等级医院评审培训课件.ppt

1、一、模拟检查的目的、意义一、模拟检查的目的、意义二、模拟检查的组织实施二、模拟检查的组织实施三、检查路径、内容及对应条款三、检查路径、内容及对应条款四、体会与总结四、体会与总结一、模拟检查目的、意义一、模拟检查目的、意义l1、预演练：、预演练：l 对前期等级复审的准备工作进行战前对前期等级复审的准备工作进行战前“演练演练”；l2、找差距：、找差距：l 通过专家模拟检查了解医院目前的状态及存在差距；通过专家模拟检查了解医院目前的状态及存在差距；l3、学方法：、学方法：l 通过专家的模拟检查，了解复审的检查方法和切入点；通过专家的模拟检查，了解复审的检查方法和切入点；l4、加步伐：、加步伐：l 通

2、过模拟加快推进全院迎接等级复审的意识、步伐；通过模拟加快推进全院迎接等级复审的意识、步伐；l5、达共识：、达共识：l 形成全院自下而上的以评促建、以评促改、评建并举的共识；形成全院自下而上的以评促建、以评促改、评建并举的共识；二、模拟检查的组织二、模拟检查的组织l检查时间：检查时间：2016年年7月月9日日07:3012:10l受检科室：神经外科、急诊科受检科室：神经外科、急诊科l指导老师：成翼娟教授（国家卫计委、省卫计委等级医院评审专家、华西医院管理研究所指导老师：成翼娟教授（国家卫计委、省卫计委等级医院评审专家、华西医院管理研究所 管理管理专家、第专家、第44届南丁格尔奖章获得者）届南丁格

3、尔奖章获得者）陪检人员：陪检人员：院领导院领导：何梅、杨培：何梅、杨培 护护 理理：王海燕、王玉莲、何芳、邱云、李叶萍、曾丹、王晓燕、李红、赵文君、：王海燕、王玉莲、何芳、邱云、李叶萍、曾丹、王晓燕、李红、赵文君、刘丽华、陈红光、李金学、郭建英、唐毅、娄邦秀刘丽华、陈红光、李金学、郭建英、唐毅、娄邦秀医疗、药事、院感：王文英、陈伟、王晋、李艳萍、宁红、李桂蓉、医疗、药事、院感：王文英、陈伟、王晋、李艳萍、宁红、李桂蓉、二、模拟检查的组织二、模拟检查的组织1、综合管理组、综合管理组 重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临床及医技科室的重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障

4、部门、部分临床及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上管理背景（如正在担任或担有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者是更适宜），且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法任过副院长的管理者是更适宜），且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。规要熟悉其内容。该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。二、模拟检查的组织二、模拟检查的组织2、医疗药事组、医疗药事组 负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术授权管理

5、制度，负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术授权管理制度，院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量安全保障如何执行和问题解决院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量安全保障如何执行和问题解决的情况；对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治，药的情况；对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治，药品应用及药师的作用。由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护品应用及药师的作用。由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院感及医院综合管理的有关医疗、药事管理层面的问题。理、院感及医院综合管理的

6、有关医疗、药事管理层面的问题。二、模拟检查的组织二、模拟检查的组织3、护理院感组、护理院感组 负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术和有创操作科室考核主要关注围负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术和有创操作科室考核主要关注围手术期的管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感和手术并发症的预手术期的管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感和手术并发症的预防等；对非手术科室的考核选择护理难度和护理量大的科室，重点考核在操作过程中防等；对非手术科室的考核选择护理难度和护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感

7、系统患者查对、患者权益、药品使用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进行考核。该组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理、院感管理层追踪路径进行考核。该组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理、院感管理层面的问题面的问题三、检查路径、内容、方法三、检查路径、内容、方法1四部四部电梯电梯2巡巡视视病病房房3参加参加晨交晨交班班4床床旁旁交交接接班班5护士护士站站6医生医生办公办公室室7二治二治疗室疗室8危重危重患者患者护理护理9抢救抢救车车10急诊急诊科科检查内容、方法及对应条款检查内容、方法及对应条款拥挤，拥挤，无电梯值班员无电梯值班员急会诊如何保证？急会诊如何保证？现场

8、查看4843 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）进行急诊会诊。（）医疗药事组医疗药事组综合管理组综合管理组6872 加强特种设备管理。加强特种设备管理。综合管理组综合管理组对应条款涉及内容来自于复审办2015-9-15调查访谈涉及条款清洁工拖走廊的时清洁工拖走廊的时间与上班高峰时段间与上班高峰时段重叠重叠拖布滴水、拖布滴水、地面湿滑、地面湿滑、无警示牌、无警示牌、清洁工具车清洁工具车毛巾混放，垃圾毛巾混放，垃圾混装。混装。检

9、查内容、方法及对应条款检查内容、方法及对应条款4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。彻于所有医疗服务中。院感护理组院感护理组涉及条款病区走廊病区走廊4.20.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。实施全员培训。院感护理组院感护理组 3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。院感护理组院感护理组综合

10、管理组综合管理组现场查看调查访谈主要做些什么？主要做些什么？目的是什么？目的是什么？人员如何分工的？人员如何分工的？检查内容、方法及对应条款检查内容、方法及对应条款晨间护理晨间护理 5231 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。合理配置人力资源。院感护理组院感护理组 5311 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。理质量评价标准，有质量可追溯机制。院感护理组院感护理组3名护理人员服务1名非危重患者涉及条款现场查看调查访谈晨交班由谁组织？晨交班

11、由谁组织？人员站位如何定位？人员站位如何定位？交班那么多床号，能记住吗？交班那么多床号，能记住吗？昨夜病情有变化的？昨夜病情有变化的？医生无补充欠妥医生无补充欠妥交接内容的质量？（如手术患者应交哪些内容？）交接内容的质量？（如手术患者应交哪些内容？）检查内容、方法及对应条款检查内容、方法及对应条款医护医护晨交班晨交班值班及交接班制度 5144 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。院感护理组院感护理组 5145 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。定期开展护理管理制度的培训

12、，有培训记录。院感护理组院感护理组4531 加强住院诊疗活动质量管理。加强住院诊疗活动质量管理。医疗药事组医疗药事组综合管理组综合管理组涉及条款现场查看检查内容、方法及对应条款检查内容、方法及对应条款床旁交接班床旁交接班6 6名护理人员床旁交接，谁是交班者和接班者？名护理人员床旁交接，谁是交班者和接班者？床旁交接班该交什么床旁交接班该交什么?接什么？接什么？检查时患者准备吃饭，护士应该怎么做？检查时患者准备吃饭，护士应该怎么做？患者有何高危警示？患者有何高危警示？警示标志及预防措施是否到位？警示标志及预防措施是否到位？手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正确使手消毒液直接放在患者床上、手消毒液

13、的正确使用？用？查对制度 防范跌倒、防范压疮手卫生患者十大安患者十大安全目标全目标现场查看调查访谈 问：问：手术后或入院第几天？手术后或入院第几天？在哪里做的手术？做的何种手术？在哪里做的手术？做的何种手术？气管切开时间？气管切开时间？心电监护监测的指标是多少？心电监护监测的指标是多少？微泵泵入药液及时间剩余量？微泵泵入药液及时间剩余量？查看患者皮肤状况，满意。查看患者皮肤状况，满意。看：看：病历，病程记录未及时完成。病历，病程记录未及时完成。床旁交接班床旁交接班护士在床旁交接班，正遇到医生查房，医护配合、沟通不够护士在床旁交接班，正遇到医生查房，医护配合、沟通不够危重病人护危重病人护理制度理

14、制度现场查看调查访谈 4.20.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。执行手卫生规范，实施依从性监管。院感护理组院感护理组医疗药事组医疗药事组 5.3.5.1 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。院感护理院感护理组组 5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。院感护理院感护理组组 5.2.5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。院感护理组院感护理组 5.3.8.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。有保障常

15、用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。院感护理组院感护理组3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。院感护理组院感护理组医疗药事组医疗药事组3.1.4.1 使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。言交流障碍的患者等。院感护理组院感护理组

16、 4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施医疗药事组医疗药事组院感护理组院感护理组综合管理组综合管理组涉及条款检查内容、方法及对应条款检查内容、方法及对应条款排班表排班表病人总数病人总数=9595一级护理一级护理=7070，病危病危=1414昨日手术人数昨日手术人数=3=3今日手术人数今日手术人数=？护士人数护士人数=50=50休假人数休假人数=6=6固定床位固定床位=109=109空床数空床数=14=14病区床位使用率病区床位使用率病人情况病人情况床位情况床位情况护理人力资源护理人力资源一、人员配置情况查阅资料调查访谈5221 有护

17、理单元护理人员人力配置的依据和原则。有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。院感护理组院感护理组5231 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。理配置人力资源。院感护理组院感护理组 5232 对护理人力资源实行弹性调配。对护理人力资源实行弹性调配。院感护理组院感护理组5211 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。的岗位职责和工作标准，有考评和监督。院感护理组院感护理组1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合医院的功能、任

18、务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。卫生行政部门规定三级医院设置标准。综合管理组综合管理组院感护理组院感护理组6413 卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。需要。综合管理组综合管理组院感护理组院感护理组涉及条款由排班表引发的问题二、人员使用情况责任组长分管多少个病人？责任组长分管多少个病人？责任护士分管多少个病人？责任护士分管多少个病人？护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？责任组长分配组员，护士长能把控全科人员分管情况吗？责任组长分配组员，护士长能把控全科人员

19、分管情况吗？排班能体现对患者的护理是连续、全程吗？排班能体现对患者的护理是连续、全程吗？有空床时如何动态调配？有空床时如何动态调配？有加床时如何动态调配？有加床时如何动态调配？调查访谈调查访谈5232 对护理人力资源实行弹性调配。对护理人力资源实行弹性调配。院感护理组院感护理组5311 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。理质量评价标准，有质量可追溯机制。院感护理组院感护理组5321 优质护理服务落实到位。（）优质护理服务落实到位。（）院感护理组院感护理组5331 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护

20、理，为患者提供适的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）宜的护理服务。（）院感护理组院感护理组5341 护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。院感护理组院感护理组 5342 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。院感护理组院感护理组涉及条款由排班表引发的问题三、优质护理服务问：早班是做什么的？问：早班是做什么的？答：理床答：理床问：早班分管的床位，既要问：早班分管的床位，既要7:30-8:007:30-8:

21、00配液，又要分管床位，配液，又要分管床位，如何实现？如何实现？8:008:00之后谁来配液体？有配液班为何不从之后谁来配液体？有配液班为何不从 7:30 7:30开始配？中途换人配液，导致同一病人的液体由开始配？中途换人配液，导致同一病人的液体由 多人配置，患者的安全如何保证？多人配置，患者的安全如何保证？问：责任组长、责任护士分管的床位，问：责任组长、责任护士分管的床位，2 2天一换床位，如何体现连续全程护理？天一换床位，如何体现连续全程护理？答：责任组长管理危重患者。答：责任组长管理危重患者。问：对于责任护士来说，能很快熟悉分管患者情况吗？问：对于责任护士来说，能很快熟悉分管患者情况吗？

22、答：答：调查访谈调查访谈检查内容、方法及对应条款检查内容、方法及对应条款首次护理记录单首次护理记录单看到各种警示牌，看到各种警示牌，问护士长：全科有多少高风险患者？问护士长：全科有多少高风险患者？动态评估哪里能看到？动态评估哪里能看到？如果有专科警示牌需求，护理部有没有规范？如果有专科警示牌需求，护理部有没有规范？医务人员看到检查，没有任何回应医务人员看到检查，没有任何回应？查阅资料调查访谈检查内容、方法及对应条款检查内容、方法及对应条款查阅资料 调查访谈 案例追踪医生办公室医生办公室手术医生授权？再授权？如何执行的？手术医生授权？再授权？如何执行的？手术标示如何执行？何时标记，如何标记？手术

23、标示如何执行？何时标记，如何标记？手术安全核查，第二次签字是什么时候签的？手术安全核查，第二次签字是什么时候签的？传染性疾病的上报途径？如何控制传染源？单间隔离或安置传染性疾病的上报途径？如何控制传染源？单间隔离或安置病房位置？病房位置？传染病的管理，分类，上报时限？节假日如何处理？传染病的管理，分类，上报时限？节假日如何处理？非计划再次手术曾作为持续追踪会的案例非计划再次手术曾作为持续追踪会的案例问主任时，没有医生进来帮忙，团队意识不好，问主任时，没有医生进来帮忙，团队意识不好，护士长也应该去护士长也应该去“请救兵请救兵”患者十大安全目标患者十大安全目标-手术安全核查制度查阅资料调查访谈案例

24、追踪4 4.6 6.1.1.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。医疗药事组医疗药事组4.6.1.24.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。有定期手术医师能力评价与再授权的机制。医疗药事组医疗药事组 4.3.5.2 4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）权实施动态管理。（）医疗药事组医疗药事组涉及条款3.3.2.13.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。有手术部位识别标示相关制度与流程。医疗药事组医疗药事组院感护理组院感护理

25、组3.3.3.13.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）医疗药事组医疗药事组院感护理组院感护理组4.6.8.34.6.8.3有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）控制体系。（）医疗药事组医疗药事组问医生：如果一个肺结核病人到你科就诊，怀疑开放性肺结核，该如何处理？问医生：如果一个肺结核病人到你科就诊，怀疑开放性肺结核，该如何处理？答：请会诊，确诊后转入传染病医院。答：请会诊，确诊后转入传染病医院。（应评估其病情，做好防护及隔离）措施（应评估其病情，做好防护及隔离

26、）措施问医生：问医生：5959个病人，个病人，5757个一级。分级护理的制定依据是什么？个一级。分级护理的制定依据是什么？答：依据病情答：依据病情（依据病情和患者自理能力，由医护共同确定护理级别）（依据病情和患者自理能力，由医护共同确定护理级别）传染病管理传染病管理 分级护理制度分级护理制度调查访谈案例追踪5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。评价标准，有质量可追溯机制。院感护理组院感护理组涉及条款41023 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规落实预检分诊制度，实行首诊负责

27、制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。理以及相关控制传播措施。院感护理组院感护理组41031 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。准预防的原则，采取标准防护措施。院感院感护理组护理组41032 按照按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。要求，规范处理医疗废物。院感院感护理组护

28、理组综合管理组综合管理组 41041 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。网络直报。院感院感护理组护理组医疗药事组医疗药事组 路径内容及检查方法路径内容及检查方法护理人员接危急值和报告给医生为同一时间？护理人员接危急值和报告给医生为同一时间？护理人员报告医生的护理人员报告医生的2 2种途径（医生短信和护理人员电种途径（医生短信和护理人员电话告知）话告知）看：有医嘱、无病程记录？看：有医嘱、无病程记录？专家意见：不需要处理的

29、危急值也应该有病程记录专家意见：不需要处理的危急值也应该有病程记录危急值危急值涉及条款3231 有危急值报告制度与处置流程。有危急值报告制度与处置流程。医疗药事组医疗药事组院感护理组院感护理组综合管理组综合管理组 3621 严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流报告制度与流程。（）程。（）医疗药事组医疗药事组院感护理组院感护理组综合管理组综合管理组患者十大安全目标患者十大安全目标-危急值管理制度危急值管理制度案例追踪调查访谈现场查看涉及条款路径内容及检查方法路径内容及检查方法 Q8h,Bid Q8h,Bid 的药物如何执行；的药物如何执行；尿管护理：安置时间、尿袋更换时间及标识。尿管护理

30、：安置时间、尿袋更换时间及标识。查体：查看患者基础护理查体：查看患者基础护理危重患者护理现场查看 调查访谈5.3.6.1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。及时观察、了解患者用药及治疗反应。院感护理组院感护理组涉及条款涉及条款5.3.3.1 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）服务。（）院感护理组院感护理组5.3.4.1 护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。院

31、感护理组院感护理组 5.3.4.2 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。危重患者有风险评估和安全防范措施。院感护理组院感护理组路径内容及检查方法路径内容及检查方法高风险药品高风险药品科室有没有高风险备用药品？科室有没有高风险备用药品？答：无答：无问：如有病人低钾，需要紧急用钾，怎么办？问：如有病人低钾，需要紧急用钾，怎么办？答：借答：借问：借用规范有吗？其他病人的高危药品如何管理的？问：借用规范有吗？其他病人的高危药品如何管理的？补答：申请紧急批量补答：申请紧急批量问：紧急批量是如何规定、执行

32、的？问：紧急批量是如何规定、执行的？答：答：问：提前一天批量送到病房的高危药品如何管理？答：问：提前一天批量送到病房的高危药品如何管理？答：问问:高危药品当做普通药品管理！高危药品当做普通药品管理！系统追踪 调查访谈患者十大安全目标患者十大安全目标-用药安全用药安全3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。制度。医疗药事组医疗药事组 3512 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要有高浓度电解质、听似、

33、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。求。医疗药事组医疗药事组涉及条款路径内容及检查方法路径内容及检查方法二治疗室，用于清洁的毛巾潮湿混放二治疗室，用于清洁的毛巾潮湿混放在洗手台在洗手台发现有发现有潮湿的潮湿的肥皂肥皂问：肥皂做什么用的？问：肥皂做什么用的？答：洗毛巾！答：洗毛巾！答：一护士对洗手液过敏。答：一护士对洗手液过敏。（应标注专人使用、且固定地点）（应标注专人使用、且固定地点）第二治疗室第二治疗室现场查看 调查访谈患者十大安全目标患者十大安全目标执行手卫生规范执行手卫生规范3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫

34、生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。院感护理组院感护理组涉及条款3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。药事管理组药事管理组院感护理组院感护理组3.5.1.2 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。药事管理组药事管理组院感护理组院感护理组路径内容及检查方法路径内容及检查方

35、法封条管理适合哪些科室？封条管理适合哪些科室？药品用原包装盒存放，不建议裸放（不利于交接、识别、药品用原包装盒存放，不建议裸放（不利于交接、识别、效期管理）。效期管理）。抢救车内高危药品管理标识？抢救车内高危药品管理标识？分隔栏药品标识靠内，不方便查对。分隔栏药品标识靠内，不方便查对。抢救车内用物（空针等）数量是否适合？抢救车内用物（空针等）数量是否适合？简易呼吸囊消毒及存放方式，面罩应该单独存放。简易呼吸囊消毒及存放方式，面罩应该单独存放。开口器、舌钳纱布缠绕后能否闭合？开口器、舌钳纱布缠绕后能否闭合？开口器末端固定是否合理？开口器末端固定是否合理？压舌板是木制的，抢救病人时易折断容易引起气

36、管或食道压舌板是木制的，抢救病人时易折断容易引起气管或食道异物？异物？抢救车管理抢救车管理现场查看 系统追踪现场查看 系统追踪4.15.2.4 执行执行“特殊管理药品特殊管理药品”管理的有关规定。管理的有关规定。医疗药事组医疗药事组 4.15.2.5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。医疗药事组医疗药事组院感护理组院感护理组 4.15.2.9 有药品召回管理制度。有药品召回管理制度。医疗药事组医疗药事组 4.15.2.10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联

37、网运行。医疗药事组医疗药事组综合管理组综合管理组 4.15.3.1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。医疗药事组医疗药事组 4.15.3.2 医师开具处方应按照医师开具处方应按照处方管理办法处方管理办法的要求执行。的要求执行。医疗药事组医疗药事组 涉及条款6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）（）医疗药事组医疗药事组院感护理组院感护理组路径内容及检查方法路径内容及检查方法重要项目（患者主要病情及专科项）缺失如：重要项目（患者主要病情及专科

38、项）缺失如：手术病人伤口敷料、液体、管道引流通畅？手术病人伤口敷料、液体、管道引流通畅？介入手术病人穿刺部位、穿刺点，压迫用物、压迫时介入手术病人穿刺部位、穿刺点，压迫用物、压迫时间？间？患者转科交接记录单查阅资料 调查访谈查阅资料 调查访谈5341 护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。院 感 护 理院 感 护 理组组 5342 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。者有风险评估和安全防范措施。院感护理组院感护理组5351 有围手术期

39、的护理常规和处置流程，并有效执行。有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。院感护理组院感护理组5361 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。观察、了解患者用药及治疗反应。院 感 护 理院 感 护 理组组 5371 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。院感护理组院感护理组5381 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。院感护理组院感护理组涉及条款 2.4.3.1 加强转诊、转科患

40、者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。者提供连续医疗服务。医疗药事组医疗药事组 综合管理组综合管理组3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。院感护理组院感护理组路径内容及检查方法路径内容及检查方法预检分诊区预检分诊区问：椅子是做什么用的？问：椅子是做什么用的？答答:.问：如何判断病情？问：如何判断病情？答：观察面色、表情答：观察面色、表情.问：抢救

41、床摆放应整齐，规范。问：抢救床摆放应整齐，规范。模拟：在护士站为病人测血压模拟：在护士站为病人测血压急诊科急诊科现场查看 调查访谈预检分诊的记录不规范（主诉与诊断混淆）预检分诊的记录不规范（主诉与诊断混淆）预检分诊未及时总结体现持续改进预检分诊未及时总结体现持续改进路径内容及检查方法路径内容及检查方法急诊科急诊科现场查看 调查访谈抢救区：抢救区：情景模拟：如果有一名患者，急需气管切开，请立即准备东西。情景模拟：如果有一名患者，急需气管切开，请立即准备东西。（医生护士的配合、仪器设备的准备、环境的准备等）（医生护士的配合、仪器设备的准备、环境的准备等）护士推起治疗车，治疗车上下都摆满了仪器设备护

42、士推起治疗车，治疗车上下都摆满了仪器设备抢救床的定位摆放不规范，影响床头设备的准确适用抢救床的定位摆放不规范，影响床头设备的准确适用洗胃室通风设施不好，不利于异味的排放。洗胃室通风设施不好，不利于异味的排放。现场查看 调查访谈路径内容及检查方法路径内容及检查方法急诊科急诊科现场查看 调查访谈EICU：问：急诊科是否必须建问：急诊科是否必须建ICU回答：有条件可建，无条件医院中心回答：有条件可建，无条件医院中心ICU是否有能随时接诊急诊重是否有能随时接诊急诊重症病人的能力，途中如何保证病人安全？症病人的能力，途中如何保证病人安全？现场查看 调查访谈2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制

43、，及时救治急危重症患者（）医疗药事组2.3.2.2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）医疗药事组2.3.1.1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。医疗药事组2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。医疗药事组综合管理组涉及条款涉及条款四、总结体会四、总结体会内容内容现状现状期待期待标准掌握情况标准掌握情况比较了解本专业内容，对跨专业，跨部门比较了解本专业内容，对跨专业，跨部门的内容掌握程度不足，易导致追踪过程的的内容掌握程度不足，

44、易导致追踪过程的“断点断点”对涉及部门间合作的内容加强梳对涉及部门间合作的内容加强梳理，掌握，切实推进工作效率和理，掌握，切实推进工作效率和质量质量评价方法评价方法单一、仍停留在资料准备和检查单一、仍停留在资料准备和检查系统整合，科间合作，追踪检查系统整合，科间合作，追踪检查内审员知识结构内审员知识结构知识结构单一，检查方法固定，对标准的知识结构单一，检查方法固定，对标准的理解不透彻，无法实现专业交叉、管理交理解不透彻，无法实现专业交叉、管理交叉叉内审员知识结构、能力提升，吃内审员知识结构、能力提升，吃透标准、熟悉方法，能做到专业透标准、熟悉方法，能做到专业交叉、管理交叉、共同协同交叉、管理交

45、叉、共同协同全院响应程度全院响应程度管理者：重视程度不够、复审工作组织及管理者：重视程度不够、复审工作组织及水平不足、复审状态不佳。周二周四全院水平不足、复审状态不佳。周二周四全院学习：学习：员工：时间不够、状态不佳、激情不高、员工：时间不够、状态不佳、激情不高、效果不好。效果不好。切实利用等级复审，提升管理水切实利用等级复审，提升管理水平、服务水平平、服务水平迎检状态迎检状态态度淡漠、回答随意、行为随意态度淡漠、回答随意、行为随意迎检热情，主动；行有规、言有迎检热情，主动；行有规、言有矩。矩。关于评审条款组合的案例说明关于评审条款组合的案例说明共同学习共同学习评审条款组合分配的框架结构评审条

46、款组合分配的框架结构 评价条款组合的意义评价条款组合的意义（一）体现多层面、多维度评价医院的原则（一）体现多层面、多维度评价医院的原则 1.依据医院管理中专业技术特点和条款的内在逻辑关依据医院管理中专业技术特点和条款的内在逻辑关系。系。2.从多个地点从多个地点(或群体或群体)、多个组别采集出的相关信息，、多个组别采集出的相关信息，以体现医院在该类别管理中的同质性和连贯性。以体现医院在该类别管理中的同质性和连贯性。评价条款组合的意义评价条款组合的意义例例1 条款条款42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。条款条款42063围术期抗菌药物的预防

47、性使用规范。围术期抗菌药物的预防性使用规范。查看的方式和重点有以下几个方面：查看的方式和重点有以下几个方面：管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织构架有或无，制度流程是否建立并且能够管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织构架有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等。运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等。由于多重耐药菌防控涉及医院多个部门、多个专业，需要多个学科协作才能完成，一切与患者诊由于多重耐药菌防控涉及医院多个部门、多个专业，需要多个学科协作才能完成，一切与患者诊疗活动密切相关的环节都会影响其防控措施的落实，因此采集信息点要包括：

48、环境、设备和耗材、疗活动密切相关的环节都会影响其防控措施的落实，因此采集信息点要包括：环境、设备和耗材、技术操作技术操作(有创和无创有创和无创)等；专业上既要包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科等；专业上既要包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工；室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工；需要核实和追溯的信息可来自：病历、检验需要核实和追溯的信息可来自：病历、检验(查查)报告、院感日常监测等资料或信息，从这些信息中报告、院感日常监测等资料或信息，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，以此判断该院多部门、多学

49、科协作机看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，以此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行。制是否有效运行。评价条款组合的意义评价条款组合的意义条款编条款编号号评审条款评审条款评审责任评审责任组组1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部模，符合卫生行政部 门规定三级医院设置标门规定三级医院设置标准。准。综合管理综合管理组组2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力

50、的医护人员。操作技能，具备独立工作能力的医护人员。医疗药事医疗药事组组4.5.8.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。(新生儿新生儿)护理院感护理院感组组4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。手术麻醉人员配置合理。(手术室手术室)医疗药事医疗药事组组4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学床位设置与人力资源配置符合重重症医学科建设与管理指南症医学科建设与管理指南(试行试行)的基本要的基本要求。求。医疗药事医疗药事组组例例2 考核一所医院护士配考核一所医院护士配置和人力资源的弹性管理置和人力资源的弹性管理问题。问题。必须通过多个评审