外科学-胸壁胸膜疾病课件.ppt

1、12l概念：胸骨连同肋骨向内向后凹概念：胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状陷，呈舟状或漏斗状l胸骨体箭突交界处凹陷最深胸骨体箭突交界处凹陷最深345l漏斗胸压迫症状较轻者可无明显漏斗胸压迫症状较轻者可无明显临床表现临床表现 l 幼儿体形瘦弱幼儿体形瘦弱、不好动、易得、不好动、易得上呼吸道感染上呼吸道感染 l 活动时心慌、气短、呼吸困难活动时心慌、气短、呼吸困难l体征：胸廓畸形，轻度驼背、腹体征：胸廓畸形，轻度驼背、腹部突出部突出6l胸部侧位片：下段胸骨向后凹陷，胸部侧位片：下段胸骨向后凹陷，与脊柱的距离缩短。与脊柱的距离缩短。l心脏检查：心脏向左移位。心电心脏检查：心脏向左移位。心电图：

2、顺时钟转位。图：顺时钟转位。l胸部胸部CT 78l手术治疗手术治疗 早期手术效果较好早期手术效果较好l适应年龄适应年龄34岁后（岁后（3岁前有假性漏斗胸）岁前有假性漏斗胸）l手术方法手术方法 l胸骨抬举法（胸骨抬举法（Ravitch手术）手术）胸骨翻转术（胸骨翻转术（Wada手术）手术）带蒂胸骨翻转术带蒂胸骨翻转术 9101112l概念：非化脓性肋软骨肿大，好概念：非化脓性肋软骨肿大，好发于发于24肋软骨。病因不明。肋软骨。病因不明。13l症状：局部疼痛，同侧上肢活动、症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧。咳嗽或转身时疼痛加剧。l体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，体征：局部肋软骨轻度

3、肿大隆起，局部压痛。局部压痛。14l诊断根据临床表现，胸部诊断根据临床表现，胸部X线片线片肋软骨不显影。肋软骨不显影。l鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。核或骨髓炎鉴别。15l对症治疗：非甾体类抗炎药物，对症治疗：非甾体类抗炎药物，如扶他林、吲哚美辛等如扶他林、吲哚美辛等l手术治疗：症状较重或不能排除手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。1617脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。化脓性感染。分类：分类：l急性和慢性急性和慢性 l化脓性、结核性、和特异病原性脓化脓性、结核

4、性、和特异病原性脓胸胸l全脓胸和限局性脓胸。全脓胸和限局性脓胸。18l病因和病理病因和病理l致病菌多来自肺内感染灶致病菌多来自肺内感染灶l致病菌以肺炎球菌、链球菌多见致病菌以肺炎球菌、链球菌多见l现葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球现葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌菌 增多增多l少见：大肠杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌腐少见：大肠杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌腐败性脓胸败性脓胸19l致病菌进入胸膜腔的致病菌进入胸膜腔的途径途径：1 直接侵入直接侵入污染，污染，2 经淋巴途径，经淋巴途径，3 血源性播散。血源性播散。l临床急性期临床急性期l胸液大量渗出胸液大量渗出l早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆早期脓液稀薄

5、，含白细胞和纤维蛋白浆液性液性-治疗最佳时期治疗最佳时期l脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积维蛋白沉积l纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。20l慢性期慢性期l肉芽形成，纤维蛋白沉着机化肉芽形成，纤维蛋白沉着机化l在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁：内有脓液沉淀维板，构成脓腔壁：内有脓液沉淀物和肉芽组织物和肉芽组织l肺组织受缚，胸廓内陷肺组织受缚，胸廓内陷l纵隔移位，呼吸受限纵隔移位，呼吸受限21l全脓胸全脓胸l包裹性脓胸包裹性脓胸l多房性脓胸多房性脓胸l脓气胸脓气胸l自溃性脓胸自溃性

6、脓胸或外穿性脓或外穿性脓胸胸l临床无明显临床无明显时间界限。时间界限。22l临床表现和诊断：临床表现和诊断：l症状症状 高热、脉快、呼吸急促、食欲高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。l体检体检 患侧语颤减弱，叩诊浊音，听患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。诊呼吸音减弱或消失。l严重者可伴有发绀和休克。严重者可伴有发绀和休克。23lX线线：积液阴影。纵隔移位，斜形弧：积液阴影。纵隔移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。线形阴影，可有气液平。l超声超声：范围、定位，有助于穿刺。：范围、定位，

7、有助于穿刺。l穿刺穿刺：抽出脓液，可诊断。观察脓：抽出脓液，可诊断。观察脓液性状，质地，味道。涂片，培养，液性状，质地，味道。涂片，培养，药敏。药敏。24l原则：原则：1、根据药敏，选用有效抗生、根据药敏，选用有效抗生素。素。2、彻底排净脓液，使肺早日复、彻底排净脓液，使肺早日复张。张。3、控制原发感染，支持治疗。、控制原发感染，支持治疗。l排脓的方法：反复穿刺，注入抗生排脓的方法：反复穿刺，注入抗生素。胸膜腔闭式引流。素。胸膜腔闭式引流。l闭式引流术的方法：一、经肋间插闭式引流术的方法：一、经肋间插管法，二、经肋床插管法。管法，二、经肋床插管法。25l病因病因：1、未及时治疗，、未及时治疗，

8、2、处理不、处理不当，当，3、脓腔内有异物存留，、脓腔内有异物存留，4、瘘、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感未及时处理，或临近感染灶反复感染，染，5、有特殊病原菌存在。、有特殊病原菌存在。l特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。重影响肺功能。l部分病人有杵状指（趾）。部分病人有杵状指（趾）。26临床表现和诊断临床表现和诊断l慢性全身中毒症状慢性全身中毒症状 长期低热，食欲长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。l体检、体检、X线检查。穿刺，培养。脓腔线检查。穿刺，培养。

9、脓腔造影或瘘管造影，现有造影或瘘管造影，现有CT检查可明检查可明确脓腔范围。确脓腔范围。27箭头处可见纤维板形成箭头处可见纤维板形成29l原则：原则：1、改善全身情况，消除中毒、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，症状和营养不良，2、消灭致病原因、消灭致病原因和脓腔，和脓腔，3、尽力使受压的肺复张，、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。恢复肺的功能。l手术方法：手术方法：1、改进引流，、改进引流，2、胸膜、胸膜纤维板剥脱术，纤维板剥脱术，3、胸廓成形术，、胸廓成形术，4、胸膜肺切除术。胸膜肺切除术。303132l概念：是继发于肺或胸膜结核感概念：是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织

10、结染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。肿或慢性胸壁窦道。33l结核蔓延至胸壁的主要途径：结核蔓延至胸壁的主要途径：l 1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴结，所以多见于该处。结，所以多见于该处。34l2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结

11、核直接蔓延至胸壁各层核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。通过窦道相通。l3、血行转移：结核菌经血液循环至、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。35l哑铃状脓肿：深部的胸壁结核脓哑铃状脓肿：深部的胸壁结核脓肿，穿过肋间组织达皮下组织，肿，穿过肋间组织达皮下组织，肋间形成较细的窦道，而在肋间肋间形成较细的窦道，而在肋间肌的内外各形成一个较大的脓腔，肌的内外各形成一个较大的脓腔，状如葫芦。状如葫芦。l脓肿逐渐增大，侵及

12、皮下，皮肤脓肿逐渐增大，侵及皮下，皮肤破溃，形成窦道或溃疡。破溃，形成窦道或溃疡。36l胸壁结核全身症状多不明显。原胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。中毒症状。l胸部有无痛肿块，或先有肿块而胸部有无痛肿块，或先有肿块而后破溃形成窦道。后破溃形成窦道。l寒性脓肿：局部不红、不热、不寒性脓肿：局部不红、不热、不痛。痛。37l诊断依据病史、临床表现、胸部诊断依据病史、临床表现、胸部X线线检查，检查，CT检查。检查。l穿刺活检：脓肿上方，避免垂直刺穿刺活检：脓肿上方，避免垂直刺入导致脓液沿针道流出形成瘘管。入导致脓液沿针道流出形成瘘管。l鉴别

13、诊断：化脓性骨髓炎鉴别诊断：化脓性骨髓炎，放线菌病38l全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。活动性结核时不可进行手术治疗。l手术治疗：彻底切除病变组织，包括受侵手术治疗：彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔。封闭残腔。l寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，再行病灶清除术。流，再行病灶清除术。39l 胸壁胸膜肿瘤胸壁胸膜肿瘤40l概念：胸廓深部软组织、

14、肌、骨概念：胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。骼的肿瘤。l分类：良性、恶性分类：良性、恶性 原发性、继发原发性、继发性性 l原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。41l胸壁肿瘤早期多无症状。胸壁肿瘤早期多无症状。l最参加症状：局部疼痛、压痛和最参加症状：局部疼痛、压痛和包块。包块。l生长迅速、边缘不清、疼痛多为生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。恶性肿瘤。42l诊断依据病史、症状、肿块的性诊断依据病史、症状、肿块的性质、胸部质、胸部X线片、胸部线片、胸部CT检查、检查、活检活检。43l手术切除。恶性肿瘤应做胸壁整手术切除。恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。组织、壁胸膜和局部淋巴结。l放疗、化疗。放疗、化疗。44454647l原发性胸膜肿瘤原发性胸膜肿瘤：少见，胸膜间皮瘤 l继发性胸膜肿瘤继发性胸膜肿瘤：多见，胸膜转移瘤l 常见于肺癌、乳腺癌转移l 胸腔积液为常见表现l 可以无症状l 意味着肿瘤晚期，对症治疗48l少见，0.02-0.4%，绝大多数恶性l局限性胸膜间皮瘤低度恶性，预后好l弥漫性胸膜间皮瘤恶性程度高，预后不良l 大量血性胸腔积液l 呼吸困难、持续性剧烈胸痛、干咳l CT或PET-CTl 胸腔镜活检l 胸膜剥脱+药物治疗