危重病评分课件.ppt

1、ICU常用评分普洱市人民医院重症医学科 杨丽莹 Page 2APACHE II 评分 Acute Physiology and Chronic Health Evaluationn 急性生理评分n 年龄评分 n 慢性健康评分Page 3急性生理评分（Acute Physiology Score,APS）基本原则:n APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值 n 对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值 n 同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值 Page 4具体说明n 体温：原文指肛温，

2、国内ICU多采用腋温，不建议将腋温加 0.3 或 0.5 度进行评分，因为这样会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）n 平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算（收缩压高时平均动脉压不一定高，反之亦然 ）n 心率、呼吸频率、动脉血pH、血钠、血钾、红细胞压积、白细胞计数、Page 5n 血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者。注意：肌酐过低也有分(SCr 0.6 mg/dL 或 53 mol/L 时为 2 分)急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值 x 2，而非将肌酐数值 x 2后再进行评分 急性肾功能

3、衰竭 的定义为：每日尿量 1.5 mg/dL 或 132.6 mol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）Page 6Page 7n 氧合：FiO2不同时使用不同的指标评价氧合 1.如 FiO2 0.5，根据 PaO2 进行评分，此时估测 FiO2 的准确性不会影响评分结果 2.如 FiO2 0.5，根据 A-aDO2 进行评分，此时估测 FiO2 将影响计算值以及氧合评分结果 Page 8Page 9n 采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO2n 此时可采用经验公式(FiO2=O2流量 x 4+21，仅适用于鼻导管且氧流量 40 mmHg)或 呼吸机依赖 肾脏肾脏 接受长期透析治疗 免疫

4、功能免疫功能 应用治疗影响感染的抵抗力，如免疫功能抑制治疗，化疗，放疗，长期或近期使用大剂量激素，或罹患疾病影响感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS Page 16n 最终 APACHE II 评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分 n APACHE II 评分的理论最高值为 71 分 Page 17预期病死率的计算根据以下公式计算预期病死率 ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE II 评分 x 0.146)+(0.603,若为急诊手术)+(诊断分类系数)其中：R 为预期病死率（病死率指住院病死率而非ICU病死率）Page 18n 计算 APACHE II 评分n 判断是否

5、为急诊手术 急诊手术 定义为：由计划手术开始24小时内进行的手术n 确定入ICU的诊断分类系数（或权重）Page 19Page 20 APACHEn APACHE由APS、年龄评分和CHS三部分组成，每一部分的评分细则（或项目）和分值权重作了比较大的改进。主要有以下几个方面：n 每项参数的分值及总分值均较APACHE高（例如APS为0252分，年龄为024分，CHS为023分，总分为0299分），且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差异增大。扩大了急性生理学评分的项目，APS在APACHE基础上新增了6个参数，分别是尿素氮(BUN)、总胆红素(TB)、血糖(BS)、血清白

6、蛋白(ALB)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)和尿量。Page 21n 对中枢神经系统功能的评定，未采用传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。有研究表明此法比GCS更准确。Page 22APACHE神经学评分标准 运 动 疼痛或语言刺激 按嘱运动 疼痛定位 肢体屈伸或 去大脑强直 去皮层强直 或无反应 能自动睁眼能自动睁眼 回答正确 0 3 3*3*回答错乱 3 8 13*13*语句或发音不清 10 13 24 29*无反应 15 15 24 29 不能自动睁眼不能自动睁眼 回答正确 *回答错乱 *语句或发音不清 *24*29*无反应 16

7、16 33 48 *表示不常见和不可能的临床组合Page 23n APS中的pH和PaCO2两项不能单独计分，而是由二者的组合共同决定分值。PaCO2(kPa)PH 3.32 3.33 3.99 4 4.66 4.67 5.32 5.33 5.99 6 6.66 6.67 7.32 7.33 7.99 8 7.19 12 4 7.207.29 6 3 2 7.37.34 9 7.357.44 0 1 7.457.49 5 2 7.507.59 3 7.60 0 12 Page 24n 为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响，APS参数不取前24小时内的最差值，而强调使用到达ICU时的最原始数值

8、。n 年龄评分和CHS进一步细化，且分值较APACHE有较大提高。Page 25APACHE年龄及慢性健康状况评分标准 年龄 分值 慢性健康状况 分值 44 0 艾滋病 23 4559 5 肝功能衰竭 16 6064 11 淋巴瘤 13 6569 13 转移癌 11 7074 16 白血病/多发骨髓瘤 10 7584 17 免疫抑制 10 85 24 肝硬化 4 Page 26n CHS具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，为了增加对机体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。Page 27n APACHE患者死亡危险性预计公式为

9、Ln(R/1R)=APACHE总分0.0537患者入ICU的主要疾病分值入ICU前接受治疗的场所分值。其中疾病分值APACHE的病种风险系数相似，只是APACHE将疾病种类及其对应的分值（风险系数）增加到75项。Page 28n APACHE和APACHE对死亡危险性的预测都有较满意的结果,有人证实APACHE更接近实际死亡率，APACHE的预测值较实际病死率偏高,特别在低分段更是如此Page 29Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分)n Sepsis-related Organ Failure(SOFA)ScoreEuropean Societ

10、y of Intensie Care Medicine(ESICM),1994n SOFA创建的原则在于：寻找一个客观而简单的方法并能以连续的形式描述单个器官的功能障碍或衰竭，同时能评价从轻微的功能障碍到重度衰竭的程度，能在临床研究中反复计量单个或全体器官功能障碍的发生发展，由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征。Page 30Sequential Organ Failure Assessment(SOFA 评分评分)系系 统统检检 测测 项项 目目0 01 12 23 34 4得得分分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67 且13.33

11、 且呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)150101-15051-10021-5021肝胆红素(umol/L)2020-3233-101102-204204循环平均动脉压(mmHg)7070多巴胺剂量(ug/kg/min)5 或5 或15 或肾上腺素剂量(ug/kg/min)0.1 或0.1 或去甲肾腺剂量(ug/kg/min)0.10.1dobutamine(是/否)是神经GCS 评分1513141012696肾脏肌酐(umol/L)110110-170171-299300-44044024 小时尿量(ml/24h)201-50055岁1.红细胞压积下降10%1.白细胞16*109

12、/L1.BUN上升1.8mmol/L1.血糖11.2mmol/L1.血钙350U/L1.PaO2250U/L1.硷缺失4mmol/L1.液体隔离或丧失6LMAP3分，SAP3分Page 36弥散性血管内凝血评分n DIC评分主要是用于确诊DIC、评价其发生风险性及预测预后。n 常见评分方法有两种，一种是国际血栓和止血委员会（ISTH）制定的标准，一种是DIC委员会推荐的DIC积分法。Page 37DIC委员会推荐的积分诊断标准失代偿期DIC（显性）诊断标准代偿性DIC（非显性）诊断标准原发病存在不存在2分0分2分0分血小板（109/L）100100500分1分2分0分1分动态观察，升-1分，稳

13、定0分，降+1分SMFC/FDP不升中度升高高度升高0分2分3分0分1分动态观察，降-1分，稳定0分，升+1分凝血酶原时间未延长或延长3s延长3-6s延长6s0分1分2分0分延长3者1分动态观察，缩短-1分，稳定0分，延长+1分纤维蛋白原1g/L1g/L0分1分特殊检查：AT正常-1分，下降+1分，血小板正常-1分，下降+1分TAT正常-1分，下降+1分PAP正常-1分，下降+1分TAFI正常-1分，下降+1分Page 38备注n 1、判断标准：5分，符合显性DIC诊断标准，每天重复测定并积分，动态观察。2-5分，提示非显性DIC，每天重复测定并积分，动态观察。n 2、SFMC可溶性纤维蛋白蛋

14、白单体复合物 AT抗凝血酶复合物 TAT凝血酶-抗凝血酶复合物 PAP纤溶酶激活纤维蛋白溶解抑制因子Page 39肝硬化患者Child-Pugh分级n Child-Pugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，该标准最早由Child于1964年提出，Page 40肝硬化患者Child-Pugh分级临床生化指标临床生化指标分级分级123肝性脑病无1234腹水无轻度中重度SB（ummol/L）51白蛋白（g/L）35283528凝血酶原时间（INR）1.5或凝血酶原时间较正常延长（秒）13466Page 41备注n 如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PS

15、C（原发性硬化性胆管炎）：总胆红素（umol/L）：1768为1分，68170为2分，170为3分；总分总分56分79分 10分(包括10分）分级A级B级C级Page 42镇静评分 临床状态临床状态Clinical StatusScore焦虑，激动或不安焦虑，激动或不安1合作，服从及安静合作，服从及安静2入睡仅对命令反应入睡仅对命令反应3入睡，对轻度摇晃或的声音刺激入睡，对轻度摇晃或的声音刺激反应反应4入睡，对伤害性刺激如用力压迫入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应甲床反应5入睡，对上述刺激无反应入睡，对上述刺激无反应6RamsayRamsay镇静评分镇静评分 状态状态水平水平无法唤醒无法唤醒

16、1对疼痛反应但对声音无反应对疼痛反应但对声音无反应2对声音无反应对声音无反应3清醒，安静清醒，安静4激动激动5机械通气患者的机械通气患者的BrusselsBrussels镇静评分镇静评分Page 43RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)(SAS)分值分值定义定义描述描述7 7危险噪动危险噪动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员护人员6 6非常噪动非常噪动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5噪动噪动焦虑，或身体噪动，经言语提示劝阻可安静焦虑，或身体噪动

17、，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒服从指令安静，容易唤醒服从指令3 3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但以嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但以迅速入睡迅速入睡2 2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令。对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令。Page 44镇静评分对比适用范围适用范围评价时间评价时间评价标准评价标准Ramsay镇静评分镇静评分提出最早，应用广泛，易提出最早，应用广泛，易于掌握，

18、但缺乏特征性的于掌握，但缺乏特征性的指标区分不同镇静水平，指标区分不同镇静水平，适用于神志清楚并适用于神志清楚并接接受静受静脉持续镇静患者脉持续镇静患者 咪唑安定：咪唑安定：3-6H丙泊酚：丙泊酚：0.5-3H 1:镇静不足镇静不足 2-4:恰当恰当 5 或或 6:镇静过镇静过 度度SAS评分评分分级更细致，尤其适用于分级更细致，尤其适用于机械通气患者机械通气患者4H 2-4：稳定状态：稳定状态Brussels镇静评分镇静评分简单易记，各级间差异显简单易记，各级间差异显著，用于著，用于ICU接受机械通气接受机械通气患者的镇静监护患者的镇静监护 4H 1或或2：镇静过度镇静过度 3或或 4:恰当恰当 5:镇静不足镇静不足