内科学(第8版)-肝性脑病课件.ppt

1、n第十七章第十七章 肝肝 性性 脑脑 病病 hepatic encephalopathy教学目的与要求教学目的与要求n了解了解：肝性脑病诊疗的最新进展n熟悉：熟悉：肝性脑病的病因、发病机制及鉴别诊断n掌握掌握：肝性脑病的临床表现、诊断要点和治疗原则【概述】n肝性脑病肝性脑病（Hepatic encephalopathy,HE）过去称肝性昏迷（Hepatic coma），是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现轻者可有轻微的智力减退。严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷【病因】1、大部分：肝硬化 2、其它如重症肝炎，暴发型肝功能衰竭，原发性肝癌，严重胆道感染，妊娠

2、期急性脂肪肝等 常见诱因 上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等有多种假说，以氨中毒学说最确实有据 一、氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制 （一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌【发病机制】1、肠内产氨：是血氨主要来源(每日4克)，来自两方面 尿素分解产氨：血中尿素1530%弥散入肠道。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。氨的吸收：非离子氨（NH3）NH4 NH3（有毒性入脑屏）+H+肠腔内PH6时，NH3血 PH3，门体分流病患者1二、电生理检查 脑电图：对0期和1期价值较小 诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究 临界视觉

3、闪烁频率：辅助诊断肝性脑病，用于检测轻微肝性脑病三、心理智能测验 联合木块图试验、数字连接试验和数字符号试验，筛选轻微肝性脑病 四、影像学检查 急性肝性脑病行头颅CT或MRI检查，可发现脑水肿依据为：有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础 精神紊乱，昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤 肝功能血生化指标明显异常及（或）血氨升高肝性脑病的诱因 脑电图异常 心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常 头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病1、与精神病相鉴别2、与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等 主要措施主要措施n积极治疗原发肝病n去除引发

4、HE的诱因n维护肝脏功能免受进一步损伤n促进氨代谢清除n调节神经递质一、及早识别及去除肝性脑病的发作的诱因 1、纠正水、电解质及酸碱平衡 避免低钾性碱中毒 2、止血和清除肠道积血 口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇、25%硫酸镁 导泻3、预防和控制感染 选用对肝功能损害小的广谱抗生素4、慎用镇静药及损伤肝功能药物 禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类 减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱并减少给药次数 异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用5、其它：注意防止便秘、避免大量蛋白质饮食、警惕低血糖并及时纠正n二、营养支持治疗 急性起病数日内禁蛋白 神智清楚后从20g/天加至1g/(kg.d)慢性肝性脑

5、病无禁食必要 植物蛋白较好、减少肠内氮源性毒物的生成和吸收1、清洁肠道消除肠积血或含氮物质，生理盐水或弱酸溶液 口服：33%硫酸镁导泻2、乳果糖或乳梨醇 作用：酸化肠腔 乳果糖用法：10ml20ml tid 乳糖也有效，价格便宜 3、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等4、益生菌制剂：枯草杆菌粪肠球菌二联、嗜酸乳杆菌等四、促进体内氨的代射1、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：20g，静滴，1次/日 2、鸟氨酸酮戊二酸 3、其它：谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸 理论上有效 五、调节神经递质 1.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼 2.减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸六、基础疾病的治疗 1.改善肝功能 2

6、.阻断肝外门体分流 3.人工肝:分子吸雾剂再循环系统（MARS）4.肝移植:严重和顽固性肝性脑病患者有此指证七、患者教育预后n轻微型肝性脑病，预后经治疗多能好转n急性肝衰竭所致发病后很快昏迷或死亡n失代偿期肝硬化所致有明显诱因，可能恢复n肝硬化终末期肝性脑病，预后差预防n对肝病患者进行教育n避免医源性诱因n肝病进行性发展时，医生应有诊断轻微肝性脑病的意识思考题n1.肝性脑病定义n2.肝性脑病临床表现n3.肝性脑病诊断要点n4.肝性脑病治疗原则爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“

7、爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄

8、澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以

9、诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就

10、要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！