内科学-肝性脑病-课件.ppt

1、第四篇 消化系统疾病 第十六章肝性脑病（Hepatic Encephalopathy）范建高范建高学时数：学时数：2 2学时学时讲授目的和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗基本概念基本概念nHepatic encephalopathy or hepatic coma。n严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。n临床表现主要为意识障碍、行为失常

2、和昏迷。n特例：porto-systemic encephalopathy,PSE;subclinical or latent HE。病因学n主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术和TIPSS术后 慢性复发性/进行性HEn次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或亚急性肝功能衰竭 急性HEn罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 急性HE肝性脑病的分类肝性脑病的分类 nA：急性肝病-暴发性肝功能衰竭(FHF)nB：门体分流-门体分流性脑病(PSE)nC：慢性肝病-重症慢性肝炎、肝硬化 病理生理病理生理n背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。n病机：来自肠道的毒性代谢

3、产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。n假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。发病机制发病机制n氨中毒学说氨中毒学说n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说n胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用n假性神经递质学说n氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说氨中毒学说n氨的形成和代谢n血氨增高的原因n氨对大脑的毒性作用氨的形成和代谢氨的形成和代谢n来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。n氨在肠道的吸收主要以NH3弥散进入肠粘膜，结

4、肠pH3；HE1n胰岛素肌肉分解BCAAnBCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制病理改变病理改变n大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化。n急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿。n慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。Clinical Featuresn急性或亚急性急性或亚急性HE 又称内源性又称内源性HE，肝肝功能衰竭的表现突出功能衰竭的表现突出。n慢性复发性慢性复发性HE 诱因明显，又称外源性诱因明显，又称外源性HE、氮性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。氮性脑病、门

5、体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。n特殊类型 慢性永久性HE或获得性慢性肝脑变性型HE 诱因不明显，永久性智能减退 肝硬化性脊髓病，或称痉挛性截瘫、中枢性脑干髓鞘脱失 共济失调、阳性锥体束征、截瘫临床分期临床分期n亚临床期：心理智能试验和/或诱发电位异常。n前趋期：轻度性格改变和行为失常，肝震颤阳性，EEG多正常。n昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现神经体征和EEG异常。n昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征持续或加重，EEG异常。n昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。肝震颤无法引出，EEG异常。伴随征象伴随征象n明显黄疸n出血倾向n肝臭n感染nHRSn脑水肿Investigatio

6、nsn心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验n血氨检测：动脉血比静脉血检测准确n诱发电位：VEP、AEP、SEPn脑电图：有诊断价值，并可判断预后数字连接试验数字连接试验Number connection test(NCT)NCT A NCT B Digit symbol test 神经生理测定n视觉诱发电位视觉诱发电位 Visual evoked potentials(VEPs)n脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory-evoked potentials(BAEPs)n躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位 Somatosensory-evoked

7、 potentials(SSEPs)n较心理智能检测更客观较心理智能检测更客观n不受年龄和教育的影响不受年龄和教育的影响 n需要复杂仪器需要复杂仪器 MRSA proton magnetic resonance spectrum illustrating the different peaks and in particular the Glx(glutamate/glutamine)peak which is increased in the patients with overt hepatic encephalopathy(NAA:N-acetyl aspartate;Cho:choli

8、ne;Cr:creatine).PET肝性脑病严重程度的判定n高级别的肝性脑病高级别的肝性脑病n意识水平低，不能合作意识水平低，不能合作n需要住院治疗需要住院治疗n相当于相当于级和级和级的肝性脑病级的肝性脑病n低级别的肝性脑病低级别的肝性脑病n包括轻微肝性脑病、包括轻微肝性脑病、级和级和级肝性脑病级肝性脑病n不需住院治疗不需住院治疗 n进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率和临界闪烁频率 Diagnosisn严重肝病和/或广泛门体分流n智能下降或意识改变、行为失常n相关诱因的存在n明显肝损或血氨增高n肝震颤和肝震颤和/或典型的或典型的EEG改

9、变改变Differential Diagnosisn精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性n嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染Principles of Therapyn治疗原发疾病n消除诱因n减少肠内毒物的生成和吸收n降低血氨n纠正氨基酸失衡n拮抗GABA/BZ复合受体n对症支持，防治相关并发症n肝移植消除诱因消除诱因n慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定n防治消化道出血，促进肠道积血排出n保持大便通畅和肠道微生态平衡n合理利尿和放腹水n积极纠正水电和酸碱失衡n积极防治感染 蛋白质的摄入

10、n以往每天少于以往每天少于40克的蛋白质摄入克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。加的内源性蛋白质的分解。n内源性蛋白质的分解与限制蛋白内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。病。n对肝性脑病患者的营养处理的重对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。点不应放在蛋白的限制上。n应进一步寻找最耐受的蛋白质来应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。源来预防营养不良。n补充补充BCAA？减少肠内毒物生成和吸收减少肠内毒物生成和

11、吸收n合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/dn灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖n通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁n恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱n降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁n调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需保证热量供给n拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星n纠正假性神经递质：疗效不肯定 溴隐亭、左旋多巴Management of Complicationsn纠正水电和

12、酸碱失衡n保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅n防治脑水肿n防止出血与低血压n腹膜或血液透析纠正氮质血症Prognosisn急性HE比慢性HE预后差n慢性HE中诱因明确且易消除者较诱因不明显者预后好n高蛋白饮食相关的门体分流性脑病预后可能最好n伴有腹水、黄疸和出血倾向的HE患者预后差复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病诊断的主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出

13、一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上

14、，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在

15、一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对

16、现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！