培训住院病案首页填写与质控课件.ppt
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1、住院病案首页填写与质控住院病案首页填写与质控主要内容l 病案首页的作用及设计思想病案首页的作用及设计思想l 病案首页各项目定义及填写要求病案首页各项目定义及填写要求 l 病案首页质控病案首页质控目 标l 了解病案首页的作用,目前应用概况;了解病案首页的作用,目前应用概况;l 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写,尤其掌握住院病案首页各项信息的定义和填写,尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择;入院病情、离院方式等重点项目;的选择;入院病情、离院方式等重点项目;l 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等,尤其掌握病案首页质控的依据、内容、方法
2、等,尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。与自动质控。l l 首页信息真实准确首页信息真实准确第一部分病案首页的作用及设计思想 一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委 (二)江西省卫计委 (三)医院科室个人 二、病案首页的设计思想我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发201184号)2013年-国家卫计委 3月:关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知 6
3、月:关于开展疾病诊断相关分组(DRGs)协作工作的通知 7月全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会 9月:关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知 每季:医疗质量监测系统(HQMS)-反馈通报 各省市(一)国家卫计委(一)国家卫计委-病案首页数据应用病案首页数据应用1、医院评审:现场、日常2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力3、重点专科评审:申报书、评价指标和方式 DRGs研究与应用4、医保付费:DRGs付费、单病种付费5、单病种、临床路径管理6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)-医院质量监测系统(HQMS)7、全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫
4、统报表4-18、上报:肿瘤、妇幼、慢性病、.9、卫计委医院评审-医院评审暂行办法 医院评价内容周期性评审:卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审(4年,3年-新建、变级别)(一)书面评价 周期性评审 (二)医疗信息统计评价 综合评审 70%(三)现场评价 (四)社会评价 不定期重点检查:卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。30%1、医院评审、医院评审2、日常监管评价、日常监管评价-三级综合医院住院服务绩效评价三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径、单病种、临床路径5、肿瘤病人上报(疾病中心)、妇幼报表、肿瘤病人上报(疾
5、病中心)、妇幼报表6.江西省卫计委应用 数据及来源:基本测评工具:按照国际疾病分类(ICD-10)疾病类目分组(DCGs)的方法 三级综合医院绩效评价方案设计 2015年前3季度江西省 三级综合医院住院服务绩效评价报告第一章 医院基本情况 一、出院病人情况 二、平均住院日 三、出院病人平均费用 四、出院病人死亡情况 五、医院收治病种 六、医院床位救治病人情况第二章 综合医院绩效评价 一、医疗服务技术难度 二、医疗服务效率 三、医疗质量 四、总绩效得分 五、医疗技术能力全面性第三章 重点疾病和手术情况 一、重点疾病情况 二、重点手术情况第四章 说明附录一:三级综合医院绩效评价方案附录二:第3季度
6、低风险组和中低风险组疾 病类目列表及MDC编码表附录三:第3季度三级综合医院17个重点病种 基本情况统计表附录四:第3季度三级综合医院43个重点手术 基本情况统计表附录五:第3季度三级综合医院医疗信息统 计赋分结果一年前现在数据上报不到20%100%数据质量疾病手术编码10多种格式出现全院无手术或死亡率95%,住院天数2万天等 数据质量合格率95%数据利用 数据利用率低利用病案首页数据已建立起常态化的绩效评估体系并作为三级综合医院等级评审的信息赋分基础目前报送情况目前报送情况-三级综合医院三级综合医院-数据来源于数据来源于2015年年9月省统计信息中心月省统计信息中心 医院、科室管理医院、科室
7、管理 授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核:质(绩效考核:质(RBRVS、CMI等)等)+量(出院人数、手量(出院人数、手术台次术台次.)医保付费医保付费 医教研医教研.三、医院、科室、个人三、医院、科室、个人 检索查询:高效再利用病案资源的基础检索查询:高效再利用病案资源的基础(医方、患方)医方、患方)医疗统计:最基础的数据来源医疗统计:最基础的数据来源 医疗服务:医疗服务:临床研究:临床研究:医院管理:决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、医院管理:决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源质量评价、分级授权、人力资源.医疗付款:医保、商保、单病种、医疗
8、付款:医保、商保、单病种、DRGs .DRGs .法律书证;医疗纠纷、生死、伤残法律书证;医疗纠纷、生死、伤残.住院病案首页作用住院病案首页作用依据支撑:科学化、规范化、精细化、信息化管理水依据支撑:科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平,平,医疗服务质量管理与控制,付费方式改革医疗服务质量管理与控制,付费方式改革.病历首页病历首页 医院医院+科室科室+个人个人-名片名片 二、病案首页的设计思想第二部分第二部分 卫生部住院病案首页各项目定义及填写要求卫生部住院病案首页各项目定义及填写要求 一、基本要求一、基本要求二、各项定义及填写要求二、各项定义及填写要求依据:依据:1.卫生部关于修订住院病
9、案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 (卫医政发(卫医政发201084号)号)2.卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调查制度等查制度等5项制度的通知(卫办发项制度的通知(卫办发201283号号)3.卫生部住院病案首页填写说明培训课件卫生部住院病案首页填写说明培训课件 一、住院病案首页一、住院病案首页-填写基本要求填写基本要求1 1.凡栏目中有凡栏目中有“”的,应当在的,应当在“”内填写适当阿拉伯数字(有可选项必在其中选一)内填写适当阿拉伯数字(有可选项必在其中选一)。栏目。栏目中没有可填写内容的,填写中没有可填写内容的,填写“-”。不能空项。不能
10、空项。如:联系人没有电话,在电话处填写如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。一、住院病案首页一、住院病案首页-填写基本要求填写基本要求23.疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部门结合医院级别类别增加具体项目。一、住院病案首页一、住院病案首
11、页-填写基本要求填写基本要求3 (一一)医疗机构信息医疗机构信息 (二二)患者基本信息患者基本信息-患方提供患方提供住院病案首页住院病案首页 (三三)医疗信息医疗信息-医务人员医务人员 (四四)住院费用住院费用-财务部门财务部门二、住院病案首页各项目定义及填写要求二、住院病案首页各项目定义及填写要求 (一一)医疗机构信息医疗机构信息 医疗机构医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码:经医疗机构执业许可证登:经医疗机构执业许可证登记的
12、,并按照特定编码体系填写的代码记的,并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码。组织机构代码目前按照目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由填写,代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成。位检验码组成。全国组织机构代码证全国组织机构代码证 (二二)患者基本信息患者基本信息(二二)患者基本信息患者基本信息-医疗付费方式医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险;城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;新型农村合作医疗;4.贫困救助;贫困救助;5.商业医疗保险;商业医疗
13、保险;6.全公费;全公费;7.全自费;全自费;8.其他社会保险;指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他社会保险;指生育保险、工伤保险、农民工保险等。9.其他。其他。(二二)患者基本信息患者基本信息 -健康卡号、第健康卡号、第 次住院、病案号次住院、病案号 健康卡号:患者持有的健康卡号:患者持有的“中华人民共和国健康卡中华人民共和国健康卡”的编号的编号,或,或“就医卡号就医卡号”等患者识别码,或暂不填写等患者识别码,或暂不填写 “第第N次住院次住院”:患者在本医院住院诊治的次数:患者在本医院住院诊治的次数 病案号:本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。病案号:本医疗机构为患者住院病案设置的
14、唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。病案号。住院号:按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的住院号:按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号顺序号 (二二)患者基本信息患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍姓名、性别、出生日期、国籍 姓名:患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和姓名:患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称名称 性别性别:1.男男 2.女女 人的性别代码(人的性别代码(GB/T 2261.1-2003)0未知的性别未知的性别 9未说明的性别)未说明的性别)出生日期:患者出
15、生当日的公元纪年日期出生日期:患者出生当日的公元纪年日期 国籍:世界各国和地区名称代码国籍:世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000(二二)患者基本信息患者基本信息-年龄年龄 指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期:从出生到28天为。出生日为第0天。(二二)患者基本信息患者基本信息-新生儿体重新生儿体重 新生儿出生体重:新生儿出生体重:(
16、1)指患儿出生后第指患儿出生后第1小时内第小时内第1次称得的重量,精确到次称得的重量,精确到10克克 (2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。新生儿入院体重新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量,要求精确到患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。克。(2)新生儿期住院的患儿填写。新生儿期住院的患儿填写。(二二)患者基本信息患者基本信息-民族、婚姻民族、婚姻 民族:民族:中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。分为婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。分为:1.未婚;未婚
17、;2.已婚;已婚;3.丧偶;丧偶;4.离婚;离婚;9.其他;其他;(GB/T 2261.2-2003)(二二)患者基本信息患者基本信息-身份证号身份证号 身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。位身份证号。身份证件类别身份证件类别 WS 364.3-2011 CV02.01.101)(二二)患者基本信息患者基本信息-职业职业 职业:患者当前从事的职业职业:患者当前从事的职业。按照国家标准个人基本信息分类与代码(按照国家标准个人基本信息分类与代码(GB/T2261.4)
18、要求填写。共)要求填写。共13种:种:11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职员、职员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学生、学生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经营者、个体经营者、70.无业人员、无业人员、80.退(离)休人员、退(离)休人员、90.其他。其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。(二二)患者基本信息患者基本信息-地址地址 出生地:指患者出生时所在地点。出生地:指患者出生时所在地点。-省(自治区、直辖市)省(自治区、直辖市)-
19、市(地区、州)市(地区、州)-县(区)县(区)籍贯:指患者祖居地或原籍。籍贯:指患者祖居地或原籍。-省(自治区、直辖市)省(自治区、直辖市)-市(地区、州)市(地区、州)现住址:指患者来院前近期的常住地址。现住址:指患者来院前近期的常住地址。-省(自治区、直辖市)省(自治区、直辖市)-市(地区、州)市(地区、州)-县(区)县(区)-乡(镇、街道办乡(镇、街道办事处)事处)-村(街、路、弄等)村(街、路、弄等)-门牌号码门牌号码 户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。-省(自治区、直辖市)省(自治区、直辖市)-市(地区、州)市(地
20、区、州)-县(区)县(区)-乡(镇、街道乡(镇、街道办事处)办事处)-村(街、路、弄等)村(街、路、弄等)-门牌号码门牌号码 工作单位及地址:指患者就诊时工作单位及地址工作单位及地址:指患者就诊时工作单位及地址 -省(自治区、直辖市)省(自治区、直辖市)-市(地区、州)市(地区、州)-县(区)县(区)-乡(镇、街道乡(镇、街道办事处)办事处)-村(街、路、弄等)村(街、路、弄等)-门牌号码门牌号码 (二二)患者基本信息患者基本信息-联系人联系人 联系人姓名联系人姓名:联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称:联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 关系:指联系人与患者之间的关
21、系。关系:指联系人与患者之间的关系。(1)参照家庭关系代码(参照家庭关系代码(GB/T4761-2008)填写:)填写:1.配偶,配偶,2.子,子,3.女,女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,父母,6.祖父母或外祖父母,祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,兄、弟、姐、妹,8/9.其他其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。(3)对于非家庭关系人员,统一使用对于非家庭关系人员,统一使用“其他其他”,并可附加说明,如:同,并可附加说明,如:同事。事。地址地址:-省(自治区、直辖市)省(自治区、直辖市)
22、-市(地区、州)市(地区、州)-县(区)县(区)-乡(镇乡(镇、街道办事处)、街道办事处)-村(街、路、弄等)村(街、路、弄等)-门牌号码门牌号码 (三三)医疗服务信息医疗服务信息 (三三)医疗服务信息医疗服务信息(三三)医疗服务信息医疗服务信息-入院途径入院途径 入院途径:指患者收治入院治疗的来源入院途径:指患者收治入院治疗的来源.分为:分为:1.急诊(本院)急诊(本院)2.门诊(本院)门诊(本院)3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9.其他其他(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -入院时间、科别、病房入院时间、科别、病房 入院时间入院时间:患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和:患者实际办
23、理入院手续时的公元纪年日期和时间时间 入院科别入院科别:患者入院时入住的科室名称:患者入院时入住的科室名称 入院病房入院病房:患者入院时,所住的病房。:患者入院时,所住的病房。入科时间?入科时间?(三三)医疗服务信息医疗服务信息-转科科别转科科别 转科科别:转科科别:(1)患者住院期间转科的转入科室名称,)患者住院期间转科的转入科室名称,(2)如果超过一次以上的转科,)如果超过一次以上的转科,用用“”转接表示转接表示。例:一次转科:入院科别:心内科例:一次转科:入院科别:心内科 出院科别:出院科别:心外科心外科 超过一次以上转科:心内科超过一次以上转科:心内科血管外科血管外科心外科心外科(三三
24、)医疗服务信息医疗服务信息 -出院时间、科别、病房出院时间、科别、病房 出院时间出院时间:患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和:患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间时间 出院科别出院科别:患者出院时的科室名称:患者出院时的科室名称 出院病房出院病房:患者入院时,所住的病房:患者入院时,所住的病房 出科时间?出科时间?(三三)医疗服务信息医疗服务信息-实际住院天数实际住院天数 实际住院天数:(1)患者实际住院天数,入院日与出院日只计算1天 如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。(2)病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位1天进行计
25、算。计算机计算(三三)医疗服务信息医疗服务信息-门(急)诊诊断门(急)诊诊断 门(急)诊诊断:门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。的门(急)诊诊断。疾病编码:疾病编码:(三三)医疗服务信息医疗服务信息-出院诊断出院诊断 出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1、主要诊断:(1条)2、其他诊断:除主要诊断以外的其他诊断,包括住院时并存的(合并症)、住院后发生的(并发症)、医院感染或是影响所接受的治疗和/或住院时间
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