内科学：慢性肺源性心脏病新课件.ppt

1、10/31/2022.1慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease.2讲授目的和要求n掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点的处理要点n掌握慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机掌握慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制制n了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变

2、，病变可涉及许多脏器。了解本病的性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施预防措施.3讲授主要内容概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查鉴别诊断治疗10/31/2022.4概 述 1 1、概念：支气管肺组织、血管或胸廓概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变慢性病变 肺血管阻力升高肺血管阻力升高 肺动脉肺动脉压力升高压力升高 右心室肥厚右心室肥厚 扩张扩张 右心衰竭一系列表现右心衰竭一系列表现.5流行病学患病率：患病率：0.44%0.44%有地区差异有地区差异:寒冷地区、高原地区、农村多发寒冷地区、高原地区、农村多发吸烟者吸烟者不吸者不吸者患病率随年龄增长而升高患病率随年龄增长而升高,多数

3、多数4040岁岁从肺部基础疾病到肺心病，一般要从肺部基础疾病到肺心病，一般要10-2010-20年年急性发作以冬、春季多急性发作以冬、春季多,感染为常见诱因感染为常见诱因占住院器质性心脏病的占住院器质性心脏病的5-37%5-37%Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease10/31/2022.6病病 因因支气管、肺疾病：支气管、肺疾病：占占90%90%以上（阻塞性肺病；限以上（阻塞性肺病；限制性肺病）慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺制性肺病）慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等疾病等胸廓运动障碍性疾病胸廓运

4、动障碍性疾病：严重胸廓、脊椎畸形、神严重胸廓、脊椎畸形、神经肌肉疾患经肌肉疾患胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲引流不畅，反复感染引流不畅，反复感染肺纤维化、气肿、不张肺纤维化、气肿、不张慢性肺心病慢性肺心病Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease慢支、肺气肿占：84.01%；重症结核：5.91%；哮喘：4.44%；支扩：2.81%；畸形：1.74%；矽肺：1.24%10/31/2022.7肺血管疾病：肺血管疾病：原发肺动脉高压、结节性多动脉原发肺动脉高压、结节性多动脉炎、血栓炎、

5、血栓肺血管狭窄、阻塞肺血管狭窄、阻塞阻力增加阻力增加肺动肺动脉高压脉高压右室负荷重右室负荷重肺心病肺心病其他：其他：高原性低氧血症、原发性肺泡通气不足、高原性低氧血症、原发性肺泡通气不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征低氧低氧-血管收缩血管收缩-肺高压肺高压-肺心病肺心病 病病 因因10/31/2022.8 发病机制和病理发病机制和病理:引起右室肥厚和扩大的因素很多，但先引起右室肥厚和扩大的因素很多，但先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变。决条件是肺功能和结构的不可逆性改变。发生反复的气道感染和低氧血症导致一发生反复的气道感染和低氧血症导致一系

6、列的体液因子的变化和肺血管的阻力系列的体液因子的变化和肺血管的阻力增加，导致肺动脉高压。增加，导致肺动脉高压。10/31/2022.9病 理c基础疾病的改变基础疾病的改变:以以COPDCOPD为主为主c肺动脉的改变：肺动脉的改变：肺动脉内膜增厚，管腔狭窄或闭塞肺动脉内膜增厚，管腔狭窄或闭塞 肺血管的毁损肺血管的毁损 肺血管床的压迫肺血管床的压迫c心脏的改变：心脏的改变：右心室壁增厚（右心室壁增厚（0.5cm)0.5cm)、心腔扩大、心腔扩大Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease10/31/2022.10发病机

7、制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性功能性因素：因素：PaO2PaO2、PaCO2PaCO2、呼酸、呼酸 肺血管收缩、肺血管收缩、痉挛痉挛 低氧低氧肺血管收缩、支气管舒张肺血管收缩、支气管舒张调整通气调整通气/血血流比例流比例正常保护性反应正常保护性反应 长期缺氧长期缺氧肺血管持续收缩肺血管持续收缩肺动脉高压肺动脉高压Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease10/31/2022.11体液因素：体液因素：收缩血管物质与舒张血管物质失衡收缩血管物质与舒张血管物质失衡 缺氧使肺组

8、织中收缩血管物质（内皮素、组胺、缺氧使肺组织中收缩血管物质（内皮素、组胺、5-HT5-HT、AT-AT-、TXATXA2 2、PGFPGF2 2）和舒张血管物质）和舒张血管物质(NO(NO、PGIPGI2 2、PGEPGE1 1)的含量发生变化的含量发生变化 肺血管对缺氧的收缩反应取决于局部缩血管物肺血管对缺氧的收缩反应取决于局部缩血管物质和扩血管物质的比例质和扩血管物质的比例神经因素：神经因素：PaO2PaO2、PaCO2 PaCO2 外周化学感受器外周化学感受器交感神经兴奋交感神经兴奋肺动脉收缩肺动脉收缩组织因素：组织因素：缺氧缺氧肺血管平滑肌膜通透性增高肺血管平滑肌膜通透性增高 CaCa

9、离子内流离子内流血管收缩血管收缩 高碳酸血症时，高碳酸血症时，H H+产生过多，使血管对缺氧的产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强收缩敏感性增强10/31/2022.12发病机制肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖性解剖性因素因素：支气管周围炎累及邻近肺小动脉支气管周围炎累及邻近肺小动脉 血管炎血管炎 管腔改变（狭窄或闭塞）管腔改变（狭窄或闭塞）肺气肿加重肺气肿加重 压迫肺泡毛细血管压迫肺泡毛细血管 肺泡壁破裂肺泡壁破裂 毛细血管网损毁毛细血管网损毁 慢性缺氧慢性缺氧 肺血管重构肺血管重构 管壁增厚硬化管壁增厚硬化 血栓形成血栓形成 血容量增多和血液粘稠度增加：血容量增多和血液粘稠度增加：缺

10、氧缺氧继发红细胞增多继发红细胞增多血液粘稠度增加血液粘稠度增加 醛固酮增多；肾小动脉收缩醛固酮增多；肾小动脉收缩血容量增多血容量增多10/31/2022.13心脏病变和心力衰竭：心脏病变和心力衰竭：肺循环阻力增加肺循环阻力增加 右心肥大代偿右心肥大代偿 失代失代偿右心扩大偿右心扩大 右心衰竭右心衰竭 可有左心肥大、左心衰竭可有左心肥大、左心衰竭其他重要器官的损害：其他重要器官的损害：由缺氧、高碳酸血症导致由缺氧、高碳酸血症导致发病机制 2Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease.14肺气肿肺气肿肺动脉高压肺动脉

11、高压右心增大右心增大右心衰竭右心衰竭10/31/2022.15肺动脉高压标准肺动脉高压标准 静息时肺静息时肺A A平均压平均压 20mmHg20mmHg为显性为显性肺肺A A高压高压 静息时肺静息时肺A A平均压平均压20mmHg20mmHg，运，运动后动后30mmHg30mmHg为隐性肺动脉高压为隐性肺动脉高压.161.1.原发病表现原发病表现 咳嗽、咳痰、气促、活动后心咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、劳力下降悸、劳力下降;体征：发绀、肺气肿体征体征：发绀、肺气肿体征2.2.肺动脉高压表现：肺动脉高压表现：1 1、P2P2亢进亢进 2 2、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下肺动脉、辅助检查：如胸

12、片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等干扩张等3.3.右心室肥厚扩大表现：右心室肥厚扩大表现：1 1、活动后心悸、活动后心悸 2 2、剑突下心脏搏动或心音增强，相对性三尖瓣、剑突下心脏搏动或心音增强，相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音关闭不全：三尖瓣收缩期杂音（一）肺、心功能代偿期（一）肺、心功能代偿期临床表现临床表现10/31/2022.171.1.呼吸衰竭表现：呼吸衰竭表现：常见诱因：急性呼吸道感染常见诱因：急性呼吸道感染 1 1、呼吸困难加重，头痛、失眠、食欲下降，肺脑表现、呼吸困难加重，头痛、失眠、食欲下降，肺脑表现 2 2、发绀，球结膜充血、水肿、发绀，球结膜充血、水肿 3 3、颅内压

13、升高：视网膜血管扩张，视乳头水肿、颅内压升高：视网膜血管扩张，视乳头水肿 4 4、腱反射减弱，病理反射、腱反射减弱，病理反射 5 5、周围血管扩张：皮肤潮红，多汗、周围血管扩张：皮肤潮红，多汗（二）肺、心功能失代偿（二）肺、心功能失代偿临床表现临床表现.18 1 1、心悸、食欲不振、腹胀、恶心、心悸、食欲不振、腹胀、恶心 2 2、上腔静脉回流受阻：颈静脉怒张（？）、上腔静脉回流受阻：颈静脉怒张（？）3 3、下腔静脉回流受阻：肝肿大（？）、肝颈静脉、下腔静脉回流受阻：肝肿大（？）、肝颈静脉 回回流征阳性、下肢水肿、腹水流征阳性、下肢水肿、腹水 4 4、发绀明显、心律失常、剑突下杂音、发绀明显、心

14、律失常、剑突下杂音2.2.右心功能衰竭表现：右心功能衰竭表现：10/31/2022.19实验室和其他检查 二图一片二图一片协助诊断（主要是发现肺协助诊断（主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）包括：心电图、超声心动图和胸片包括：心电图、超声心动图和胸片其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（感染血象）、肺功能检况）、血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）查（早期防治）、痰菌检查（用药）10/31/2022.20实验室和其他检查 X-RayX-Ray：基础疾病及急性感染征：基础疾病及急性

15、感染征：肺动脉高压征：具有下列中一项即可诊断肺动脉高压征：具有下列中一项即可诊断1 1、右肺下动脉干扩张：横径、右肺下动脉干扩张：横径15mm15mm、与气管横径的比、与气管横径的比1.071.07、或动或动态观察右下肺动脉干增宽态观察右下肺动脉干增宽2mm2 2、肺动脉段明显突出或其高度、肺动脉段明显突出或其高度 3mm3mm3 3、中心肺动脉扩张、外周分支纤细，、中心肺动脉扩张、外周分支纤细，“残根征残根征”4 4、肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位、肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位4545）或其高度）或其高度77mmmm5 5、右室增大：、右室增大：(1)(1)、心尖上翘或圆突、心尖上翘或圆突

16、 (2 2)、右侧位心前缘向前隆凸，、右侧位心前缘向前隆凸，心前间隙变小心前间隙变小 (3 3)、扩大的右室将左室后推与脊柱影重叠、扩大的右室将左室后推与脊柱影重叠Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease10/31/2022.21.22.23.2410/31/2022.25右下肺动脉干扩张，其横径 15mm横径与气管横径之比值1.07肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大征10/31/2022.26正常肺动脉高压10/31/2022.27心电图：心电图：额面平均电轴额面平均电轴+90+90 V1 R/SV

17、1 R/S1 1重度顺钟向转位重度顺钟向转位(V5 R/S(V5 R/S11）RvRv1 1+Sv+Sv5 5 1.05mV1.05mVaVR R/SaVR R/S或或R/QR/Q1 1V V1 1 V V3 3呈呈QSQS、QrQr、qrqr（需除外心梗）（需除外心梗）肺型肺型P P波波实验室和其他检查Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease.28.29.30电轴右偏10/31/2022.31电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波10/31/2022.32超声心动图：超声心动图：右室

18、流出道内径右室流出道内径 30mm30mm右室内径右室内径 20mm20mm左右室内径比值左右室内径比值 2.0 5.0mm 5.0mm、右室前壁搏幅增强、右室前壁搏幅增强 6mm6mm右肺动脉内径右肺动脉内径 18mm 18mm 或或肺动脉干肺动脉干 20mm20mm右室流出道右室流出道/左心房内径左心房内径 1.4 1.4、肺动脉瓣曲线出现、肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者）肺动脉高压征象者）实验室和其他检查Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease10/31/2022.33 超声检查 右室内径20mm 右室

19、流出道 30mm10/31/2022.34血气分析：血气分析：(判断病情，指导治疗）判断病情，指导治疗）PaO2 60mmHg PaO2 PaCO2 50mmHg50mmHg血液检查：血液检查：RBC RBC 及及HbHb升高，血粘度增加升高，血粘度增加感染时感染时WBCWBC及中性粒细胞总数增高及中性粒细胞总数增高肝肾功能可有改变、血清离子常有变化肝肾功能可有改变、血清离子常有变化实验室和其他检查Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease10/31/2022.35诊 断b慢支、肺气肿、胸廓疾病、血管疾病慢支、肺

20、气肿、胸廓疾病、血管疾病等基础疾病等基础疾病b肺动脉高压、右心室肥大、右心功能肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全不全(颈静脉怒张，肝肿大压痛，肝颈返流颈静脉怒张，肝肿大压痛，肝颈返流征阳性，下肢浮肿，静脉压升高征阳性，下肢浮肿，静脉压升高)b心电图、心电图、X X线、超声心动图等辅助检线、超声心动图等辅助检查查Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease10/31/2022.36 鉴别诊断鉴别诊断冠心病冠心病(coronary atherosclerotic(coronary atherosclerotic he

21、art disease)heart disease)风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular(rheumatic valvular heart disease)heart disease)原发性心肌病原发性心肌病(primary(primary cardiomyopathy cardiomyopathy)10/31/2022.37 鉴别诊断鉴别诊断冠心病冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现或心电图表现有左心衰竭的发作史有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压、高脂血症、糖常合并原发性高血压、高脂血症、糖尿病等尿病等体检、体检、

22、X X线、心电图检查呈左室肥大为线、心电图检查呈左室肥大为主主 肺心病与冠心病常共存肺心病与冠心病常共存10/31/2022.38 鉴别诊断鉴别诊断风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X X线、心电图、超声心动图有特殊表线、心电图、超声心动图有特殊表现现 ，易于鉴别，易于鉴别10/31/2022.39 鉴别诊断鉴别诊断原发性心肌病原发性心肌病 全心增大全心增大 无慢性呼吸道疾病史无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的无肺动脉高压的X X线表现线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断超声心动图检查

23、有助于鉴别诊断10/31/2022.40治疗治疗 急性加重期急性加重期 缓解期缓解期10/31/2022.41治疗原则：治疗原则：以治肺为本，治心为辅以治肺为本，治心为辅积极控制感染积极控制感染通畅气道，改善呼吸功能通畅气道，改善呼吸功能纠正缺氧与二氧化碳潴留纠正缺氧与二氧化碳潴留控制呼衰和心衰控制呼衰和心衰防治并发症防治并发症 治治 疗疗急性加重期急性加重期10/31/2022.42 治疗治疗急性加重期急性加重期 控制感染控制感染 经验用药，院外感染以经验用药，院外感染以G G+菌占多数，院菌占多数，院内感染以内感染以G G菌占多数菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择

24、有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药10/31/2022.43 控制呼吸衰竭控制呼吸衰竭 治疗治疗急性加重期急性加重期10/31/2022.44 控制心力衰竭控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药选用利尿、正性肌力药、扩血管药 治疗治疗急性加重期急性加重期利尿剂利尿剂强心剂强心剂血管扩张药血管扩张药10/31/2022.45 治疗治疗

25、急性加重期急性加重期 利尿剂：利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂，短原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂，短疗程、间歇、保钾排钾合用疗程、间歇、保钾排钾合用 优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿浮肿 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出缩、痰粘不易咳出10/31/2022.46 治疗治疗急性加重期急性加重期强心剂：强心剂：耐受性差、易心律失常耐受性差、易心律失常选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物选用小剂量、作用快、排泄快

26、的洋地黄类药物应用指征应用指征常用药物：毒毛花甙常用药物：毒毛花甙K K、西地兰、西地兰感染已控制、呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功感染已控制、呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能仍未改善能仍未改善合并室上性快速心律失常合并室上性快速心律失常以右心衰为主，无明显急性感染以右心衰为主，无明显急性感染合并急性左心衰合并急性左心衰10/31/2022.47 治疗治疗急性加重期急性加重期血管扩张药：血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧氧缺点：在未改善通气时使用血管扩张剂，缺点：在未改善通气时使用血管扩张剂，可使通气可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧血流

27、比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠10/31/2022.484.4.防治并发症防治并发症 治疗治疗急性加重期急性加重期 肺性脑病肺性脑病 是由缺氧、二氧化碳潴留而引起神经精神症状的一种是由缺氧、二氧化碳潴留而引起神经精神症状的一种综合征，是慢性肺心病死亡的综合征，是慢性肺心病死亡的首要首要原因原因 应排除脑血管疾病、严重电解质紊乱、感染中毒性脑应排除脑血管疾病、严重电解质紊乱、感染中毒性脑病病 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 由于缺氧和二氧化碳潴留，超出机体最大代偿能力，由于缺氧和二氧化碳潴留，超出机体最大代偿能力，仍不能保持体内平衡时，可

28、发生各种不同类型的酸碱失仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使病情更为恶化衡及电解质紊乱，使病情更为恶化10/31/2022.49心律失常心律失常 多表现为房早及阵发性室上速，多表现为房早及阵发性室上速，以紊乱性房性心动以紊乱性房性心动过速最具特征性，过速最具特征性，可有房扑房颤，少数室颤、甚者可有房扑房颤，少数室颤、甚者心脏骤停。心脏骤停。一般经抗感染、纠正缺氧、酸碱失衡和电解质紊一般经抗感染、纠正缺氧、酸碱失衡和电解质紊乱后，心律失常可自行消失乱后，心律失常可自行消失 如持续存在，根据心律失常的类型选用药物如持续存在，根据心律失常的类型选用药物休克休克 发生原因

29、有严重感染、失血和严重心衰或心律失常发生原因有严重感染、失血和严重心衰或心律失常 10/31/2022.50消化道出血消化道出血 感染、呼衰感染、呼衰 缺氧、二氧化碳储留缺氧、二氧化碳储留 心衰心衰胃肠道淤血胃肠道淤血 应用糖皮质激素应用糖皮质激素 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）深静脉血栓形成深静脉血栓形成 应用普通肝素或低分子肝素钠防止肺微小动脉应用普通肝素或低分子肝素钠防止肺微小动脉原位血栓形成及深静脉血栓形成原位血栓形成及深静脉血栓形成10/31/2022.51v中西医结合综合治疗中西医结合综合治疗v长期氧疗长期氧疗v增强免疫功能增强免疫功能v营养疗法营养疗法 可增强

30、呼吸肌力可增强呼吸肌力 提高免疫力提高免疫力 治疗治疗缓解期缓解期10/31/2022.52预 后v肺功能损害逐渐加重，多预后不良肺功能损害逐渐加重，多预后不良v病死率：病死率：10%-15%10%-15%v积极预防治疗可提高生活质量，延长生命积极预防治疗可提高生活质量，延长生命Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease预 防v戒烟戒烟v防治原发病的诱因防治原发病的诱因v讲卫生、提高抗病能力讲卫生、提高抗病能力10/31/2022.53复习思考题 哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病？哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病

31、？试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？疗原则？10/31/2022.54病例分析 患者男性，患者男性，7070岁，因反复咳嗽，咳痰岁，因反复咳嗽，咳痰3030年年余，气促余，气促5 5年，下肢水肿年，下肢水肿2 2天人院。天人院。嗜烟嗜烟4040多年，每天多年，每天3030支。支。10/31/2022.55现病史 患者患者3030年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，年前始反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季节发作较频，先后多痰量不多，于秋冬季节发作较频，先后多次在当地诊治，症状缓解，但易反复

32、。次在当地诊治，症状缓解，但易反复。5 5年年前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，前开始出现气促心悸，开始为劳力后气促，或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静或上楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状态下也感气促。服氨茶碱、全特灵等息状态下也感气促。服氨茶碱、全特灵等药物后气促可减轻。药物后气促可减轻。10/31/2022.56现病史 2 2天前因受凉感冒，咳嗽咳痰加重，痰黄稠天前因受凉感冒，咳嗽咳痰加重，痰黄稠难咳，伴体温难咳，伴体温38.2C38.2C左右，气促加重，并出左右，气促加重，并出现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人送现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人送我院急诊而收入院。无夜间阵发性

33、呼吸困我院急诊而收入院。无夜间阵发性呼吸困难，无大咯血，无胸痛。食欲欠佳，进食难，无大咯血，无胸痛。食欲欠佳，进食时间因气促而延长，大小便无异常，睡眠时间因气促而延长，大小便无异常，睡眠一般。一般。10/31/2022.57体格检查 T 38.5T 38.5，P94P94次次/分，分，R24R24次次/分，分，BP135/75mmHgBP135/75mmHg。神志模糊，谵妄，脸色。神志模糊，谵妄，脸色潮红，口唇发绀，巩膜无黄染，球结膜水潮红，口唇发绀，巩膜无黄染，球结膜水肿，双瞳孔直径肿，双瞳孔直径3mm3mm，等圆等大，对光反，等圆等大，对光反射存在。颈静脉怒张，肝颈征射存在。颈静脉怒张，肝

34、颈征(+)(+)。桶状胸，。桶状胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，双肺布满干罗音，左下肺弱，呼气延长，双肺布满干罗音，左下肺可闻湿罗音。可闻湿罗音。10/31/2022.58体格检查 心率心率9494次分，心律整齐，剑突下心搏明次分，心律整齐，剑突下心搏明显，三尖瓣听诊区可闻显，三尖瓣听诊区可闻2/62/6级收缩期杂音，级收缩期杂音，性质柔和，吹风样；腹软，剑突下无压痛，性质柔和，吹风样；腹软，剑突下无压痛，肝右肋下肝右肋下2cm2cm可触及，质中，无触痛，脾可触及，质中，无触痛，脾肋下未触及，无移动性浊音。双下肢凹陷肋下未触及，无移动性

35、浊音。双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，未引出病理性神性水肿，生理反射存在，未引出病理性神经反射。经反射。10/31/2022.59辅助检查 血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白150g/L150g/L，红细胞，红细胞4.80X104.80X101212/L/L，白细胞，白细胞15.8X109/L15.8X109/L。分类：。分类：中性中性 0.800.80，淋巴，淋巴0.200.20，血小板，血小板158X109158X109L L。血气分析：血气分析：pH7.30pH7.30，PaC0PaC02 2 70mmHg 70mmHg，Pa0Pa02 246mmHg46mmHg，HC03-36mmol/

36、LHC03-36mmol/L标准标准HC0HC03 3-28mmol-28mmolL L。10/31/2022.60辅助检查 心电图：窦性心律，肺型心电图：窦性心律，肺型P P波，电轴右偏，波，电轴右偏，重度顺钟向转位，重度顺钟向转位，RV1+SV51.05mVRV1+SV51.05mV 。胸片：肺透亮度增高，肺纹理粗乱，肋骨胸片：肺透亮度增高，肺纹理粗乱，肋骨平举，横膈下降，左下肺野见糊阴影；右平举，横膈下降，左下肺野见糊阴影；右下肺动脉干扩张，横径下肺动脉干扩张，横径15mm15mm。右心室增。右心室增大征。大征。10/31/2022.61诊 断 左下叶肺炎左下叶肺炎 慢性支气管炎慢性支气

37、管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期 2 2型呼吸衰竭型呼吸衰竭 失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒 肺性脑病肺性脑病10/31/2022.62治 疗控制感染控制感染 氧疗氧疗 通畅呼吸道通畅呼吸道(清除气道内分泌物，建立人工气道），清除气道内分泌物，建立人工气道），纠正呼吸衰竭纠正呼吸衰竭(呼吸兴奋剂，机械通气）呼吸兴奋剂，机械通气）舒张支气管舒张支气管 2 2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类糖皮质激素糖皮质激素 可口服或静脉给药，可口服或静脉给药，5-75-7天天祛痰药，营养支持，体位引流等祛痰药，营养支持，体位引流等控制心衰控制心衰 利尿剂利尿剂/10/29.63NoImage