住院病人的营养评价课件.ppt

1、现代医学普遍认为：机体营养状况直接关系临床治疗效果及疾病转归。美国曾对住院死亡病人的死因进行调查，发现约有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于营养不良。这一报道，曾经震动了医学界，随着营养与疾病关系的深入研究，人们发现，完全饥饿状态下，只要病人体重在1个月内减少20，无论原发病是什么，单纯重度营养不良就可并发多器官功能衰竭而致死亡。住院病人特别是外科病人，常见的营养问题是蛋白质-能量营养不良。尽管住院病人营养不良发生率高，但由于不被临床科室医生重视或没有选择正确的营养状况评价方法，导致早期发现PEM机率比较低；又没有采取有效的营养支持治疗方案，导致机体营养状况改善效果比较差。住院病人的营养治

2、疗应首先从正确的营养状况评价开始。机体营养状况评价常用方法包括膳食调查、能量消耗测定、体格测量、体能测量、生化检测、临床（营养缺乏病）检查和综合评价。体格测量指标（体表参数）分为两类1、直接测定所得指标：身高、体重、上臂围、头围、皮褶厚度、腰围、臀围等；2、测定所得数据经计算后所派生的指标如体表面积、臂肌围、理想体重等；不同人群选择的指标各有侧重。如成人选择身高、婴幼儿选坐高、病人测身长等。身长：为仰卧式测量人体的长度；适用于3岁以下儿童、不能直立的患者和部分老年人。使用器材：卧式量板或量床（精确至0.1cm）测量步骤：卧式量板/量床放在平坦地面或桌面；脱去鞋帽和厚衣裤，使其仰卧于量板中线上；

3、固定被测者头部使其接触头板，面朝上，两耳在同一水平，两耳廓上缘与眼眶下缘的连线与量板垂直；测量者立于被测者右测，左手固定被测者膝部，右手滑动滑板，使之紧贴足跟，然后读数至小数点后一位。身高：为站立式测量人体的长度；多用于健康人群。使用器材：身高坐高计/卷尺/身高体重秤测定时间：早上10点或同一固定时间测量步骤：上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开呈600；足跟、骶骨部、两肩间区与立柱接触；躯干自然挺直、头部正直，耳廓上缘与眼眶下缘水平。测量者立于被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱下滑，轻压于被测者头顶。测量者读数时双眼应与压板平面等高读数，精确至小数点后一位，即0.1cm。测量注意事项：身高坐高计应

4、选择平坦靠墙的地方放置，立柱上的刻度尺应面向光源。测试前应常规检查身高坐高计：检查立柱是否垂直、连接处是否紧密、零件有无松脱等并及时加以纠正。对身高坐高计进行零点校准，误差 0.1cm。严格掌握“三点靠立柱”、“两点呈水平”的测量姿势要求；读数时两眼一定要与压板等高。水平压板与头部接触时，松紧要适度。发辫发结要放开、饰物要取下。定义：从头部最高点到椅/凳平面的垂直距离，表示头、颈、躯干的总高度，主要反映躯干发育情况。使用器材：量床或卧式量板/身高坐高计测定步骤：婴幼儿(1)脱去鞋袜，穿单裤，仰卧于量床，脊柱恰在底板的中线上；(2)固定头部使其接触头板，两耳在同一水平上，两侧耳廓上缘和眼眶下缘的

5、连线均与底板垂直；(3)测量者左手提起小儿小腿，使骶骨紧贴底板，压紧臀部；(4)测量头顶到臀部的长度即为坐高，精确到0.1cm。测量步骤：3岁以上（1）被测者坐在身高坐高计的凳子上，两大腿紧密靠拢，并与之凳面完全接触；（2）被测者端正上身坐姿，测量者右手把头板往下移使之与头顶接触并读数，数据精确至0.1cm。量 床身高体重秤是营养评价最重要、最简单可行的检查指标。临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。体重测量每次应保持在测量条件基本一致的情况下进行，才有价值，住院病人应在清晨排空大小便、着装一致时测量。使用器材：杠杆秤/磅秤/天平秤/电子秤/身

6、高体重计测定时间：晨起空腹排便后或同一固定时间测量步骤：(1)测量前将体重秤放在平坦地面，校准零点；(2)被测者身着短裤短袖衫及赤脚，站在秤台中央；(3)读数。以kg为单位，精确至小数点后一位，即0.1kg。注意事项(1)使用仪器前进行常规检查；(2)进行零点校准；(3)被测者站在秤台中央，上下秤动作要轻；(4)测量前不得进行体育活动和体力劳动、不得摄食。磅 秤电子秤西方国家标准体重常用Broca公式：标准体重(kg)=身长/身高-100改良Broca公式：标准体重(kg)=身长/身高-105日本平田公式：标准体重(kg)=(身长/身高-100)0.9中国王喜生公式：北方青年标准体重(kg)=

7、(身长/身高-150)0.6+50南方青年标准体重(kg)=(身长/身高-150)0.6+48营养状况标准体重百分率%实际体重改变率%严重瘦弱 80120%20%标准体重百分率%=实测体重/标准体重；实际体重改变率%=(实测体重-标准体重)/标准体重该指标适用于3岁以下儿童及婴幼儿使用器材：无收缩性材料制成的卷尺（0.1cm）测量步骤：(1)测量者立于被测者前方或右方；(2)用拇指将卷尺零点固定于头部右侧齐眉弓上缘；(3)卷尺从头部右侧经枕骨粗隆最高处(后脑勺最突出点)绕左侧眉弓上缘回到卷尺零点，读数。注意事项：(1)测量时卷尺紧贴皮肤、左右对称，松紧适中；(2)长发者应将头发在软尺经过处向上

8、下分开。小儿头围测定方法示意图小于3岁取卧位、3岁以上取立位；使用器材：无收缩性材料制成的卷尺(0.1cm)；测量步骤：(1)被测者自然站立，两脚分开与肩同宽，两臂自然下垂，自然呼吸；(2)将卷尺上缘经背部左右肩胛下角下缘、沿胸两侧至胸中点（即第四肋骨）或乳头下缘绕一周。(3)在被测者呼气末、吸气未之际读数，卷尺上与零点相交的数值即为胸围值。(精确至小数点后一位)常态胸围：被测者平静呼吸时呼气末读数所得数值；最大胸围：当被测者吸气达到最大程度(深吸气)时所测得的同一部位的胸围；最小胸围：当被测者呼气达到最大程度(深呼气)时所测得的同一部位的围度；呼吸差：最大胸围与最小胸围之差，反映呼吸器官的功

9、能。（成人呼吸差为6-8厘米，经常锻炼者可达10厘米以上。）注意：测量时，被测者吸气时不耸肩，呼气时不弯腰。测量时注意事项：（1）及时纠正被测者的错误姿势如低头、耸肩、挺胸、驼背等。（2）测量者应严格掌握卷尺的松紧度，以对皮肤不产生明显压迫为度，并做到测量过程的一致性。每次测量误差应小于1cm。（3）肩胛下角如摸不清，可令受试者挺胸，摸清后受试者应恢复正确测量姿势。使用器材：无收缩性材料制成的卷尺(精确至0.1cm)测量步骤：(1)被测者自然站立，平视前方；(2)测量者选肋下缘最底部和髂前上嵴最高点，连线中点，以此中点将卷尺水平围绕腰一周；在被测者呼气末、吸气未开始时读数。注意事项：(1)被测

10、者勿用力挺胸收腹，要保持自然呼吸状态。(2)卷尺围绕腰的水平面应该与身体长轴垂直。(3)连续测量三次，每次测量误差1cm。使用器材：无收缩性材料制成的卷尺(0.1cm)测量步骤：(1)被测者两腿并拢直立，两臂自然下垂，臀部放松，平视前方；(2)测量者将卷尺置于臀部向后最突出部位（即左右股骨大转子尖端），水平围绕臀部一周测量读数。注意事项：(1)被测者要放松臀部，保持自然呼吸状态。(2)卷尺围绕臀部的水平面应该与身体长轴垂直。(3)连续测量三次，每次测量误差1cm。使用器材：无伸缩性刻度卷尺上臂紧张围：指上臂肱二头肌最大限度收缩时的围度。测量步骤：(1)被测者上臂斜平举450，手掌心向上握拳用力

11、屈肘。(2)测量者站于被测者侧面或对面，将卷尺在上臂肱二头肌最粗处绕一周并读数(精确至小数点后一位即0.1cm)。注意事项：(1)测量时被测者肌肉充分收缩，卷尺松紧度要适宜。(2)连续测量三次，每次测量误差0.5cm，取均值。上臂松弛围：指上臂肱二头肌最大限度松弛时围度。测量步骤：上臂紧张围测量后，将卷尺保持原位置不动，令被测者上臂缓缓伸直，用卷尺在肱二头肌最粗处绕一周读数（精确至0.1cm）。注意事项：(1)上臂由紧张变换为松弛时，勿使卷尺移位。(2)测量误差0.5cm。臂围差（即上臂紧张围与松弛围之差）意义：差值越大反映肌肉发育越好、差值越小反映脂肪发育越好。我国北方地区成人上臂松驰围参考

12、值性别年龄(岁)例数参考标准(cm)男1825190225.9土2.092645167627.1土2.5146岁以上67426.4土3.05女1825133024.5土2.082645107925.6土2.6346岁以上64925.6土3.32上臂围测量示意图 上臂肌围=上臂围-3.14肱三头肌皮褶厚度 正常标准值：男性24.8cm、女性21.0cm上臂肌围的评价标准评 价相当于标准值的%臂肌围值(男)正常9011022.3227.28轻度肌肉消瘦809019.8422.32中度肌肉消瘦608014.8819.84重度肌肉消瘦6014.88举例：某男性，35岁，钢铁厂工人，上臂围30cm，肱三

13、头肌皮褶厚度为0.9cm，则：上臂肌围(cm)=30-3.140.9=27.17cm其百分率=实测上臂肌围/标准上臂肌围=27.17/24.8=109.6%，介于90%110%之间，评价为正常。用来反映皮下脂肪的贮存情况，对判断个体肥胖及营养不良有重要价值。常见测定部位：上臂肱三头肌部 代表肢体皮下脂肪堆积情况；肩胛下角部 代表躯干背面；腹部(脐部)代表躯干腹面；髂嵴上部(髂部)代表躯干侧面。使用器材：皮褶计（皮褶厚度计）注意事项：(1)被测者自然站立，体重平均落在两腿上；(2)夹提起皮肤与皮下组织时，勿把肌肉夹提住；(3)同一部位反复测量3次，取平均值；(4)为观察营养治疗效果需前后对照时最

14、好是同一测量者、同一测量仪及同侧上臂；(5)测量前应调整零点，校正压力，使测试臂两接触点间的压力调整至国际规定的10g/mm2。测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)测量者找到肩峰和尺骨鹰嘴部位，两点连线的中点位即为测定位，用油笔标记；(3)顺自然皮褶方向（即手臂长轴），用左手拇指和食、中指夹提起被测位皮肤与皮下组织；(4)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(5)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即 0.1mm，每次所测数值误差5%。测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；

15、(2)测量者找到被测者的肩胛下角位置并标注；(3)在肩胛下角下方1cm处，顺自然皮褶方向(即皮褶走向与脊柱呈450)，用左手拇指和食、中指夹提起被测部位皮肤与皮下组织；(4)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(5)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即 0.1mm，每次所测数值误差5%。测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)在腋中线与髂嵴相交点上方（或脐水平线与腋中线相交点）垂直夹提起皮褶；(3)在该提起点下方用皮褶计测量其厚度，并读数。(4)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数

16、点后一位即 0.1mm，每次所测数值误差5%。测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)在受试者脐旁1cm处，顺自然皮褶方向（即水平位，与前正中线平行），用左手拇指和食、中指夹提起被测部位皮肤与皮下组织；(3)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(4)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即 0.1mm，每次所测数值误差 90标准值；轻度体脂减少：实测值占标准值的8090；中度体脂减少：实测值占标准值的6080；重度体脂减少：实测值占标准值的60以下。国别中国日本美国性别男男女男女肱三头肌皮褶

17、厚度8.4mm8.3mm 15.3mm 12.5mm 16.5mm性别年龄(岁)消瘦中等肥胖男6820911251214301540女6830911405012145060155060Oeder指数=肱三头肌皮褶(mm)+肩胛下角部皮褶(mm)Sentivenson史蒂文森公式：A=0.0061H0.0128W-0.1529赵松山公式：A=0.00659H0.0126W-0.1603何志谦公式：A=42.3356H175.6882W-272.2716 平均值法；中位数百分比法；标准差法；百分位数法；体格指数法；体成分法；年龄别生长发育评价法；定义：对群体的调查结果按性别、年龄分组后，所得平均值

18、与参考标准值进行比较，从而获得该群体总的营养状况。优点：该法是最直接的评价方法。缺点：需要较大样本量，才能使各年龄组有足够的数量，因此不常应用。定义：被测者的身高、体重等指标数值达到同年龄性别参考标准中位数的百分比。即：实测值/标准值 此法经常适用于婴幼儿及儿童的营养状况评价，常按Gomez法进行分类（如以年龄别体重指标为例）：0营养不良实测占标准体重中位数的90%74%0营养不良实测占标准体重中位数的75%60%0营养不良实测占标准体重中位数的60%以下优点：意义明确，易为儿童家长理解。缺点：不同指标的中位数百分比的数值意义不一样。按身高别体重中位数百分比来评价营养状况按身高的体重中位数(%

19、)营养状况 120 90119 8089 7079 6069 肥胖 适宜 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 将所用的评价指标参考标准的数据按平均值1个标准差，2个标准差，分成6个等级范围，然后看被测对象属于哪个等级范围。运用标准差法评价人体营养状况营养状况等级评定标准上等X+2SD中上等X+SD X+2SD中等X-SD X+SD中下等X-2SDX+SD下等X-2SD 国际上对群体儿童生长发育的评价营养状况指标标准意义体重不足 轻度WT/AX-1SD反映近期营养不良中度X-2SD重度X-3SD生长发育迟缓 中度HT/AX-2SD反映慢性、较长期的营养不良重度X-3SD消瘦 中度 WT/H

20、TX-2SD反映体格匀称情况及近期营养不良重度X-3SD 评分法即标准差评分，按调查数据与其相应性别年龄组儿童参考标准的中位数的差值，相当于该组儿童参考标准的标准差的倍数。公式如下：Z评分=体格指标实测值-体格指标参考值中位数体格指标参考值标准差Z评分法有三项指标：年龄别体重(W/A或WAZ)、年龄别身高（H/A或HAZ）和身高别体重（W/H或WHZ)WAZHAZWHZ意义高低高肥胖高中高目前营养状况良好中低高目前营养好；过去营养不良高高中高个子，营养正常中中中营养正常低低中目前营养正常；过去营养不良中高低目前轻度营养不良低中低目前营养不良+低高低目前营养不良+将不同性别各年龄的指标的参考标准

21、数据从小到大分成100份，第1份的数据即第百分位点，第25份的数据即第25百分位点，然后根据需要分成若干组段。评价时将所测数值与相应性别年龄段的参考标准百分位数相比较。等 级标准上等97中上等7597中等2575中下等3 25下等3运用百分位法评价人体营养状况 优点：(1)适用于正态分布或偏态分布的数据。(2)表达方式直观，有利于人们理解营养状况的实际水平。缺点：当所测得的某些数据第100百分位或第1百分位时，就不能评价离散程度。注意事项：(1)要求制定参考标准的样本数量要多（一般500人以上），否则根据数据所制成的标准曲线两端摆动幅度较大，影响评价效果。(2)标准差法和百分位法都是针对筛查营

22、养不良的需要而设计的。属于“上等”的亚人群很可能是肥胖者而不是营养状况优良的部分。计算公式：意义：BMI是评价18岁以上成人营养状况的常用指标，不仅敏感反映体型胖瘦程度，而且与皮褶厚度、上臂围等指标密切相关。BMI=体重(kg)身高(m)2分类分类BMI值值肥胖合并症危险性肥胖合并症危险性体重过低18.5低(但其他疾病危险增加)正常范围18.524.9平均水平超重：25.0 肥胖前期25.029.9增加 一级肥胖30.034.9中度严重 二级肥胖35.039.9严重 三级肥胖40.0极严重WHO对成人BMI的划分标准亚太地区对成人BMI的划分标准（亚洲）分类分类BMI值值体重过低18.5正常范

23、围18.522.9超重：23.0 肥胖前期23.024.9 一级肥胖25.029.9 二级肥胖30.0中国对成人BMI的划分标准分类分类BMI值值体重过低18.5体重正常18.523.9超重24.027.9肥胖28Kaup指数=W(kg)/H(cm)2 104 多用于学龄前儿童的营养评价。表示每平方单位体积的体重数。参考标准：正常值为1522身高体重指数(Quetelet指数)=W(kg)/H(cm)100表示每厘米身高的体重数，反映机体的充实程度。该指数值随年龄增长而增大，女性19岁、男性21岁后趋于稳定。参考标准：1224岁为32.233.8身高胸围指数(Livi指数)=胸围(cm)/身高

24、(cm)100反映胸廓发育状况及人体体型。其均值曲线在生长突增高峰前随年龄增长而下降，突增高峰时最低，突增高峰后随年龄增长而上升，成年时趋于稳定。参考值：成年男性为5055身高坐高指数=坐高(cm)/身高(cm)100反映人体躯干/下肢的比例及体型特点，可根据此指数将体型分为长躯型、中躯型、短躯型。其均值曲线呈“V”型，出生后至青春前期一般随年龄增长而下降，以后则随年龄增长而上升，至成人后趋于稳定。定义：腰围与臀围的比值，即WHR=W/H参考标准：成人 男性 0.9；女性 0.85如果男性WHR0.9；女性WHR0.85，则表明该被测对象属中央性（腹内型、内脏型）肥胖，比外周性（四肢型）肥胖更

25、易患高脂血症、高血压、冠心病等慢性病。定义：人体的脂肪总量与体重的百分比体脂含量是判定肥胖及其程度的主要依据，也是临床上评价肥胖病人治疗效果的主要指标，但不作为群体常规营养评价指标。蛋白质 脂类CHO水矿物质总量(kg)11.09.01.040.04.0占总量(%)17.013.81.561.66.1生命活动需要量(kg)9.01.00.8-可动员利用量(kg)2.08.00.2-可动员提供能量(kcal)800072000800-提供能量占总量(%)9.989.01.0-人体基本化学物质构成比例人体基本化学物质构成比例(以以65kg男子为例男子为例)BF可通过体密度法、双能X射线法、生物电阻

26、抗法、皮褶厚度法、体成分测定仪等进行测定。通过皮褶厚度法计算体脂百分含量：BF%=0.91137S1+0.17871S2+0.15381S3-3.60146通过体密度法计算体脂百分含量：Brozek公式：BF%=(4.570/D-4.142)100；其中D=M/Vt-RV；（D：体密度；M：体重；Vt：人体总容积；RV：肺残气量）公式2：BF%=(4.95/D-4.5)100；D根据皮褶计算体脂百分率平均成年男14%、成年女25%。由4处皮褶厚度之和的对数估算D值性别年龄体密度公式男性1719D=1.1620-0.0630 log(S)2029D=1.1631-0.0632 log(S)303

27、9D=1.1422-0.0544 log(S)4049D=1.1620-0.0700 log(S)50岁以上D=1.1715-0.0779 log(S)女性1619D=1.1549-0.0678 log(S)2029D=1.1599-0.0717 log(S)3039D=1.1423-0.0632 log(S)4049D=1.1333-0.0612 log(S)50岁以上D=1.1339-0.0645 log(S)由3处皮褶估算D=1.11197-0.00228 S1-0.00046S2-0.00039S3按体脂百分含量判定成人肥胖的标准肥胖程度肥胖程度体脂含量（体脂含量（BF%BF%）男性男

28、性女性女性轻度肥胖20%25%30%35%中度肥胖25%30%35%40%重度肥胖30%40%按体脂含量判定儿童及青少年肥胖的标准性别性别年龄组年龄组（岁）（岁）轻度肥胖轻度肥胖（BF%）中度肥胖中度肥胖（BF%）重度肥胖重度肥胖（BF%）男6820253091120253012142025301518202530女6825303591125303512142530351518303540单一的营养状况评价指标不能全面地对病人营养状况作出准确有效的评价，因此，在评价人体的营养状况时应结合临床表现、体格检查指标及实验室指标等综合进行评价。预后营养指数(PNl)是一个综合性营养评价指标，主要作为临

29、床病人营养支持的指征，可用来评价外科病人术前营养状况及预测术后并发症发生率及死亡率的高低。PNI计算公式：PNI=15816.6ALB0.78TSF0.20TFN 5.8DHSTALB：血清白蛋白(g%)TSF：肱三头肌皮褶厚度(mm)TFN：血清转铁蛋白(mg)DHST：迟发性超敏皮试反应(规定无反应者=0；硬结直径小于5mm=1；大于5mm=2)PNI的临床意义：PNI越高，表明病人发生手术并发症、术后感染及死亡率的机会就越大。因此，当临床病人的PNI30%时应及时进行营养支持。具体如下：1、PNI30，表明发生术后合并症及危险性小：。2、30PNI40，表明存在轻度手术危险性；3、40P

30、NI5350534449 404340采用每30秒30次蹲起试验的恢复脉率和安静脉率依一定公式计算而得的指数，是评价心功能的一种简易方法。指数越小心脏功能越好。心功能指数=（P0+P1+P2-200）/10评价等级优秀良好中等较差差心功能指数3.53.55.4 5.59.4 9.511.5 135125135 100124 909990常用100m跑代表速度、3km代表耐力、立定跳远代表腿暴发力、立定手榴弹投掷代表臂暴发力、引体向上及俯卧撑代表臂力量等。运动能力评价标准项目评价等级优秀良好中等较差差100m(s)163km(mins)1520立定跳远(m)2.402.402.322.312.082.071.97 46.046.042.142.034.033.930.0 161614138755050403928272222