434周，胎盘功能减退，胎儿未周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠成熟者，应用地塞

15、米松促胎肺成熟后终止妊娠n子痫控制后子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠小时可考虑终止妊娠n心衰控制后心衰控制后6-126-12小时小时n并发并发HELLPHELLP综合症或妊娠急性脂肪肝综合症或妊娠急性脂肪肝24妊娠期肾病综合征妊娠期肾病综合征n妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现形式形式,是产科严重的并发症之一是产科严重的并发症之一,以蛋白尿、低蛋白血以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症以及明显浮肿为特征症、高胆固醇血症以及明显浮肿为特征n治疗治疗1 1、一般治疗、一般治疗2 2、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素3 3、输入白蛋白、输入白蛋

16、白4 4、慎用利尿剂、慎用利尿剂5 5、免疫球蛋白、免疫球蛋白6 6、预防血栓、栓塞并发症、预防血栓、栓塞并发症7 7、适时终止妊娠、适时终止妊娠25三、妊娠期急性肾功能衰竭三、妊娠期急性肾功能衰竭Acute renal associated with pregnancyn发生率发生率（国内）（国内）0.05%0.05%，死亡率死亡率 16-42%16-42%见于妊娠各期见于妊娠各期n病因病因 缺血和中毒缺血和中毒n早中期早中期 感染性流产所致的败血症或妊娠剧吐所致的脱水n中晚期中晚期 可见于各种原因所致的子宫出血所致的低血压、宫腔感染所致的败血症、妊娠期高血压的子痫或先兆子痫26妊娠期急性肾

17、衰的病理妊娠期急性肾衰的病理n急性肾小管坏死急性肾小管坏死n肾皮质坏死肾皮质坏死 肾脏明显肿大，光镜下可见到双侧肾脏明显肿大，光镜下可见到双侧肾皮质广泛坏死，也可见灶状坏死。肾皮质广泛坏死，也可见灶状坏死。n血栓性微血管病血栓性微血管病 多见于产后急性肾衰、溶血尿多见于产后急性肾衰、溶血尿毒综合症、妊娠急性脂肪肝、毒综合症、妊娠急性脂肪肝、HELLPHELLP综合症。综合症。可见毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素可见毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死样坏死 微血栓形成微血栓形成27临床表现及诊断临床表现及诊断n诱因诱因n原发病的体征原发病的体征n少尿、无尿、电解质紊乱少尿、无尿、电解质紊

18、乱n消化道症状及尿毒症表现消化道症状及尿毒症表现n肾皮质坏死患者少尿期较长且肾功能往往不能肾皮质坏死患者少尿期较长且肾功能往往不能完全恢复完全恢复n其他辅助检查其他辅助检查 肾活检肾活检 CT MRI CT MRI 肾血管造影肾血管造影28妊娠期急性肾衰竭的处理妊娠期急性肾衰竭的处理n针对病因的治疗针对病因的治疗-原发病的控制原发病的控制n纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱n肾脏替代治疗的时机肾脏替代治疗的时机n替代治疗的方式替代治疗的方式n血液透析对黄体水平的影响血液透析对黄体水平的影响n必要时终止妊娠必要时终止妊娠29产后急性肾衰竭产后急性肾衰竭n特发性产后急性肾衰竭

19、特发性产后急性肾衰竭 特点为分娩顺利，无确切急性肾衰的危险因素特点为分娩顺利，无确切急性肾衰的危险因素 ，但，但产后却出现急性肾衰竭并有明显的微血管内溶血及出凝产后却出现急性肾衰竭并有明显的微血管内溶血及出凝血功能异常，如血功能异常，如PLTPLT异常和血红蛋白尿。异常和血红蛋白尿。n病理病理 :毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死 小小动脉内膜增厚，坏死，动脉内膜增厚，坏死，与血栓性微血管病类似与血栓性微血管病类似 。30特发性产后急性肾衰竭的治疗特发性产后急性肾衰竭的治疗n及时透析及时透析n血浆置换血浆置换 重症患者行血浆置换可有效降重症患者行血

20、浆置换可有效降低死亡率。低死亡率。（68%vs 18.2%）n糖皮质激素冲击糖皮质激素冲击?31HELLPHELLP综合症综合症 Hemolysis，Elevated Liver enzymes，Low Platelet count syndromen属血栓性微血管病属血栓性微血管病发病机制发病机制 n 微血管内皮细胞损伤微血管内皮细胞损伤 红细胞通过痉挛的血管红细胞通过痉挛的血管时发生变形及破裂而导致溶血，内皮损伤，血时发生变形及破裂而导致溶血，内皮损伤，血小板聚集、血小板减少。小板聚集、血小板减少。n肝酶升高与肝细胞膜通透性增加有关，严重者肝酶升高与肝细胞膜通透性增加有关，严重者可以出现肝

21、区疼痛，被膜下出血及肝破裂。可以出现肝区疼痛，被膜下出血及肝破裂。32HELLPHELLP综合症临床表现综合症临床表现n妊娠高血压妊娠高血压n右上腹不适、黄疸、及牙龈出血右上腹不适、黄疸、及牙龈出血n实验室检查实验室检查 贫血、网织红细胞增加、贫血、网织红细胞增加、外周血涂片可见破碎红细胞、外周血涂片可见破碎红细胞、LDHLDH升高、升高、PLTPLT下降、转氨酶升高、胆红素升高等下降、转氨酶升高、胆红素升高等n急性肾衰竭（急性肾衰竭（8%8%）33处理n早诊断、早治疗早诊断、早治疗n妊娠高血压的治疗妊娠高血压的治疗n糖皮质激素糖皮质激素n补充凝血因子、新鲜血浆，纠正补充凝血因子、新鲜血浆，纠

22、正DICDICn条件许可，尽早终止妊娠条件许可，尽早终止妊娠n必要时肾脏替代治疗必要时肾脏替代治疗34妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 (Acute Fatty Liver of Pregnancy AFLP)n又叫妊娠特发性脂肪肝，多发生于妊娠又叫妊娠特发性脂肪肝，多发生于妊娠晚期，起病急，病情凶、多脏器功能衰晚期，起病急，病情凶、多脏器功能衰竭、母婴死亡率分别为竭、母婴死亡率分别为75%75%和和85%85%n病因不明病因不明 有认为与妊娠晚期的脂肪酸有认为与妊娠晚期的脂肪酸代谢异常或病毒感染、药物有关代谢异常或病毒感染、药物有关35AFLPAFLP的临床特点的临床特点n孕孕3535周后周后n

23、伴妊娠高血压，男胎或双胎更多见伴妊娠高血压，男胎或双胎更多见n起病急，无诱因出现恶心、呕吐、上腹起病急，无诱因出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛，数日内出现黄疸、伴高部疼痛、头痛，数日内出现黄疸、伴高血压、蛋白尿和水肿。血压、蛋白尿和水肿。n如处理不及时，迅速出现如处理不及时，迅速出现DICDIC、意识障碍、意识障碍、昏迷、急性肾衰竭甚至死亡。昏迷、急性肾衰竭甚至死亡。36n实验室检查;白细胞白细胞1515*10109 9/L/L，PLTPLT减少减少 转氨酶、碱性磷酸酶升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高，血胆红素升高但血胆红素升高但尿胆红素阴性尿胆红素阴性（但尿胆红素阳（但尿胆红素阳性仍不能排除）性

24、仍不能排除）持续严重低血糖持续严重低血糖（可与（可与HELLPHELLP鉴别）鉴别）血氨升高较早，（肝昏迷时可高于正常血氨升高较早，（肝昏迷时可高于正常1010倍）倍）PTPT、APTTAPTT延长，延长，ATIIIATIII和纤维蛋白下降和纤维蛋白下降 血尿酸常早期升高，与血肌酐水平变化不平行血尿酸常早期升高，与血肌酐水平变化不平行37确诊需肝活检确诊需肝活检 需在需在DICDIC出现之前及时进行。肝组织弥漫出现之前及时进行。肝组织弥漫性、微滴性脂肪变性、肝细胞肿胀、气性、微滴性脂肪变性、肝细胞肿胀、气球样变、炎症坏死不明显球样变、炎症坏死不明显影像学：影像学：肝脏密度增高肝脏密度增高 60

25、%60%合并急性肾衰竭！合并急性肾衰竭！38妊娠急性脂肪肝的治疗妊娠急性脂肪肝的治疗n早诊断、早治疗。早诊断、早治疗。n一旦诊断或怀疑，一旦诊断或怀疑，立即立即终止妊娠，大多数患者肝功能终止妊娠，大多数患者肝功能可以恢复。可以恢复。n积极纠正水、电解质及代谢紊乱。积极纠正水、电解质及代谢紊乱。n纠正低血糖。纠正低血糖。n成分输血，补充凝血因子等。成分输血，补充凝血因子等。n血浆置换血浆置换n血液透析血液透析n人工肝治疗人工肝治疗39不典型溶血尿毒综合征（不典型溶血尿毒综合征（aHUS）naHUS 以补体激活失控导致微血管病性溶血性贫血、血小板减少及肾功能降低为特征。和经典 HUS 由腹泻导致不

26、一样，aHUS 是由补体替代途径激活所致，而怀孕就是导致 aHUS 最常见的情况之一，很多孕妇都会有这样的情况，尤其是产后这个阶段。40aHUS鉴别诊断鉴别诊断n妊娠相关的 aHUS 诊断比较困难。有好几种情况下都会出现 AKI、微血管病性溶贫及血小板减少：aHUS、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、伴有 HELLP 综合征的严重先兆子痫。nTTP 多见孕后期，而 aHUS 多见于产后。n一旦拟诊这些疾病，就需要在等待 ADAMTS13（vWF 因子裂解酶）活性（TTP 时 10%）的同时立即准备行血浆置换。nADAMTS13 活性正常，那么就需要考虑 aHUS，此时应该给与依库珠单抗。41n

27、随着慢性肾脏病（CKD）发病率的增加，以及高龄产妇的增多，妊娠相关肾脏问题愈加凸显迫切性。n有肾脏疾病的女性在妊娠期间会遇到一系列的问题，除了因妊娠对肾脏的生理性需求增加外，还要疾病进展的风险、药物的潜在致畸风险、并发症（如先兆子痫、早产等）高发风险等。四、四、CKDCKD与妊娠与妊娠42妊娠对妊娠对CKD的影响的影响43CKDCKD患者妊娠期间的危险因素患者妊娠期间的危险因素1.CKD伴有高血压高血压是影响患者妊娠预后的独立危险因素。妊娠会导致原有高血压患者血压进一步增高，致使胎儿血供不足，胎儿缺氧和营养物质供应不全，导致胎儿宫内发育迟缓、甚至胎死宫内。44CKDCKD患者妊娠期间的危险因素

28、患者妊娠期间的危险因素2.孕妇肾功能不全的程度是影响妊娠结局的关键性因素。与健康女性相比，CKD妊娠者母体风险增加5倍，胎儿风险至少增加2倍；CKD中晚期的患者妊娠，出现肾功能下降和不良妊娠结局的风险明显升高；eGF40 ml/（min1.73 m2）且尿蛋白 1 g/24 h者，产后肾功能恶化明显；即使肾功能正常的CKD孕妇，妊娠并发症都较普通人群更常见，母婴不良事件也明显增加。45CKDCKD患者妊娠期间的危险因素患者妊娠期间的危险因素3.大量蛋白尿直接影响CKD孕妇的预后。大量蛋白尿可引起母体低蛋白血症，导致胎盘灌注不良，同时血浆白蛋白下降可使子宫胎盘血流减少，胎儿缺氧和营养物质供应不足

29、，使胎儿处于长期慢性缺氧状态，引起胎儿生长受限。肾病综合征还会进一步加重孕妇的高凝状态。46孕妇不良结局包括：原有肾脏损害加重、发生急性肾损伤和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期（PE）等；胎儿不良结局包括：死胎、胎儿生长受限（FGR)和早产等。CKDCKD患者的妊娠结局患者的妊娠结局47肾脏病理类型对妊娠预后的影响肾脏病理类型对妊娠预后的影响 微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病等预后微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病等预后较好较好 FSGSFSGS、膜增生性肾小球肾炎预后、膜增生性肾小球肾炎预后较差较差。但与先兆子痫有关的但与先兆子痫有关的FSGSFSGS预后

30、较好，多于产后预后较好，多于产后4040天左右恢复天左右恢复 IgAIgA肾炎患者的妊娠问题肾炎患者的妊娠问题 IgAIgA肾炎的多样性肾炎的多样性 Lee4Lee4级以上患者不宜妊娠级以上患者不宜妊娠 肾活检？肾活检？孕孕3030周前肾活检是安全的周前肾活检是安全的 但仍应严格但仍应严格指针指针，妊娠最后，妊娠最后2 2月之前出现的突然肾功能的下降或原因月之前出现的突然肾功能的下降或原因不明的肾病综合症。不明的肾病综合症。48CKD早期患者妊娠的条件早期患者妊娠的条件（1）肾功能正常，血压控制正常（264 mol/L）患者的妊娠，其母婴危害更大，尤其是孕妇，发生急进性高血压、心力衰竭、腹腔出

31、血甚至死亡的风险更为突出，成功妊娠率很低。50CKD患者不推荐妊娠患者不推荐妊娠1.CKD 35期患者。2.高血压难以控制者。3.伴有大量蛋白尿者。4.活动性狼疮肾炎。5.伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者。6.狼疮肾炎和糖尿病肾病等系统性疾病的肾损害经评估不适合妊娠者。7.血液透析和腹膜透析患者不建议妊娠51IgA肾病患者妊娠肾病患者妊娠nIgA肾病患者的母体及胎儿情况与妊娠早期的肾病危险因素（高血压、肾功能不全及蛋白尿的程度）有关。nIgA肾病患者妊娠前GFR在70 ml/（min1.73 m2）以上，血压正常，少量或无蛋白尿，则妊娠及分娩不会影响肾功能。52糖尿病肾病患者妊娠糖尿病肾病患

32、者妊娠DN患者妊娠的条件：（1）DN 12期，血糖控制良好。（2）DN早期无微量白蛋白尿，肾小球滤过率在正常范围内，血清肌酐正常。（3）DN微量白蛋白尿期，血压正常。53DN患者终止妊娠指征患者终止妊娠指征（1）孕妇DN进展且治疗无效（Scr176 mol/L、有严重高血压、尿蛋白3 g/d 或合并心血管疾病者）。（2）DN 患者妊娠期出现重症高血压、眼底动脉硬化、严重肝肾功能损害、羊水过多。（3）合并子痫及高血糖酮症酸中毒。（4）合并低血糖昏迷时间较长，危及母子安全。（5）存在胎儿宫内发育停滞或畸形等情况。（6）母体患有营养不良、冠状动脉硬化性心脏病、恶性增殖性视网膜病变。（7）孕妇合并严重

33、的呼吸道、泌尿道、皮肤感染。54五、狼疮肾炎患者的妊娠问题五、狼疮肾炎患者的妊娠问题n妊娠期发病的狼疮约妊娠期发病的狼疮约7%7%。n大多大多SLESLE患者的生育能力正常。患者的生育能力正常。nSLESLE不是不是妊娠的绝对禁忌症。妊娠的绝对禁忌症。肾脏科医师因此需要时常面对如何观察处理妊肾脏科医师因此需要时常面对如何观察处理妊娠期间狼疮肾炎的活跃及相关问题。娠期间狼疮肾炎的活跃及相关问题。55狼疮患者妊娠的条件狼疮患者妊娠的条件(1)无SLE所致严重器官病变（如心、肺、中枢神经系统等），病情长期稳定(12 年以上)。(2)糖皮质激素维持剂量小(泼尼松15mg/d)，妊娠前未用免疫抑制剂或停

34、用半年以上。无糖皮质激素严重不良反应。(3)肾功能稳定(Scr140 mol/L，GFR50 ml/（min1.73 m2），血压正常，24 h尿蛋白 300 mg。56狼疮患者妊娠的条件狼疮患者妊娠的条件(4)抗dsDNA抗体阴性，补体C3、C4正常，至少6个月。(5)抗磷脂抗体阳性者，需在抗体转阴3个月以上方可妊娠，以减少流产的发生。(6)发病2年内不宜妊娠。57狼疮肾炎活动与先兆子痫的鉴别狼疮肾炎活动与先兆子痫的鉴别临床表现临床表现狼疮肾炎狼疮肾炎先兆子痫先兆子痫高血压高血压正常或增高正常或增高增高增高蛋白尿蛋白尿孕孕1212周前增高周前增高1212周后，多数周后，多数2020周后周后尿

35、沉渣尿沉渣异常异常正常正常C3C3、C4C4降低降低正常正常Ds-DNADs-DNA阳性阳性阴性阴性尿酸尿酸正常正常增高增高尿钙排出减少尿钙排出减少无无有有58狼疮肾炎患者妊娠期间的处理狼疮肾炎患者妊娠期间的处理 糖皮质激素糖皮质激素 属于属于FDAFDA分类的分类的B B类类,在人类未发现有致畸性。在人类未发现有致畸性。凡孕前已停用强的松者凡孕前已停用强的松者,妊娠后可给予妊娠后可给予5-10 5-10 mg/d,mg/d,并维持至分娩并维持至分娩n孕前已服用强的松孕前已服用强的松5-15 mg/d5-15 mg/d,妊娠后若病情稳定妊娠后若病情稳定,可维持或适当可维持或适当增加剂量增加剂量

36、10mg/d;10mg/d;若病情有活动迹象若病情有活动迹象,增加至强的松增加至强的松40 mg/d,40 mg/d,疾疾病控制不理想时，最大用量可达病控制不理想时，最大用量可达60 mg/d 60 mg/d n分娩时予分娩时予60mg60mg甲强龙或氢化可的松甲强龙或氢化可的松200200mgmg静脉滴注静脉滴注,其后以其后以40mg40mg甲强龙或甲强龙或 160mg160mg氢化可的松维持氢化可的松维持2 2天后，以产前用量维持天后，以产前用量维持6 6周。周。n如果母亲用激素量如果母亲用激素量15mg/d,15mg/d,不建议母乳喂养。不建议母乳喂养。59妊娠狼疮患者免疫抑制剂的选择妊

37、娠狼疮患者免疫抑制剂的选择（1 1）硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Azathioprine)(Azathioprine)硫唑嘌呤可能是孕期最安全的硫唑嘌呤可能是孕期最安全的免疫抑制剂。免疫抑制剂。妊娠期应用常规剂量的硫唑嘌呤妊娠期应用常规剂量的硫唑嘌呤(50 mg/d)(50 mg/d)对对胎儿的致畸风险较低。胎儿的致畸风险较低。（2 2）环胞素环胞素A A （Cyclosporin ACyclosporin A）近年来近年来,有肾移植患者用环有肾移植患者用环胞素胞素A A后所出生的婴儿并无先天畸形的报道后所出生的婴儿并无先天畸形的报道,目前已开始将小目前已开始将小剂量环孢素（剂量环孢素（2mg/kg/d

38、2mg/kg/d）用于妊娠合并）用于妊娠合并SLESLE而不宜过量应用糖而不宜过量应用糖皮质激素治疗的患者。皮质激素治疗的患者。（3 3）羟氯喹羟氯喹(hydroxychloroquine)(hydroxychloroquine)在欧美国家在欧美国家,是目前最普遍是目前最普遍用于治疗用于治疗SLESLE皮疹的抗疟药。服用羟氯喹既可以减少泼尼松的皮疹的抗疟药。服用羟氯喹既可以减少泼尼松的用量用量,也可以阻止肾脏和神经系统的损害也可以阻止肾脏和神经系统的损害,减轻狼疮的临床表减轻狼疮的临床表现。现。60其他治疗抗凝药物抗凝药物n10%SLE患者罹患抗磷脂抗体综合征。抗磷脂抗体阳性者须同时使用小剂量

39、阿司匹林和低分子肝素n肝素与低分子肝素都有既不能通过胎盘也不能从乳汁分泌的特点,在孕期和哺乳期均能安全使用。香豆素类抗凝药物如华法林在器官发育期间（孕6-8 周）可影响器官发育，应避免使用；抗血小板聚集类药物如双嘧达莫、氯吡格雷等目前不推荐使用。DNADNA免疫吸附免疫吸附n DNADNA免疫吸附治疗妊娠合并免疫吸附治疗妊娠合并SLE,SLE,临床效果优于常规治疗临床效果优于常规治疗,能改善妊娠结能改善妊娠结局局,减少并发症减少并发症n溴隐亭溴隐亭（BromocriptineBromocriptine）产后产后1212小时内开始口服溴隐亭小时内开始口服溴隐亭2.5 mg,2.5 mg,每日每日

40、2 2次次,连续连续1414日日,新生儿予人新生儿予人工喂养工喂养,可以迅速降低产妇体内的泌乳素水平可以迅速降低产妇体内的泌乳素水平,雌激素水平也迅速恢复到雌激素水平也迅速恢复到非孕产期的水平。非孕产期的水平。61狼疮肾炎患者终止妊娠指征狼疮肾炎患者终止妊娠指征（1）妊娠后首发SLE。（2）怀孕时SLE病情明显活动。（3）妊娠早期发生高血压及氮质血症。（4）存在高滴度抗磷脂抗体。62CKD患者的妊娠前管理患者的妊娠前管理63CKD患者妊娠的产前管理患者妊娠的产前管理64CKD终止妊娠时机终止妊娠时机SLESLE病情严重病情严重,有心内膜炎、心肌炎、心功能有心内膜炎、心肌炎、心功能衰竭、进展型肾

41、小球肾炎、肾功能衰竭、肾病衰竭、进展型肾小球肾炎、肾功能衰竭、肾病综合征时综合征时,不论孕周大小不论孕周大小,应及时终止妊娠应及时终止妊娠各项辅助检查示胎盘功能降低各项辅助检查示胎盘功能降低,而胎儿已成熟而胎儿已成熟胎儿有缺氧表现胎儿有缺氧表现,或出现或出现FGR,FGR,经治疗未见好转经治疗未见好转足月妊娠不宜超过预产期。足月妊娠不宜超过预产期。65CKD 孕妇围产期的不良结局孕妇围产期的不良结局66六、维持性透析患者与妊娠六、维持性透析患者与妊娠nESRDESRD患者常闭经或月经紊乱患者常闭经或月经紊乱,如意外怀孕宜及时流产如意外怀孕宜及时流产n透析患者的妊娠预后较差透析患者的妊娠预后较差

42、n妊娠并发症发生比例较高妊娠并发症发生比例较高n胎儿和新生儿存活较差，且常有显著发育迟缓胎儿和新生儿存活较差，且常有显著发育迟缓n血容量增加，心衰加重，高血压恶化可叠加先兆子血容量增加，心衰加重，高血压恶化可叠加先兆子痫痫67维持性透析患者妊娠注意事项维持性透析患者妊娠注意事项n增加透析剂量增加透析剂量BUN BUN 21.42-28.56mmol/L,21.42-28.56mmol/L,血血透时间透时间20h/w20h/wn预防早产预防早产 黄体酮水平黄体酮水平下降可致早产风险增加，下降可致早产风险增加，宜适当补充。宜适当补充。n纠正贫血纠正贫血n控制血压控制血压n加强营养加强营养n补充水溶

43、性维生素补充水溶性维生素n干体重的设定须随孕期作干体重的设定须随孕期作适当调整适当调整n避免出现低血糖，有条件避免出现低血糖，有条件时可选用有糖透析液时可选用有糖透析液n维持电解质和酸碱平衡，维持电解质和酸碱平衡，n尽量选择尽量选择HDFHDF方式方式68七、肾移植与妊娠七、肾移植与妊娠n移植患者妊娠发生率较高移植患者妊娠发生率较高n妊娠对移植肾功能影响较小妊娠对移植肾功能影响较小n强的松、环孢素强的松、环孢素A A、硫唑嘌呤对胎儿无明显不、硫唑嘌呤对胎儿无明显不利影响利影响n但早产发生率较高，宜并发妊娠糖尿病但早产发生率较高，宜并发妊娠糖尿病n移植相关感染对胎儿影响较大移植相关感染对胎儿影响

44、较大n关于骁悉的致畸作用关于骁悉的致畸作用n关于他克莫司的孕期安全性关于他克莫司的孕期安全性69肾移植患者妊娠的时机选择n移植移植1-21-2年后年后,一般情况良好一般情况良好n年龄小于年龄小于3030岁，身体条件符合产科要求岁，身体条件符合产科要求n肾功能良好，稳定。血肌酐低于肾功能良好，稳定。血肌酐低于180umol/L180umol/L，最好在，最好在125umol/L125umol/L以下；以下；n无高血压，无或仅有少量蛋白尿（少于无高血压，无或仅有少量蛋白尿（少于1g/24h1g/24h）n无排斥反应迹象无排斥反应迹象n仅需小剂量免疫抑制剂维持仅需小剂量免疫抑制剂维持n超声或造影无移植肾肾盂或输尿管扩张，移植物情况超声或造影无移植肾肾盂或输尿管扩张，移植物情况良好。良好。70围生期的危险因素及并发症围生期的危险因素及并发症n母体母体 感染、蛋白尿、贫血、排斥反应感染、蛋白尿、贫血、排斥反应n胎儿胎儿 早产、低体重早产、低体重n移植肾移植肾 移植肾积水、尿路感染移植肾积水、尿路感染 排斥风险排斥风险 10%10%孕期或产后肾功能损害孕期或产后肾功能损害15%15%蛋白尿增加、肾小球滤过率降低蛋白尿增加、肾小球滤过率降低 、高血、高血压压40%40%7172