内分泌肾内科护理疑难病历讨论课件.ppt
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1、护理疑难病历讨论护理疑难病历讨论内分泌肾内内分泌肾内2018主讲人:苏琼燕讨论流程主持人:吴丽花目的护理诊断护理措施问题讨论病历汇报1.1.通过讨论以掌握通过讨论以掌握冠心病冠心病PCIPCI术后合并糖尿病术后合并糖尿病的的护理要点。(重点)护理要点。(重点)2.2.掌握冠心病掌握冠心病PCIPCI术后合并糖尿病术后合并糖尿病的健康教育。的健康教育。(难点)(难点)目标目标基本信息:病历号301997姓名:赵琼任性别:男年龄:72岁院入于:2018年3月12日病历汇报病历汇报现病史:反复胸闷、胸痛9年,再发1月,睡眠、食睡眠、食欲稍差,欲稍差,1 1月体重减轻月体重减轻1010余余斤。斤。既往
2、病史:冠心病病史9年多,于2016年4月份在行PCI手术。术后心绞痛缓解明显,长期服用氯吡格雷片及阿司匹林肠溶片等。高血压病病史10余年,血压最高180/100mmHg,不规律服用药物治疗。乙肝携带病史多年。2016年4月发现糖尿病,血糖调节尚可。病历汇报入院查体入院查体:T T36.7,P P82次/分,R R20次/分,BPBP144/72mmHg.随机随机BSBS8.3mmol/L 神志清,精神可,双侧瞳孔等圆等大,直径神志清,精神可,双侧瞳孔等圆等大,直径3.0mm3.0mm,巩膜无,巩膜无黄染。黄染。心前区无隆起,心尖搏动在第心前区无隆起,心尖搏动在第5 5肋间左锁骨中线内肋间左锁骨
3、中线内0.5cm0.5cm处,处,未触震颤,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。未触震颤,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿,四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在,病双下肢无水肿,四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。理反射未引出。护理评估护理评估:疼痛:0分,ADL:100分,压疮:22分,跌倒:2分,下肢深静脉血栓危险因素:下肢深静脉血栓危险因素:8 8分分糖尿病=发过一次心肌梗死!病历汇报医学诊断:医学诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后术后 稳定型心绞痛;稳定型心绞痛;2、高血压病、高血压病3级(极高危组);级(极高危组);3、2型
4、糖尿病;型糖尿病;4、帕金森氏病;、帕金森氏病;5、乙肝携带者。、乙肝携带者。病历汇报入院后:入院后:遵医嘱予遵医嘱予I级护理,低盐低脂糖尿病饮食,吸级护理,低盐低脂糖尿病饮食,吸氧氧3升升/分(必要时),监测血糖血压,完善各项分(必要时),监测血糖血压,完善各项检查、营养心肌、扩张冠脉、抗凝、调脂、控制检查、营养心肌、扩张冠脉、抗凝、调脂、控制血压、对症支持治疗等。血压、对症支持治疗等。辅助检查(入院当天)辅助检查(入院当天)检验项目检验项目结果结果正常参考范围正常参考范围RBC红细胞计数红细胞计数3.83 1012/L4.4.35.8035.80HCT红细胞比容红细胞比容38.70%828
5、2100100MCH 红细胞血红蛋红细胞血红蛋白量白量34.30 pg27342734PDW血小板分布宽度血小板分布宽度16.00%10.0010.0015.4015.40血清血清肌钙蛋白肌钙蛋白(量量):TnIDx0.2620 ng/ml 0.0200 0.0200N末端脑钠肽末端脑钠肽(NT-proBNP):42.50 pg/ml250250P P鳞鳞0.81mmol/L 0.81mmol/L 0.850.851.511.51GLUGLU葡萄糖葡萄糖8.29mmol/L 8.29mmol/L 3.603.606.106.10D-D-二聚体测定二聚体测定1700.000ng/ml1700.0
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