儿童腹泻病的规范化治疗课件.pptx

1、腹泻：我国常见病 发病率高 我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次/人 5岁以下儿童占3亿人次 （36%）年发病率平均为1.9次/人第1页/共42页急性腹泻的主要危害：脱水、重度脱水 休克、死亡严重并发症第2页/共42页Lancet 2012;379:21512161儿童肺炎儿童肺炎14%新生儿肺炎新生儿肺炎4%早产并发症早产并发症14%分娩期并发症分娩期并发症9%新生儿脓毒症新生儿脓毒症5%其他其他新生儿新生儿疾病疾病2%先天畸形先天畸形4%破伤风破伤风1%新生儿腹泻新生儿腹泻1%儿童腹泻儿童腹泻10%麻疹麻疹1%外伤外伤5%疟疾疟疾

2、7%爱滋病爱滋病2%脑膜炎脑膜炎2%其它疾病其它疾病18%未知未知1%2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF 5岁以下儿童前三位死因1、肺炎（、肺炎（14.1%，107.1万例）万例）2、腹泻（、腹泻（9.9%，75.1万例）万例）3、疟疾（、疟疾（7.4%，56.4万例）万例）第3页/共42页 腹泻防治策略Source:Adapted PATH:Tackling the deadliest diseases for the worlds poorest children.保护保护补充补充Vit A母乳喂养母乳喂养足够的辅食足够的辅食预防预防RV疫苗疫苗安全用水，改善卫生条件安全

3、用水，改善卫生条件HIV预防预防治疗治疗低渗低渗ORS，继续喂养等，继续喂养等加强医疗保健和转诊加强医疗保健和转诊社区医疗社区医疗第4页/共42页现状与目标差距甚远目前ORS使用率目前腹泻治疗现状1 1、过度使用静脉补液、过度使用静脉补液2 2、过多依赖、过多依赖“止泻止泻”药药3 3、抗生素使用不合理等、抗生素使用不合理等4 4、禁食、禁食中国腹泻病规范化治疗：急需普及ORS 的使用第5页/共42页“让让90%以上的腹泻儿以上的腹泻儿童用上口服补液盐童用上口服补液盐III”http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_d

4、iarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目标WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁第6页/共42页3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病规范化治疗 腹泻病的诊治目标和现状第7页/共42页腹泻治疗首要原则：预防脱水和治疗脱水第8页/共42页儿童腹泻病的规范化治疗1 预防脱水、治疗脱水2 继续喂养3 补锌治疗4 合理使用抗菌药物5 其他治疗方法6 腹泻病的家庭治疗规范化治疗目标治疗现状儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第9页/共42页治疗一：预防

5、和治疗脱水 对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐应该作为一线治疗方案 (I，A)(强推荐，中等质量证据)使用低渗口服补液盐比等渗口服补液盐更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗(I，A)(强推荐，中等质量证据)与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据)2014 欧洲儿童急性胃肠炎循证指南第10页/共42页无脱水的腹泻 每次稀便后补充一定量的ORS III，直到腹泻停止 10岁，能喝多少给多少 腹泻一开始，就要及时使用ORSIII预防脱水及治疗腹泻l 母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次/延长单次喂养时间l 混合喂

6、养儿：母乳喂养基础上给予ORSIIIl 人工喂养儿：补液首选ORSIII儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第11页/共42页轻中度脱水的腹泻 及时应用ORSIII纠正脱水 用量（ml）=体重（kg）X（50-75ml），4h内服完；密切观察病情，并辅导家长给患儿服用 ORSIII 持续、频繁、大量腹泻：持续、频繁、大量腹泻：1020 ml/kgh 口服补液盐溶液服用量不足口服补液盐溶液服用量不足 频繁、严重呕吐；如果临近频繁、严重呕吐；如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿

7、科杂志 2009年8月第47卷第8期第12页/共42页 静脉输液补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)，即给予ORSIII 鼻饲管补液重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液转运途中鼻饲点滴补液液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh)，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量 120 ml/kgq1-2h 评估1次脱水情况重度脱水的腹泻儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第13页/共42页口服补液盐的循

8、证高度W H OW H O 前 总 干 事 G r o H a r l e m B r u n d t l a n dG r o H a r l e m B r u n d t l a n d 博 士被全球权威医学专刊The Lancet评为20世纪最伟大的医学进展口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一 WHO前总干事前总干事Gro Harlem Brundtland博士博士 第14页/共42页ORSIII的成分成分药理药效氯化钠维持细胞外液渗透压、补充电解质钠氯化钾维持细胞内液渗透压、补充电解质钾葡萄糖补充能量，促进水和钠的吸收枸橼酸钠呈碱性，纠正酸中毒，促进钠的吸收第15页/

9、共42页ORSIII：低渗 吸收更好成份成份ORSI(mmol/L)ORSII(mmol/L)ORSIII（低渗）（低渗）(mmol/L)钠钠909075无水葡萄糖无水葡萄糖11111175钾钾202020氯氯808065碳酸氢盐碳酸氢盐10-枸橼酸盐枸橼酸盐-1010渗透压渗透压(mOsm/L)311311 245张力张力2/3张张2/3张张1/2张张研究发现，影响肠道吸收水、无机盐的因素中，渗透压最重要在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收较等渗状态好第16页/共42页ORSIII：疗效、口感更优：疗效、口感更优疗效疗效 不仅能预防和治疗脱水，不仅能预防和治疗脱水，还能减少粪便量、减少呕吐还

10、能减少粪便量、减少呕吐发生发生 和减少和减少静脉补液率静脉补液率安全性安全性 降低了钠浓度，降低了钠浓度，避免高钠血症风险；避免高钠血症风险；无添加香精色素，一无添加香精色素，一岁以下岁以下的婴儿也可安全服用的婴儿也可安全服用口感口感 减少了钠、葡萄糖含量，减少了钠、葡萄糖含量，口感淡甜，口感淡甜，依从性好依从性好使用方便使用方便性性 每盒配每盒配 250ml250ml量杯量杯，准确配制，随冲随喝，准确配制，随冲随喝第17页/共42页 ORS III补液及止泻作用机制 -调节肠道水、电解质代谢平衡 1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Chan

11、ge in the Composition of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:262831.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.ORS独特的钠独特的钠/葡萄糖协同转运机葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多制，一个葡萄糖分子可以携带多达

12、达260个水分子进入血液个水分子进入血液。水的细胞间转运，直接吸收进入血液。低渗透压提高肠道对水的净吸收。1.钠糖转运机制2.低渗透压提高肠道对水的净吸收 促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体 避免刺激肠蠕动，减少排泄量第18页/共42页ORSIII：补液速度约为清水的4倍Absorption of water and electrolytes from hypotonic,isotonic and hypertonic solutions.J Physiol 1986;373:90P.ml/cmh快速补液第19页/共42页ORSIII治疗轻中度脱水与静脉补液比较 -同样有效、

13、开始治疗更为迅速！73例中度脱水的病毒性腹泻患儿ORT与IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVFORT开始治疗更为迅速中度脱水，ORT更合适ORT口服补液疗法口服补液疗法IVF静脉给药静脉给药Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:A randomized,controlled trial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.第20页/共42页-15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天-分组：接受低渗ORS或标准ORS的治

14、疗Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review.British Medical Journal.2001,323:81-5 ORSIII与标准ORS比较 -能减少粪便量，减少呕吐率，减少静脉补液率 荟萃分析结论：13个试验：减少粪便量20%6个试验：降低呕吐率30%9个试验：减少静脉补液率33%第21页/共42页ORSIII的配制及疗

15、程u配制：每盒ORSIII配备了1个250ml的量杯，每袋需一次性溶解于250ml温开水后，分次口服u疗程：腹泻一开始即使用，直至腹泻停止第22页/共42页ORSIII使用注意事项u配制时需整袋溶解，不能倒半袋或1/3袋，会导致配比不准确，影响疗效u不能往里添加其他成分，如果汁、牛奶、糖等u婴幼儿服用时可少量多次口服，小婴儿可以用勺子喂，大孩子可以用杯子直接喝u如患儿一次性喝不了太多，可以每次喝1050ml不等,一直将总剂量喝完u如果出现呕吐，则等510分钟后再喝第23页/共42页ORSIII的使用剂量脱水程度脱水程度治疗目的治疗目的ORSIIIORSIII的使用剂量的使用剂量无脱水无脱水预防

16、脱水 每次稀便后补充一定量的每次稀便后补充一定量的ORSIIIORSIII，直至腹泻停止，直至腹泻停止 10岁：能喝多少给多少轻度脱水轻度脱水治疗脱水 5075ml/kg 5075ml/kg，4h4h内服完。内服完。每12h评估一次脱水情况，纠 正脱水后，按预防脱水量服用，直至腹泻停止。中度脱水中度脱水重度脱水重度脱水治疗脱水 立即静脉补液，一旦能够口服，静脉补液同时即口服补液。折合剂量：儿童每天36袋 需足剂量使用！第24页/共42页WHO对ORSIII治疗急性腹泻的评价 “仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”WHO.腹泻治疗-医生

17、和高年资工作者使用手册.2005第25页/共42页治疗二：继续喂养-调整饮食 母乳喂养患儿继续母乳喂养 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳 大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第26页/共42页u 糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采

18、用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶u 过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制已经耐受的食物 婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶u 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者u 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者继续喂养-营养治疗儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第27页/共42页u 腹泻时锌大量丢失u 锌对肠黏膜有重要作用n缺锌可导致肠绒毛萎缩n缺锌可导致肠道双糖酶活性下降n 锌治疗腹泻的作用n补锌能加速肠黏膜再生n增加刷状缘酶水平治疗三：补锌治疗儿童腹

19、泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第28页/共42页补锌治疗n 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天n 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mgn 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第29页/共42页治疗四：合理使用抗生素腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第3

20、0页/共42页合理使用抗生素u黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，需用抗生素n 根据当地药敏情况经验性地选用n 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因n（多关注过敏因素），调整用药n 用药的第3天须进行随访应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第31页/共42页治疗五：其它治疗方法 n 肠粘膜保护剂：如蒙脱石散n 微生态疗法:给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等n 补充维生素An 抗分泌药物：用于分泌性腹泻n 中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿

21、等方法儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第32页/共42页治疗六：腹泻病的家庭治疗适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿n 口服足够的液体预防脱水n 补锌n 继续喂养n 病情未好转须及时送医院儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第33页/共42页3腹泻病的治疗原2 腹泻病的诊断总结儿童腹泻病规范化治疗儿童腹泻病规范化治疗1.预防和纠正脱水是腹泻的主要治疗方法，腹泻一开始即应实施2.规范化治疗应从ORSIII开始，足剂量给予3.继续喂养4.合理用药第34页/共42页35第35页/共42页急性腹泻的主要危害：脱水、重度脱水

22、休克、死亡严重并发症第36页/共42页 腹泻防治策略Source:Adapted PATH:Tackling the deadliest diseases for the worlds poorest children.保护保护补充补充Vit A母乳喂养母乳喂养足够的辅食足够的辅食预防预防RV疫苗疫苗安全用水，改善卫生条件安全用水，改善卫生条件HIV预防预防治疗治疗低渗低渗ORS，继续喂养等，继续喂养等加强医疗保健和转诊加强医疗保健和转诊社区医疗社区医疗第37页/共42页ORSIII的使用剂量脱水程度脱水程度治疗目的治疗目的ORSIIIORSIII的使用剂量的使用剂量无脱水无脱水预防脱水 每次

23、稀便后补充一定量的每次稀便后补充一定量的ORSIIIORSIII，直至腹泻停止，直至腹泻停止 10岁：能喝多少给多少轻度脱水轻度脱水治疗脱水 5075ml/kg 5075ml/kg，4h4h内服完。内服完。每12h评估一次脱水情况，纠 正脱水后，按预防脱水量服用，直至腹泻停止。中度脱水中度脱水重度脱水重度脱水治疗脱水 立即静脉补液，一旦能够口服，静脉补液同时即口服补液。折合剂量：儿童每天36袋 需足剂量使用！第38页/共42页治疗二：继续喂养-调整饮食 母乳喂养患儿继续母乳喂养 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳 大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、

24、新鲜果汁 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第39页/共42页u 糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶u 过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制已经耐受的食物 婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶u 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者u 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者继续喂养-营养治疗儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第40页/共42页补锌治疗n 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天n 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mgn 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第41页/共42页谢谢您的欣赏。第42页/共42页