肺部感染时抗生素的临床应用医学课件.ppt

1、 鼻窦 正常菌群 常见病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 化脓性链球菌 无菌 中耳 上呼吸道 链球菌下呼吸道 无菌 无菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 其他细菌 3李家泰：中国细菌耐药监测研究，中华医学杂志，2001年1月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属 19.2%(351/1830)绿脓杆菌 13.8%(252/1830)克雷白菌属 13.4%(224/1830)大肠杆菌 12.2%(246/1830)不

2、动杆菌属 9.7%(177/1830)肠球菌属 6.1%(112/1830)其他致病菌 25.6%-内酰胺类内酰胺类l-内酰胺类主要通过抑制细菌体内参与细胞骨架合成的转肽酶而起作用。青霉素青霉素G的主要适应证的主要适应证l化脓性链球菌感染：由化脓性链球菌感染：由A组组 溶血链球菌引起的咽炎，蜂窝组织炎，化脓溶血链球菌引起的咽炎，蜂窝组织炎，化脓性关节炎，肺炎，产褥热及败血症。以上重症感染，静脉给药性关节炎，肺炎，产褥热及败血症。以上重症感染，静脉给药120-160万万单位，单位，qid；咽炎的治疗至少咽炎的治疗至少10天；化脓性链球菌引起的脑膜炎与心内膜天；化脓性链球菌引起的脑膜炎与心内膜炎应

3、用大剂量炎应用大剂量1000-2000万单位万单位/天，疗程天，疗程6-8周。周。(万古霉素可作为替代疗万古霉素可作为替代疗法法)l其它链球菌感染：其它链球菌感染：B组组 溶血链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌和粪链溶血链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌和粪链球菌引起的呼吸道感染。治疗粪链球菌应联合氨基糖甙类，以提高疗效。球菌引起的呼吸道感染。治疗粪链球菌应联合氨基糖甙类，以提高疗效。l脑膜炎双球菌或其他敏感菌引起的脑膜炎：青霉素脑膜炎双球菌或其他敏感菌引起的脑膜炎：青霉素G在脑膜炎症透过血脑在脑膜炎症透过血脑屏障的作用明显增强，起始应用大剂量屏障的作用明显增强，起始应用大剂量1000-2000万

4、单位万单位/天，分天，分4次。次。l其它感染：梅毒螺旋体等。其它感染：梅毒螺旋体等。2.2.头孢霉素类：从第头孢霉素类：从第1代到第代到第3代头孢霉素抗代头孢霉素抗G+球菌活球菌活性逐渐减弱而抗性逐渐减弱而抗G杆菌的活性递增。杆菌的活性递增。（3 3）3 3代头孢霉素：临床常用头孢噻肟，头孢曲松，头孢他定，代头孢霉素：临床常用头孢噻肟，头孢曲松，头孢他定，头孢哌酮等头孢哌酮等特点：特点：l抗绿脓杆菌的作用：抗绿脓杆菌的作用：头孢他定头孢他定头孢哌酮头孢哌酮其它其它3代头孢霉素代头孢霉素（4 4）新型）新型-内酰胺类：内酰胺类：l碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁西司他丁抗菌谱：

5、抗菌谱：金黄葡，肺炎链球菌，化脓性链球菌，肠球菌，厌氧球菌，难辨梭状芽孢金黄葡，肺炎链球菌，化脓性链球菌，肠球菌，厌氧球菌，难辨梭状芽孢杆菌及其他杆菌及其他G-菌；对嗜麦芽黄单孢菌无效。菌；对嗜麦芽黄单孢菌无效。l单环类：氨曲南单环类：氨曲南特点：特点：抗需氧阴性杆菌窄谱抗生素。抗需氧阴性杆菌窄谱抗生素。l-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦特点：特点：本身无或很微弱的抗菌活性，联合制剂增强抗菌作用并扩大抗菌谱。本身无或很微弱的抗菌活性，联合制剂增强抗菌作用并扩大抗菌谱。l头孢霉素和头孢霉素和-内酰胺酶抑制剂联合制剂：克拉维酸内酰胺酶抑制剂联合

6、制剂：克拉维酸/替卡西林，克拉维酸替卡西林，克拉维酸/氨苄氨苄西林，舒巴坦西林，舒巴坦/氨苄西林，舒巴坦氨苄西林，舒巴坦/头孢哌酮，他唑巴坦头孢哌酮，他唑巴坦/哌拉西林哌拉西林*资料来源：实用抗菌药物学，第二版，1998“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂，而不考虑其体外药敏结果”。l全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互关系。全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互关系。l正确的诊断正确的诊断l致病原与抗生素的相互关系。致病原与抗生素的相互关系。l致病原与机体的关系。致病原与机体的关系。l机体与抗生素

7、的关系，选出最适宜的药物。机体与抗生素的关系，选出最适宜的药物。l感染疾病发生的规律及细菌的耐药性。感染疾病发生的规律及细菌的耐药性。抗生素使用中存在的问题抗生素使用中存在的问题l不熟悉细菌对抗生素存在固有耐药性和获得耐药性的动态，不能根据细菌对不熟悉细菌对抗生素存在固有耐药性和获得耐药性的动态，不能根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素：克雷白杆菌肺炎对氨苄西林耐药是细菌固抗生素敏感度变迁来选择抗生素：克雷白杆菌肺炎对氨苄西林耐药是细菌固有的特性。有的特性。l不了解抗生素的发展动态，针对性不强：氯唑西林耐青霉素酶，不易被金黄不了解抗生素的发展动态，针对性不强：氯唑西林耐青霉素酶，不易被金黄葡

8、产生的葡产生的 内酰胺酶破坏，轻度的抑酶作用，比苯唑西林好；对阴性杆菌，内酰胺酶破坏，轻度的抑酶作用，比苯唑西林好；对阴性杆菌，头孢霉素代数越高越好。头孢霉素代数越高越好。l未能很好掌握感染性疾病发生发展的规律：烧伤病人早期感染的绿脓杆菌为未能很好掌握感染性疾病发生发展的规律：烧伤病人早期感染的绿脓杆菌为敏感菌，而晚期为耐药菌。敏感菌，而晚期为耐药菌。l给药途径：给药途径：内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌药应间歇给药；不注意给药浓内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌药应间歇给药；不注意给药浓度。度。合理使用抗生素的方法合理使用抗生素的方法社区获得性肺炎抗生素的使用社区获得性肺炎抗生素的使用（community

9、-acquired pneumonia，CAP）的病原学诊断）的病原学诊断l痰细菌学检查标本痰细菌学检查标本l合格的痰标本：合格的痰标本：鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个个/低低倍视野倍视野;或二者比例或二者比例1:2.560岁，岁，CAP（吸（吸烟，酒精中毒）烟，酒精中毒）肺炎球菌，流感杆菌，肺炎球菌，流感杆菌，支原体，口腔厌氧菌，支原体，口腔厌氧菌，军团菌，衣原体，莫拉军团菌，衣原体，莫拉菌属，大肠杆菌，病毒菌属，大肠杆菌，病毒阿奇或克拉酶素，阿奇或克拉酶素，耐青霉素肺炎球菌：耐青霉素肺炎球菌：司帕沙星司帕沙星奥格门汀，奥格门汀，肺炎链球菌：头孢呋肺炎链球菌：头孢呋辛辛CAP，非，非

10、ICU同上同上红霉素或阿奇霉素，红霉素或阿奇霉素，二代，三代头孢霉素二代，三代头孢霉素左氧沙星左氧沙星CAP，需，需ICU除上外，金葡菌，鹦鹉除上外，金葡菌，鹦鹉衣原体，考克斯体衣原体，考克斯体三代头孢三代头孢+（红霉素（红霉素或阿奇霉素）或阿奇霉素）万古万古左氟沙星，如疑吸入：左氟沙星，如疑吸入：氟喹诺酮氟喹诺酮+克林三代克林三代头孢头孢+（红霉素或阿（红霉素或阿奇霉素）奇霉素）万古万古肺部感染的经验性用药（二）肺部感染的经验性用药（二）l头孢克洛（希刻劳）头孢克洛（希刻劳）为介于为介于1 1代和代和2 2代的代的头孢菌素，其抗菌谱与头孢菌素，其抗菌谱与2 2代较为接近，代较为接近，对临床常

11、见对临床常见G-菌的作用比菌的作用比1 1代口服头孢代口服头孢霉素强，对霉素强，对G+的作用比的作用比1 1代强，将之列代强，将之列为为2 2代头孢菌素。代头孢菌素。希克劳独特的结构特点希克劳独特的结构特点q快速的细胞外膜穿透能力q对-内酰胺酶高度稳定q与PBPs有高度亲和力q免疫增强作用外膜脂多糖膜通道糖肽-内酰胺酶外周胞浆青霉素结合蛋白内膜希刻劳希刻劳其他口服抗生素其他口服抗生素与细菌细胞壁的一种或多种青霉素结合蛋白(PBPs)结合，抑制细菌细胞壁的合成，从而杀灭细菌。希刻劳的作用机制希刻劳希刻劳 药代动力学参数药代动力学参数0510150123456500mg250mg小时血浆浓度(mg

12、/L)q半衰期：0.6-0.9hr(正常肾功能)2.3-2.8hr(肾衰)q口服 250mg，500mg血清峰浓度：7-13mg/L；达峰时间：30-60minq吸收率：95%q蛋白结合率：20-25%q排泄方式：60-85%药物以原形经肾脏排泄。希刻劳抗菌谱革兰氏阳性需氧菌革兰氏阴性需氧菌厌氧菌葡萄球菌流感嗜血杆菌拟杆菌属肺炎链球菌化脓性链球菌卡他莫拉氏菌黑色消化球菌克雷白杆菌属消化链球菌属大肠杆菌痤疮丙酸杆菌淋病奈瑟菌奇异变形杆菌柠檬酸菌属希刻劳希刻劳 抗菌作用抗菌作用流感嗜血杆菌(不产-内酰胺酶菌株)2流感嗜血杆菌(产-内酰胺酶菌株)4肺炎链球菌2卡他莫拉氏菌(产-内酰胺酶菌株)2卡他莫

13、拉氏菌(不产-内酰胺酶菌株)0.5化脓性链球菌0.5金黄色葡萄球菌1.6克雷伯杆菌8大肠杆菌8变形杆菌4细菌种类MIC90(mg/ml)1.Antimicrob Agents Chemother.1990;34:2075-20802.Eur J Clin Microbio(Infect Dis).1990;9:685-691 3.Cefaclor:Into the next decade.Royal Society of Medicine Services International Congress and Symposium 1992 流感嗜血杆菌 副流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌大肠杆菌酶

14、(-)酶(+)酶(-)酶(+)(MSSA)敏感率9290.298.290.699.596.585.3耐药率2.34.50.73.101.08.198年全球十个国家（不包括中国）年全球十个国家（不包括中国）6种常见致病菌对希刻劳种常见致病菌对希刻劳的敏感性监测结果的敏感性监测结果表明，经过多年临床应用后，希刻劳表明，经过多年临床应用后，希刻劳对流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他对流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌仍然保持了良好的抗菌活性。敏感率均在莫拉菌、金黄色葡萄球菌仍然保持了良好的抗菌活性。敏感率均在90%以上（包以上（包括产酶菌株）。括产酶菌株）。希刻劳希刻劳 体外抗

15、菌活性体外抗菌活性希刻劳希刻劳 在在血液及组织中浓度血液及组织中浓度部位浓度(mg/ml)血清峰浓度：713中耳渗出液：9.1上呼吸道腺体组织：7.5上颌窦组织：6.0支气管粘液：4.41、Data on file.Lilly Research Lab2、Scand Infect Dis,1983;Suppl 39:48-52q上呼吸道感染q下呼吸道感染q皮肤及皮肤软组织感染q鼻窦炎q中耳炎q泌尿道感染希刻劳希刻劳 适应症适应症希刻劳在腺体组织中浓度高达7.5mg/ml。希刻劳治疗咽炎/扁桃体炎临床有效率达常见致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌3040%2035%525%51

16、5%1.Date on file,Lilly Research Laboratories 2.Esposito S,et al.Clin Ther,1998;20(1):7279希刻劳在支气管粘液中浓度高达4.4mg/ml。1.Cazzola,J.Chemother.1991;3:245-249 2.Infect Dis Clin Pract 1994;3(4):270-276希刻劳治疗急性支气管炎临床有效率达常见致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其他34%6%17%24%19%1.Adapted from Antimicrob,Agents Chemother,14:454

17、 1978.2.Data on file,Lilly Research Laboratories105000.51246血浆浓度希刻劳单剂口服(空腹)后平均血浆浓度小时250mg9.8%7.7%68.3%14.2%多重菌感染化脓性链球菌金黄色葡萄球菌其他常见致病菌吸烟吸烟-流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌-AECB(COPD)尼古丁刺激流感嗜血杆菌生长q粘液腺过度分泌q纤毛运动功能障碍q增加上皮的渗透性q即刻超敏反应(IgE增高)q增加感染的机会吸烟导致气道功能病变流感嗜血杆菌对呼吸道的损伤流感嗜血杆菌对呼吸道的损伤q流感嗜血杆菌 可直接破坏带纤毛的上皮细胞 产生纤毛毒素 产生组胺q组胺：使支气管平滑

18、肌痉挛 粘液分泌增加 增加上皮渗透性1.Thorax.1985,40:125-1312.JAOA.1992;92:897-9053.Contemp Intern Med.Nov.1993;5:8-16慢性呼吸道感染的机制慢性呼吸道感染的机制Adapted from Peter Cole,Eur.J Int Med 1992;3(Suppl 1):7-12吸烟、病毒、污染、吸烟、病毒、污染、灰尘及非典型感染是灰尘及非典型感染是支气管炎的诱发因素支气管炎的诱发因素纤毛功能减退纤毛功能减退细菌寄殖细菌寄殖气道炎症气道炎症弹性蛋白弹性蛋白酶释放酶释放肺损伤肺损伤85%-95%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺

19、炎链球菌肺炎链球菌卡塔莫拉菌卡塔莫拉菌随呼吸道阻塞加随呼吸道阻塞加重流感嗜血杆菌重流感嗜血杆菌分离增多分离增多希刻劳希刻劳 彻底阻断恶性循环彻底阻断恶性循环Infect Dis Clin Pract 1998;7(2):101-109希刻劳治疗AECB临床有效率达病原菌敏感性资料（病原菌敏感性资料（99年年3月月-2000年年6月）月）敏感率敏感率%抗生素抗生素流感杆菌流感杆菌N=1577卡他莫拉卡他莫拉N=485肺炎球菌肺炎球菌N=651希刻劳希刻劳999995阿莫西林阿莫西林75895流感嗜血杆菌的敏感率流感嗜血杆菌的敏感率敏感敏感中敏中敏耐药耐药希刻劳希刻劳98%-2%罗红霉素罗红霉素6

20、-7%75-85%8-16%l头孢烯基团作用l刺激PMN髓过氧化酶活性l减少LTB4的产生，从而减少氧基团和组胺形成，降低炎症反应和损伤l恢复免疫低下者吞噬细胞的趋化作用和氧化能力P.Periti et al.Immunopharmacology of Oral Betalactams.J Chemother 1998；10(2):91-96.LC 401LC 407LC 401LC 407LC 401LC 407不加PMNs4.002.008.002.000.250.50加PMNs0.500.5016.002.000.500.50MBC降低到1/81/40/00/00/00/0头孢克洛头孢克

21、洛阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸头孢克肟头孢克肟MBC mg/l培养基培养基Perti P.Journal of Chemotherapy 1998;10(2):91-96LC 7007LC 7009LC 7007LC 7009LC 7007LC 7009不加PMNs1.002.000.500.250.500.25加PMNs0.250.1250.500.250.500.50MBC降低到1/41/160/00/00/00/0头孢克洛头孢克洛阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸头孢克肟头孢克肟MBC mg/l培养基培养基Perti P.Journal of Chemotherapy 1998;1

22、0(2):91-96健康成年志愿者单剂口服头孢克洛或氨苄西林健康成年志愿者单剂口服头孢克洛或氨苄西林500mg头孢克洛头孢克洛氨苄西林氨苄西林020406080100120140160060120180Periti P.J Chemother.1997;9(Suppl 4):1-23 Dabrowski MP，et al.J Chemother.2001 Dec;13(6):615-20.希刻劳免疫作用的临床效果希刻劳免疫作用的临床效果Zuccotti G,Clinical and pro-host effects of cefaclor in prophylaxis of recurrent

23、 otitis media in HIV-infected children.J Int Med Res.2001;29(4):349-54.Najam Y,et al.The efficacy and safety of cefaclor in respiratory infections amongst Pakistani children.J Pak Med Assoc.2000;50(9):289-93.是唯一证实既具有直接抗菌作用又能增强免疫调节功能的口服-内酰胺类抗生素。是否具备对宿主有利的免疫调节功能是选择抗生素的重要参考指标Perti P.Journal of Chemotherapy 1998;10(2):91-9655