内科学多媒体冠状动脉粥样硬化性心脏病课件.ppt

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease胜利油田中心医院心内科王青海1内科学授课系列冠心病 冠状动脉2内科学授课系列冠心病冠心病的发生3内科学授课系列冠心病概 述n基本概念：基本概念：冠状动脉粥样硬化斑块形成管腔阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。n多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性n已成为威胁人类生命健康的大敌n欧美发病率最高，中国发病率逐年上升4内科学授课系列冠心病分型n1979年WHO分型：n一、无症状型冠心病n 无症状，有心肌缺血客观证据n二、心绞痛n三、心肌梗

2、死n四、缺血性心肌病n五、猝死5内科学授课系列冠心病n急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）n不稳定型心绞痛（UA）n非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）nST段抬高心肌梗死（STEMI）6内科学授课系列冠心病心 绞 痛angina pectoris一.稳定型心绞痛二.不稳定型心绞 痛7内科学授课系列冠心病一、稳定型心绞痛一、稳定型心绞痛8内科学授课系列冠心病特点n在冠脉狭窄基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。n胸骨后或心前区压榨样疼痛n可放射至左肩和左上肢n持续数分钟n多在劳累后发作n休息或药物可缓解9内科学授课系列冠心病发病机制n心肌供血与需血发生矛盾n心肌

3、耗氧指标：HRSBPn心肌细胞摄取血氧含量的65%75%n冠脉循环有很大的储备力，剧烈活动冠脉血流量可增至休息时的67倍n冠脉狭窄时扩张受限，血流减少，休息可无症状。但当劳累、激动时，心肌张力，收缩力，BP，HR，导致心肌耗氧，心肌血液供求发生矛盾，心肌缺血缺氧，引起心绞痛10内科学授课系列冠心病发病机制n代谢产物心脏自主神经15胸交感神经节和相应的脊髓段大脑痛觉相同脊神经分布区胸骨后及两臂的内侧与小指。11内科学授课系列冠心病病理 病生n冠脉狭窄程度 70%75%才有症状12内科学授课系列冠心病病理 病生n心绞痛发作前 BP，HR，PCWPn心绞痛发作时 LV收缩力，收缩速度，LV收缩压，心

4、排血量，局部室壁运动障碍13内科学授课系列冠心病临床表现n症状 部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 持续时间：35分钟，范围115分钟 缓解因素：休息、硝酸甘油n体征 HR、BP、出汗、S4、心尖区SM14内科学授课系列冠心病实验室和其他检查nX线 多正常nECG 静息ECG：50%正常；缺血 发作ECG：缺血，ST段压低0.1mV，T波倒置。运动负荷试验：ST段水平或下斜型压低0.1mv持续2分钟 为阳性 其他有心房调搏、潘生丁试验、

5、多巴酚丁胺试验 动态ECG15内科学授课系列冠心病 心肌缺血16内科学授课系列冠心病实验室和其他检查n放射核素检查 心肌灌注缺损 室壁运动障碍n冠状动脉造影 为诊断的“金标准”管腔直径减少50%有临床意义 减少70%75%以上意义更大n心脏超声 缺血区室壁运动异常17内科学授课系列冠心病CAG：LAD中段2处90%狭窄18内科学授课系列冠心病CAG：LAD近段90%狭窄19内科学授课系列冠心病诊断与鉴别诊断n心绞痛分型 1 劳累性心绞痛 1）稳定型心绞痛：3个月内发作性质不变 2）初发型心绞痛：1个月 3）恶化型心绞痛：原为稳定型，3月内恶化 2 自发性心绞痛 1）卧位型心绞痛：休息或睡眠时发

6、作 2）变异型心绞痛：发作时ST段 3）急性冠脉功能不全：发作时间长30min 4）梗死后心绞痛：AMI后1月内发生心绞痛20内科学授课系列冠心病诊断与鉴别诊断n心绞痛分型 3 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛是指除稳定型心绞痛以外的其他不稳定型心绞痛是指除稳定型心绞痛以外的其他类型的心绞痛类型的心绞痛n心绞痛分级 级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动受限 级：一般体力活动明显受限（1层楼）级：活动、静息时均可发生 21内科学授课系列冠心病诊断与鉴别诊断n心绞痛的鉴别诊断 1 心脏神经官能症 2 AMI 3 其他疾病引起的心绞痛：AS、AR、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨

7、炎 5 其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等22内科学授课系列冠心病防治冠心病现代治疗药物治疗药物治疗（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）介入治疗介入治疗（PTCA,STENT）心脏血管旁路移植术心脏血管旁路移植术（CABG)23内科学授课系列冠心病防治n发作时治疗1 休息2 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯n缓解期治疗1 硝酸酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油2 受体阻滞剂 可使HR，BP，心肌收缩力，耗氧 普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等24内科学授课系列冠心病防治3 钙通道阻滞剂 抑制Ca2+内流，抑制心肌收缩，冠脉扩张

8、常用制剂：硝苯地平（缓释剂、控释剂）地尔硫卓 尼群地平 尼莫地平 维拉帕米4 冠脉扩张剂 有双嘧达莫等，少用 25内科学授课系列冠心病防治n中医中药n经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）n外科：CABG26内科学授课系列冠心病 PTCA27内科学授课系列冠心病 Stent28内科学授课系列冠心病 二、不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛是指不稳定型心绞痛是指 除稳定型劳力性心绞痛以外的其他除稳定型劳力性心绞痛以外的其他 类型的心绞痛类型的心绞痛29内科学授课系列冠心病发病机制n冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：n斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。30内科学授课系列冠心病临床表现n1.

9、原为稳定型心绞痛，1月内加剧药物缓解作用减弱。n2.一月内新发生的心绞痛。n3.休息状态下心绞痛。n4.UA心肌坏死标记物正常.31内科学授课系列冠心病临床表现nUA危险程度分组：n低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下移1mm，持续时间20min。n中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，时间20min。n高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm,时间20min。32内科学授课系列冠心病治疗n不稳定型心绞痛的处理1 静脉用硝酸酯类药物，联合应用CCB、阻滞剂2 抗血小板：阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷3 低分子肝素4

10、 介入治疗：PTCA+Stent5 CABG33内科学授课系列冠心病心肌梗死myocardial infarction34内科学授课系列冠心病概述nMI是指由于冠脉狭窄和血栓形成造成血流中断，从而引起心肌缺血性损伤和坏死n发病急，病情危重，死亡率高n欧美多见，我国发病逐渐增多，北方高于南方n治疗的关键是时间，时间就是生命35内科学授课系列冠心病病因 发病机制nAS为基本病因nAS加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI：1 管腔内血栓形成2 斑块破裂、出血3 冠脉痉挛36内科学授课系列冠心病病因 发病机制n诱发因素：n1.发病危险时间：早612时，交感神经血压第一高

11、峰，冠脉张力，PC凝聚性n2.饱餐后，尤其高脂肪餐 3.心脏负荷突然明显增加 4.心排血量骤降：休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。37内科学授课系列冠心病 AMI的形成38内科学授课系列冠心病病理n冠脉病变1 LAD闭塞：前壁、心尖部、前间隔、下侧壁、MV乳头肌2 RCA闭塞：RV、后间隔、LV膈面，可累及SN和AVN3 LCA闭塞：LV高侧壁、膈面、LA4 LM闭塞：LV广泛梗死39内科学授课系列冠心病心肌病变n冠脉闭塞30min后，心肌开始坏死。1h后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成40内科学授课系列冠心病心肌病变n坏死组织12

12、w后开始吸收，逐渐纤维化，68w形成瘢痕愈合，为陈旧性心梗41内科学授课系列冠心病心肌病变n坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤n可分：QMI NQMI42内科学授课系列冠心病病理生理n收缩力，顺应性，LV压力曲线最大上升速度，LV舒张末压，收缩和舒张末容量，EF，心搏量，HR，BPn心室重构，左室体积、形态改变，心肌局部改变，发生心衰、心源性休克。nRV梗死：右心衰，心排量，BP43内科学授课系列冠心病病理生理n泵衰竭 Killip分级 级：无明显心衰 级：左心衰，肺部罗音50%肺野 级：急性肺水肿 级：心源性休克44内科学授课系列冠心病临床表现n先兆 50%81.2%患者发病前有乏力、胸闷、心悸

13、、气急、心绞痛等前驱症状，药物疗效不佳，ECG变化大 以初发型、恶化型、变异型心绞痛最具意义n症状1 疼痛：程度重，时间长，不易缓解，伴烦躁、大汗、濒死感。可无疼痛，一开始即发生休克、急性心衰。疼痛部位不典型，易致误诊。2 全身症状：发热（38）、HR、WBC、ESR3 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛45内科学授课系列冠心病临床表现n症状4 心律失常：见于70%95%的患者，多发生于起病12w内，以24h内最多见。常见有危险性室早、VT、VF、AVB、LBBB等5 低血压状态：血压低而无休克其他表现6 心源性休克：见于20%患者，SBP80mmg，伴烦躁、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿

14、少（20ml/h）、神志模糊、昏厥7 心力衰竭：左心衰发生率32%48%右室梗死为右心衰46内科学授课系列冠心病临床表现n体征1 心脏：心界可扩大，HR，S1，S4，S3 心包摩擦音（10%20%，23d后）乳头肌功能失调或断裂 心律失常2 BP3 其他：心律失常、休克、心衰体征47内科学授课系列冠心病实验室和其他检查nECG1 特征性改变：病理性Q波 ST段抬高 T波倒置QSTT48内科学授课系列冠心病实验室和其他检查nECG2 动态演变：1.超急期：数分钟至数小时，T波高耸，ST段斜型抬高 2.急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，出现异 常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置 3.

15、亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波 逐渐变浅，坏死型Q波持续存在 4.陈旧期：36个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置，残留坏死型Q波49内科学授课系列冠心病AMI心电图动态演变50内科学授课系列冠心病实验室和其他检查nECGn3.定位诊断梗死部位 导联 下壁 、aVF 下侧壁 、aVF、V4V6前间壁 V1V3前壁 V2V4 广泛前壁 、aVL、V1V6高侧壁 、aVL51内科学授课系列冠心病实验室和其他检查nECDn3.定位诊断n正后壁 V7V9n右室 V3RV5RnSTEMI大部分为QMI，少部分为NQMInNSTEMI有ST段下移，T波倒置，大部分无病理性Q波，称NQMI

16、，少数成为QMI52内科学授课系列冠心病实验室和其他检查n心向量图（略）n放射核素检查 SPECT、PETnUCG 室壁节段性运动障碍 心功能 53内科学授课系列冠心病实验室和其他检查n实验室检查：n1.血WBC，ESR，CRPn2.心肌坏死标记物:cTnI或cTnT34h，cTnI 1124，持续710d；cTnT2448h，持续1014d。肌红蛋白，2h，12h，持续2448h。CK-MB：4h内，1624，持续34dn3.其他心肌酶：肌酸激酶（CK）：6h内，24h，持续34d。乳酸脱氢酶（LDH）：810h，23d，持续12w 54内科学授课系列冠心病诊断与鉴别诊断n诊断依据 临床表现

17、+ECG+心肌坏死标记物n鉴别诊断1 心绞痛 见表3-7-2,疼痛、体征、实验室、ECG不同2 急性心包炎3 急性肺动脉栓塞4 急腹症5 主动脉夹层55内科学授课系列冠心病并发症n乳头肌功能失调或断裂 发生率50%n心脏破裂 较少n栓塞 发生率1%6%，多在12w后n室壁瘤 见于LV，发生率5%20%ECG：ST持续 UCG：局部反常搏动 造影：局部膨出nAMI后综合征 发生率10%数周数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等56内科学授课系列冠心病治疗n一、一般处理1 卧床休息 镇静2 吸氧3 监护：HR、节律、BP、P、T、R等4 护理：少食、流质、通便5 关爱：消除紧张57内科学授课系列冠心病

18、治疗n二、止痛1 杜冷丁：50100mg im 吗啡：510mg ih 2 硝酸甘油：510mg ivdrip 单硝酸异山梨酯：510mg ivdrip 注意BP！3 心肌再灌注（见后述）58内科学授课系列冠心病治疗n三、心肌再灌注疗法n在36h内进行，可延长至12hn1.介入治疗（PCI）经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）可开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，为重要的治疗方法 也可植入冠脉支架（stent）59内科学授课系列冠心病 冠状动脉内支架60内科学授课系列冠心病治疗n三、心肌再灌注疗法2 溶栓疗法：静脉溶栓和冠脉内溶栓 尿激酶(UK)：100万U150万U+NS1

19、00ml ivdrip 30min内滴完 链激酶(SK)：150万U+NS100ml ivdrip 60min rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg 用法：先iv 15mg，后ivdrip 50mg（30min）再35mg ivdrip（60min）前后均用肝素抗凝 61内科学授课系列冠心病治疗n三、心肌再灌注 冠脉再通判断 ST段2h内50%胸痛2h内缓解 2h内出现再灌注心律失常 CK-MB峰值提前出现（14h内）直接判断：冠脉造影 溶栓后用肝素5天，阿司匹林长期口服62内科学授课系列冠心病治疗n三、心肌再灌注n3.紧急主动脉冠状动脉旁路移植术63内科学授课系列冠心病治疗

20、n四、控制心律失常1 室性心律失常 利多卡因50100mg iv，后ivdrip 13mg/min VF：立即直流电复律2 缓慢心律失常 阿托品：0.51.0mg iv3 AVB 2度以上AVB宜安置临时起搏器4 室上性快速心律失常 洋地黄、维拉帕米、直流电转复 64内科学授课系列冠心病治疗n五、控制休克 心源性休克病情危重，死亡率高，应积极抢救1 补充血容量 低分子右旋糖酐和10%葡萄糖液 若 CVP18cmH2O PCWP1518mmHg 可停止补液 RV梗死时可适当扩容2 升压 多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等65内科学授课系列冠心病治疗n五、控制休克3 血管扩张剂 当BP不升

21、、PCWP、心排量、四肢厥冷时可用 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等，要慎用4其他：主动脉内球囊反搏（IABP）PTCA CABG 维持水电酸碱平衡，保护脑、肾功能66内科学授课系列冠心病治疗n六、纠正心衰（左心衰竭）吗啡、利尿剂、硝酸酯等。n七、其他措施 1 极化液 10%GS 500ml 10%KCI 15ml RI 8U ivdrip qd 10%MgSO4 50ml67内科学授课系列冠心病治疗n七、其他措施 2 改善微循环 3 受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛 尔 4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5 抗凝：低分子肝素 5000 U ih q12h 6 抗血小板 阿司匹林 300

22、mg，po st，后100mg qd 68内科学授课系列冠心病治疗n八、并发症处理1 栓塞：溶栓、抗凝2 室壁瘤：可切除（影响功能者）3 MI后综合征：激素、阿司匹林4 心脏破裂、乳头肌断裂可紧急手术，多死亡n九、右室梗死处理1 扩容为主：24h内可输液36L，直至血压纠正2 正性肌力药物可用3 不宜应用利尿剂69内科学授课系列冠心病治疗n十、NSTEMI的处理n 抗PC凝聚n 抗凝剂n 不溶栓n十一、恢复期处理 康复、锻炼、药物、介入70内科学授课系列冠心病预后n过去AMI死亡率30%40%监护措施应用：死亡率15%溶栓疗法：死亡率8%急诊PTCA：死亡率进一步降低至4%死亡多在1w内，以2

23、4h内最多71内科学授课系列冠心病预防n减低或消除危险因素的影响72内科学授课系列冠心病预防n一级预防n二级预防 A、B、C、D、E五个方面nA.aspirin 抗PC凝聚 n anti-anginals 抗心绞痛nB.beta-blocker 阻滞剂n blood pressuren control 控制血压73内科学授课系列冠心病n二级预防nC.cholesterol lowing 控制血脂n cigarettes quiting 戒烟nD.diet control 控制饮食n diabetes treatment 治疗糖尿病nE.education 普及教育n exercise 适当锻炼74内科学授课系列冠心病预防 80岁之前出现心脏疾病是我们的过错，不是上帝或自然的意愿。Paul D.White 197075内科学授课系列冠心病预防上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病 皇帝内经76内科学授课系列冠心病 谢谢 谢谢！77